眼眶腫瘤合并視力下降個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息姓名：李XX，性別：女，年齡：58歲，職業(yè)：退休教師，入院日期：202X年X月X日，入院科室：眼科，住院號：XXXXXXX。主訴：左眼漸進(jìn)性視力下降3個月，伴眼眶脹痛1周。（二）現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)左眼視力下降，初始未重視，自行購買眼藥水（具體名稱不詳）滴眼，癥狀無改善。1周前左眼眼眶脹痛明顯，夜間加重，影響睡眠，伴視物模糊加劇，偶有復(fù)視，無頭痛、惡心嘔吐及眼紅、畏光流淚癥狀。于我院眼科門診就診，查左眼視力0.1，右眼視力1.0；左眼眼壓23mmHg（正常范圍10-21mmHg），右眼眼壓18mmHg；裂隙燈檢查示左眼結(jié)膜無充血，角膜透明，前房深度正常，瞳孔直徑3mm，對光反射遲鈍，右眼未見異常；眼底檢查示左眼視盤邊界欠清、色淡紅，黃斑中心凹反射減弱。眼眶CT平掃+增強(qiáng)示左眼眼眶內(nèi)球后肌錐內(nèi)類圓形軟組織密度影，大小約3.2cm×2.8cm×2.5cm，邊界尚清，增強(qiáng)掃描中度強(qiáng)化，鄰近視神經(jīng)受壓移位，眼外肌及眶壁骨質(zhì)無明顯異常。門診以“左眼眼眶占位性病變（性質(zhì)待查）、左眼視力下降”收入院。（三）既往史與個人、家族史既往史：高血壓病史5年，最高血壓160/95mmHg，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mg，每日2次），血壓控制在130-140/80-90mmHg；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，無傳染病史、手術(shù)外傷史及藥物過敏史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。個人史：生于原籍，無外地長期旅居史，無吸煙飲酒史，退休前為小學(xué)教師，無特殊物質(zhì)接觸史；適齡結(jié)婚，配偶及子女體健。家族史：父母已故（死因不詳），否認(rèn)家族性遺傳病史及腫瘤病史。（四）入院體格檢查體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓135/85mmHg。身高162cm，體重65kg，BMI24.8kg/m2。神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無異常，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，左眼眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，角膜透明，前房正常，瞳孔直徑3mm、對光反射遲鈍；右眼眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，瞳孔直徑2.5mm、對光反射靈敏。左眼眼球突出度18mm，右眼16mm（Hertel眼球突出計測量），左眼上轉(zhuǎn)輕度受限，其余方向運(yùn)動尚可，右眼眼球運(yùn)動正常。耳鼻口咽、頸部、胸廓、心肺、腹部及脊柱四肢檢查均未見明顯異常，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白130g/L，血小板220×10?/L；尿常規(guī)、肝腎功能（谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L）、凝血功能（凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.8g/L）及電解質(zhì)（血鉀3.8mmol/L，血鈉138mmol/L，血氯102mmol/L）均正常。影像學(xué)檢查：眼眶MRI示左眼眼眶肌錐內(nèi)占位性病變，T1WI呈等信號，T2WI呈稍高信號，DWI無明顯彌散受限，增強(qiáng)掃描中度均勻強(qiáng)化，視神經(jīng)受壓移位，考慮良性腫瘤（腦膜瘤或神經(jīng)鞘瘤可能性大）。