醫(yī)學(xué)高級職稱考試消化內(nèi)科模擬試題及答案案例分析題（一）患者男，65歲，因“反復(fù)上腹痛3月，加重伴嘔血1次”入院。3月前無誘因出現(xiàn)餐后上腹脹痛，伴反酸、噯氣，自服“胃藥”（具體不詳）稍緩解。1天前進食油炸食物后突發(fā)嘔鮮血約300ml，伴頭暈、乏力，無黑蒙、暈厥。既往有“乙肝小三陽”20年，未規(guī)律監(jiān)測；否認飲酒史。查體：T36.8℃，P102次/分，R18次/分，BP90/60mmHg；貧血貌，皮膚鞏膜無黃染，未見肝掌、蜘蛛痣；心肺無異常；腹平軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音（-），腸鳴音8次/分。實驗室檢查：Hb85g/L，PLT120×10?/L，WBC6.2×10?/L；ALT45U/L，AST50U/L，TBil18μmol/L，DBil8μmol/L；PTA85%；乙肝病毒DNA1.2×103IU/ml；糞潛血（+++）。急診胃鏡：胃竇小彎側(cè)見一約2.5cm×2.0cm潰瘍，底覆黑痂，周圍黏膜充血水腫，可見裸露血管；食管黏膜光滑，未見靜脈曲張。問題1：該患者上消化道出血的最可能病因是什么？診斷依據(jù)有哪些？答案：最可能病因為胃竇潰瘍并出血。診斷依據(jù)：①老年男性，慢性上腹痛病史，餐后加重，符合胃潰瘍典型癥狀；②嘔鮮血伴貧血貌、血壓偏低，提示急性上消化道出血；③胃鏡見胃竇小彎側(cè)活動性潰瘍，底覆黑痂及裸露血管（ForrestⅠa/Ⅰb級），為出血責(zé)任病灶；④乙肝病史但無肝硬化失代償表現(xiàn)（無肝掌、蜘蛛痣、腹水，PTA正常），胃鏡未發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張，可排除門脈高壓性出血；⑤無其他出血證據(jù)（如Mallory-Weiss撕裂、胃癌等）。問題2：需與哪些疾病進行鑒別診斷？答案：需鑒別：①食管胃底靜脈曲張破裂出血：患者有乙肝史，但無肝硬化體征（如肝掌、蜘蛛痣），胃鏡未顯示食管靜脈曲張，PTA正常，不支持；②胃癌并出血：潰瘍形態(tài)需警惕惡性可能（直徑＞2cm），需待病理結(jié)果；③急性胃黏膜病變：多有應(yīng)激、藥物史，胃鏡表現(xiàn)為多發(fā)糜爛，與本例孤立潰瘍不符；④膽道出血：多伴右上腹痛、黃疸，本例無相關(guān)表現(xiàn)；⑤Dieulafoy病：胃鏡多表現(xiàn)為黏膜局灶性缺損伴噴射狀出血，本例為潰瘍病變，不支持。問題3：請制定該患者的緊急處理方案及后續(xù)治療原則。答案：緊急處理：①生命支持：臥床、禁食、監(jiān)測生命體征（BP、P、尿量）；②擴容：快速輸注平衡鹽溶液，維持收縮壓＞90mmHg，Hb＜70g/L時輸注紅細胞；③止血：靜脈應(yīng)用PPI（如艾司奧美拉唑80mg靜推+8mg/h維持）；胃鏡下止血（首選內(nèi)鏡下金屬夾夾閉裸露血管，或注射腎上腺素+硬化劑）；④其他：糾正貧血（目標(biāo)Hb＞70g/L），檢測血常規(guī)、凝血功能。后續(xù)治療：①明確潰瘍性質(zhì)：胃鏡病理檢查排除惡性（如見異型增生或癌細胞需手術(shù)）；②抗?jié)冎委煟篜PI（如雷貝拉唑20mgbid）持續(xù)6-8周；③幽門螺桿菌（Hp）檢測：出血停止后行13C呼氣試驗或快速尿素酶試驗，陽性者予根除治療（如艾司奧美拉唑+阿莫西林+克拉霉素+鉍劑，療程14天）；④乙肝管理：因HBVDNA低載量（＜2000IU/ml）且無肝硬化證據(jù)，暫不抗病毒治療，每3-6個月監(jiān)測肝功能、HBVDNA及肝臟超聲；⑤隨訪：治療后8周復(fù)查胃鏡，確認潰瘍愈合，若未愈合需警惕惡性可能。