眼科?？茩z查：視覺誘發(fā)電位（VEP）示左眼P100波潛伏期125ms（正?！?00ms），振幅5μV（正常≥8μV），右眼正常；視野檢查示左眼鼻側(cè)視野缺損約30°，右眼視野正常。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛（眼眶部）與眼眶內(nèi)腫瘤壓迫周圍組織、眼壓輕度升高有關(guān)。證據(jù)：患者主訴左眼眼眶脹痛1周，夜間明顯影響睡眠；左眼眼壓23mmHg，高于正常范圍。（二）感知覺紊亂（視力下降、視野缺損）與眼眶腫瘤壓迫視神經(jīng)、視神經(jīng)傳導(dǎo)功能受損有關(guān)。證據(jù)：左眼視力0.1（右眼1.0），左眼鼻側(cè)視野缺損約30°；VEP示左眼P100波潛伏期延長、振幅降低。（三）焦慮與對腫瘤性質(zhì)不確定、擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后視力恢復(fù)、住院環(huán)境陌生有關(guān)。證據(jù)：患者頻繁詢問“腫瘤是否為癌癥”“手術(shù)是否致盲”，夜間入睡需30分鐘以上，情緒緊張、語速加快。（四）知識缺乏（特定知識）與缺乏眼眶腫瘤疾病知識、手術(shù)前后護(hù)理要點(diǎn)及出院后康復(fù)知識有關(guān)。證據(jù)：患者曾自行使用不明眼藥水；詢問術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后飲食及出院注意事項。（五）有皮膚完整性受損的風(fēng)險與術(shù)后臥床（局部皮膚受壓）、眼部敷料包扎（摩擦皮膚）、患者年齡大（皮膚彈性下降）有關(guān)。證據(jù)：患者58歲，BMI24.8kg/m2（略超重，增加受壓風(fēng)險）；術(shù)后需眼部包扎及臥床1-2天。（六）有感染的風(fēng)險與手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后眼部分泌物增多、高血壓病史（影響傷口愈合）有關(guān)。證據(jù)：手術(shù)為有創(chuàng)操作；術(shù)后眼部可能出現(xiàn)分泌物；患者高血壓病史5年，可能影響局部血液循環(huán)。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院至術(shù)前，3-5天）患者左眼眼眶脹痛緩解，NRS疼痛評分≤3分，夜間入睡時間≤20分鐘，無因疼痛覺醒。左眼視力無進(jìn)一步下降，視野缺損無加重?；颊呓箲]緩解，主動溝通疾病與手術(shù)信息，入睡困難改善?；颊哒莆占膊』局R、術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后初步護(hù)理知識，能正確回答相關(guān)問題。患者皮膚完整，無壓紅、破損。術(shù)前無感染（體溫、血常規(guī)正常，眼部無紅腫分泌物）。（二）中期目標(biāo)（術(shù)后至出院，7-10天）患者術(shù)后NRS疼痛評分≤2分，或疼痛及時緩解。左眼視力穩(wěn)定或改善（≥0.2），視野缺損無加重或略有改善?；颊咔榫w穩(wěn)定，積極配合術(shù)后護(hù)理，對恢復(fù)有信心?；颊哒莆招g(shù)后眼部護(hù)理、并發(fā)癥觀察方法?；颊咂つw完整，無壓瘡或破損。術(shù)后無感染（體溫、血常規(guī)正常，傷口無紅腫滲液）。（三）長期目標(biāo)（出院后1-3個月）患者眼眶部無疼痛，生活質(zhì)量改善。左眼視力穩(wěn)定，視野缺損無進(jìn)展，能適應(yīng)視力變化后的日常生活?；颊咔榫w樂觀，無負(fù)面情緒?；颊邎猿挚祻?fù)護(hù)理，按時復(fù)查，無并發(fā)癥?；颊咂つw持續(xù)完整，無相關(guān)問題。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)（入院第1天至術(shù)前1天）疼痛護(hù)理（1）疼痛評估：采用NRS評分，每日4次評估并記錄。入院第1天評分為5分（中度疼痛），夜間因痛覺醒1次。（2）體位護(hù)理：指導(dǎo)半坐臥位（床頭抬高30°-45°），減少眼眶充血；避免低頭、彎腰、劇烈咳嗽，指導(dǎo)撿物時“蹲下-站起”，防止眼壓升高加重疼痛。（3）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予布林佐胺滴眼液（左眼，每日2次）降眼壓；NRS≥4分時予布洛芬緩釋膠囊（0.3g，口服，每12小時1次）。用藥后30分鐘復(fù)評，觀察不良反應(yīng)。入院第2天疼痛降至3分，夜間無覺醒；第3天降至2-3分，停用布洛芬，繼續(xù)使用滴眼液。（4）非藥物干預(yù)：指導(dǎo)深呼吸放松訓(xùn)練（每日3次，每次5-10分鐘），播放輕音樂（每日2次，每次20分鐘），轉(zhuǎn)移注意力緩解疼痛。視力及視野監(jiān)測與保護(hù)（1）視力監(jiān)測：每日2次用標(biāo)準(zhǔn)視力表測雙眼視力，入院期間左眼視力維持0.1，無下降。（2）視野監(jiān)測：每2天用手動視野法復(fù)查，左眼鼻側(cè)缺損仍約30°，無加重。（3）視力保護(hù)：保持病房光線適宜，地面干燥無障礙物；患者下床需家屬陪同，必要時用助行器；避免長時間用眼，每次≤30分鐘，休息5-10分鐘。焦慮護(hù)理（1）心理評估：入院第1天SAS評分58分（中度焦慮）。（2）溝通交流：每日溝通2次，每次15-20分鐘，傾聽擔(dān)憂并共情回應(yīng)，避免敷衍。（3）信息支持：用圖文手冊講解疾?。ǘ鄶?shù)眼眶腫瘤良性，預(yù)后好）、手術(shù)方案（經(jīng)外側(cè)開眶入路，保護(hù)視神經(jīng)）、醫(yī)生資質(zhì)及成功案例；通俗解釋檢查結(jié)果，減少未知恐懼。（4）睡眠護(hù)理：指導(dǎo)睡前1小時禁電子設(shè)備、喝溫牛奶（200ml）、溫水泡腳（38-40℃，15分鐘）；病房保持安靜，必要時予艾司唑侖片（1mg，睡前口服）。入院第2天入睡≤25分鐘，無覺醒；第3天SAS降至45分（輕度焦慮），停用艾司唑侖。知識宣教（1）疾病知識：用手冊講解眼眶腫瘤類型、癥狀及治療，解答“良性腫瘤復(fù)發(fā)率”等疑問。（2）術(shù)前準(zhǔn)備：告知檢查項目、備皮范圍（左眼眼瞼周圍5cm）、禁食禁水時間（術(shù)前12小時禁食，4小時禁水）及術(shù)前用藥；示范皮膚清潔，提醒避免感冒。（3）術(shù)后初步知識：講解術(shù)后敷料包扎（24-48小時）、臥床體位、飲食要求及異常情況告知方法。（4）效果評價：通過提問確認(rèn)患者掌握，如能正確回答“術(shù)前禁食時間”“術(shù)后半坐臥位原因”。皮膚護(hù)理與感染預(yù)防（1）皮膚護(hù)理：指導(dǎo)每2小時翻身，保持床單平整干燥，穿寬松棉質(zhì)衣物，患者皮膚無壓紅破損。（2）感染預(yù)防：病房每日通風(fēng)消毒，指導(dǎo)勤洗手、不揉眼；每日測體溫，入院期間體溫36.5-37.0℃；術(shù)前1天復(fù)查血常規(guī)正常（白細(xì)胞6.3×10?/L，中性粒細(xì)胞60%），無感染跡象。（二）術(shù)后護(hù)理干預(yù)（術(shù)后第1天至術(shù)后第7天）病情觀察（1）生命體征：術(shù)后6小時內(nèi)每1小時測1次，6小時后每2小時1次，24小時后每日3次。術(shù)后第1天體溫37.2℃（吸收熱），血壓138/88mmHg（應(yīng)激性升高）；第2天體溫36.8℃，血壓135/85mmHg，恢復(fù)正常。（2）眼部情況：①傷口：術(shù)后第1天敷料少量淡紅滲液（約5ml）；第2天拆敷料，傷口長3cm，無紅腫滲液；第7天拆線，愈合良好。②視力：第2天左眼視力0.15，第3天0.2，第7天維持0.2。③眼壓：第2天左眼19mmHg（正常），之后均正常。④眼球運(yùn)動與突出度：第3天左眼上轉(zhuǎn)受限改善，突出度17mm；第7天運(yùn)動正常，突出度16mm。⑤分泌物：術(shù)后少量白色分泌物，指導(dǎo)用無菌棉簽蘸生理鹽水擦拭，第7天明顯減少。