案例分析題（二）患者女，42歲，因“反復(fù)腹瀉、黏液膿血便2年，加重1周”入院。2年來腹瀉3-5次/日，便中帶黏液膿血，伴左下腹隱痛，排便后緩解，無發(fā)熱、體重下降。曾在外院診斷“慢性結(jié)腸炎”，予“左氧氟沙星”治療，癥狀短暫緩解后復(fù)發(fā)。近1周腹瀉增至6-8次/日，膿血便增多，伴里急后重。查體：T37.2℃，P88次/分，BP110/70mmHg；左下腹輕壓痛，無反跳痛，腸鳴音活躍；余無異常。實驗室檢查：Hb110g/L，WBC10.5×10?/L，PLT350×10?/L；ESR35mm/h，CRP25mg/L；糞常規(guī)：WBC（+++），RBC（++），潛血（+）；糞培養(yǎng)（-），難辨梭菌毒素（-），寄生蟲（-）。腸鏡：直腸至降結(jié)腸黏膜彌漫性充血、水腫，血管紋理消失，可見多發(fā)淺潰瘍及糜爛，表面覆膿性分泌物，病變呈連續(xù)性分布，回盲瓣未見累及。黏膜活檢：隱窩結(jié)構(gòu)紊亂，杯狀細胞減少，可見隱窩膿腫及中性粒細胞浸潤。問題1：該患者最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？答案：最可能診斷為潰瘍性結(jié)腸炎（UC，慢性復(fù)發(fā)型，左半結(jié)腸，活動期，中度）。診斷依據(jù)：①中年女性，慢性腹瀉、黏液膿血便，伴左下腹隱痛（排便后緩解），符合UC典型癥狀；②實驗室檢查：ESR、CRP升高提示炎癥活動；③腸鏡：直腸至降結(jié)腸連續(xù)性黏膜病變（充血、水腫、淺潰瘍、糜爛），無節(jié)段性或跳躍性表現(xiàn)；④黏膜活檢：隱窩結(jié)構(gòu)紊亂、隱窩膿腫、中性粒細胞浸潤，符合UC組織學(xué)特征；⑤排除感染性腸炎（糞培養(yǎng)、寄生蟲、難辨梭菌毒素均陰性）、克羅恩?。o回腸受累、無縱行潰瘍或卵石征）等。問題2：需與哪些疾病鑒別？答案：需鑒別：①克羅恩?。–D）：多表現(xiàn)為右下腹腹痛、發(fā)熱、體重下降，腸鏡呈節(jié)段性、跳躍性病變，可見縱行潰瘍、卵石征，病理見非干酪樣肉芽腫；本例病變連續(xù)性、無回腸受累，不支持CD；②腸結(jié)核：多有結(jié)核中毒癥狀（低熱、盜汗），病變好發(fā)于回盲部，腸鏡見環(huán)形潰瘍、周圍增生，病理見干酪樣肉芽腫，PPD試驗或T-SPOT.TB可協(xié)助鑒別；③感染性腸炎（如細菌性痢疾、阿米巴腸炎）：本例糞培養(yǎng)陰性，無病原體證據(jù)；④缺血性結(jié)腸炎：多見于老年人，突發(fā)腹痛、血便，腸鏡見節(jié)段性黏膜充血、潰瘍，病變多位于脾曲，本例起病緩慢，不支持；⑤偽膜性腸炎：有抗生素使用史，糞難辨梭菌毒素陽性，腸鏡見偽膜，本例不符。問題3：請根據(jù)Mayo評分評估疾病活動度，并制定治療方案。答案：Mayo評分評估：①排便次數(shù)（正常0次，現(xiàn)6-8次/日）：2分；②便血（明顯膿血便）：2分；③黏膜表現(xiàn)（彌漫性潰瘍、膿性分泌物）：2分；④醫(yī)師總體評估（中度活動）：1分；總分7分（3-5分為輕度，6-10分為中度，11-12分為重度），屬中度活動期。