疼痛護(hù)理術(shù)后每日4次NRS評分，第1天評2分（輕微脹痛），第2天1分，第3天0分，無需止痛藥；繼續(xù)指導(dǎo)半坐臥位，術(shù)后3天可下床緩慢活動，避免牽拉傷口。焦慮護(hù)理術(shù)后第3天SAS評分38分（無焦慮）；及時告知手術(shù)順利、腫瘤完整切除（初步提示良性）及視力恢復(fù)情況，增強(qiáng)患者信心。知識宣教與康復(fù)指導(dǎo)（1）術(shù)后護(hù)理：講解眼藥水使用（妥布霉素地塞米松滴眼液，左眼每日4次，每次1滴，滴藥方法）及傷口護(hù)理（拆線前不沾水）。（2）并發(fā)癥觀察：告知感染（紅腫痛、分泌物多）、眼壓升高（頭痛惡心）等并發(fā)癥表現(xiàn)，指導(dǎo)異常及時告知。（3）飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)清淡飲食，多吃蛋白（雞蛋、牛奶）及維生素（蔬菜、水果），忌辛辣油膩，每日飲水1500-2000ml，保持大便通暢。（4）活動指導(dǎo)：術(shù)后1-2天臥床，3-5天病房行走，6-7天病區(qū)活動；避免劇烈運(yùn)動、長時間低頭，1個月內(nèi)不提重物（＞5kg）。皮膚護(hù)理與感染預(yù)防（1）皮膚護(hù)理：繼續(xù)每2小時翻身，觀察易受壓部位，皮膚完整無破損。（2）感染預(yù)防：嚴(yán)格無菌操作，遵醫(yī)囑予頭孢呋辛鈉（2.0g，靜脈滴注，每日2次）3天；每日測體溫正常，第7天復(fù)查血常規(guī)正常（白細(xì)胞6.1×10?/L，中性粒細(xì)胞58%），無感染。（三）出院前護(hù)理干預(yù)（術(shù)后第7天至第8天出院）出院評估（1）生理：生命體征正常，傷口愈合，左眼視力0.2、眼壓18mmHg，運(yùn)動正常，突出度16mm，視野缺損縮小至20°，無并發(fā)癥。（2）心理：SAS評分35分（無焦慮），對恢復(fù)滿意，主動詢問出院事項。（3）知識：能正確回答復(fù)查時間、飲食活動注意事項。出院指導(dǎo)（1）用藥：告知繼續(xù)使用妥布霉素地塞米松滴眼液（左眼每日4次，2周后改每日2次，再用1周停藥）、玻璃酸鈉滴眼液（左眼每日3次，用1個月）；寫用藥卡，示范滴藥，告知不良反應(yīng)（如眼壓升高及時就醫(yī)）。（2）飲食活動：保持清淡飲食，1個月內(nèi)避劇烈運(yùn)動、重體力勞動及低頭彎腰；日?；顒涌蛇M(jìn)行，用眼每次≤30分鐘，戴防護(hù)鏡做家務(wù)。（3）復(fù)查：告知術(shù)后1周、1個月、3個月復(fù)查，之后每半年1次（共2年）；列出需及時就診的情況（視力驟降、眼部紅腫等）。（4）心理：鼓勵樂觀，告知視力可能進(jìn)一步改善，提供科室咨詢電話。出院準(zhǔn)備協(xié)助辦理出院，整理病歷、用藥卡、復(fù)查表；告知疑問可聯(lián)系科室，道別并祝?？祻?fù)。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果生理：術(shù)前疼痛、眼壓恢復(fù)正常，術(shù)后視力提升、視野改善，無并發(fā)癥，順利出院。心理：焦慮明顯緩解，情緒樂觀，護(hù)理滿意度98分。知識：掌握護(hù)理與康復(fù)知識，能獨(dú)立滴藥，為出院后康復(fù)奠定基礎(chǔ)。（二）存在的問題知識宣教細(xì)節(jié)不足：患者對視力恢復(fù)時間、視野能否完全恢復(fù)、腫瘤復(fù)發(fā)早期跡象了解不深，出院時仍有相關(guān)疑問。術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)不具體：未針對視力視野問題制定個性化訓(xùn)練計劃，患者出院后不知如何通過訓(xùn)練改善。出院隨訪機(jī)制不完善：僅提供咨詢電話，無系統(tǒng)隨訪計劃，難以及時了解患者恢復(fù)情況。（三）改進(jìn)措施優(yōu)化知識宣教：制定詳細(xì)手冊，增加視力恢復(fù)規(guī)律（術(shù)后1-3個月逐漸恢復(fù)）、視野恢復(fù)可能性（部分改善，難