治療方案：①氨基水楊酸制劑：美沙拉嗪緩釋顆粒（4g/d，分4次口服），直腸病變?yōu)橹髡呖陕?lián)合美沙拉嗪栓劑（1gbid納肛）；②糖皮質(zhì)激素：若氨基水楊酸制劑治療2周無效，予潑尼松0.5mg/kg/d（約30mg/d）口服，癥狀緩解后逐漸減量（每2周減5mg，至10mg/d后維持4-8周，總療程8-12周）；③生物制劑：若激素依賴或無效，考慮抗TNF-α制劑（如英夫利昔單抗，5mg/kg，0、2、6周誘導(dǎo)，之后每8周維持）；④支持治療：補充鐵劑（因慢性失血可能缺鐵）、益生菌（如雙歧桿菌）調(diào)節(jié)腸道菌群；⑤監(jiān)測：定期復(fù)查血常規(guī)、ESR、CRP，評估療效；癥狀緩解后3個月復(fù)查腸鏡，評估黏膜愈合情況；⑥教育：避免辛辣飲食、戒煙，強調(diào)規(guī)律用藥及隨訪的重要性。案例分析題（三）患者男，58歲，因“皮膚黃染2周，伴陶土樣便”入院。2周前無誘因出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，尿色深如濃茶，大便呈陶土色，伴乏力、食欲減退，無腹痛、發(fā)熱。既往有“2型糖尿病”10年（二甲雙胍控制，HbA1c7.2%）；否認肝炎病史，無飲酒史。查體：T36.5℃，P78次/分，BP130/80mmHg；皮膚鞏膜重度黃染，未見肝掌、蜘蛛痣；腹平軟，無壓痛，肝肋下2cm，質(zhì)韌，無觸痛，膽囊未觸及（Murphy征-），脾肋下未及，移動性濁音（-）；雙下肢無水腫。實驗室檢查：Hb120g/L，WBC6.8×10?/L，PLT150×10?/L；ALT120U/L，AST90U/L，ALP350U/L（正常35-135U/L），GGT420U/L（正常10-60U/L），TBil280μmol/L（DBil220μmol/L）；AFP5ng/ml（正常＜20ng/ml），CEA8ng/ml（正常＜5ng/ml），CA19-9850U/ml（正常＜37U/ml）；HBsAg（-），抗-HCV（-）；凝血功能正常。腹部超聲：肝內(nèi)膽管擴張（左右肝管內(nèi)徑約8mm），膽總管上段擴張（內(nèi)徑約12mm），下段顯示不清；膽囊增大（7cm×3cm），壁不厚；胰腺顯示欠清。問題1：該患者黃疸的類型及可能病因是什么？答案：黃疸類型為梗阻性黃疸（以直接膽紅素升高為主，ALP、GGT顯著升高，伴陶土樣便）?？赡懿∫颍孩僖阮^癌：老年男性，無痛性黃疸，CA19-9顯著升高，超聲提示膽總管下段梗阻、膽囊增大（Courvoisier征陽性），需首先考慮；②膽管癌（中下段）：可引起肝內(nèi)外膽管擴張，CA19-9可升高，需與胰頭癌鑒別；③壺腹周圍癌：包括壺腹癌、十二指腸乳頭癌，也可表現(xiàn)為無痛性黃疸，內(nèi)鏡超聲或ERCP可協(xié)助診斷；④膽總管結(jié)石：多伴腹痛、發(fā)熱（Charcot三聯(lián)征），本例無腹痛，超聲未提示結(jié)石強回聲，可能性較低；⑤Mirizzi綜合征：膽囊結(jié)石壓迫膽總管，多有膽囊炎病史，超聲可見膽囊結(jié)石及膽總管受壓，本例無相關(guān)表現(xiàn)。問題2：需進一步完善哪些檢查以明確診斷？答案：需完善：①腹部增強CT/MRI（MRCP）：可清晰顯示胰頭、膽管下段及周圍結(jié)構(gòu)，判斷腫瘤位置、大小及侵犯范圍（如CT見胰頭低密度占位，MRCP見膽總管下段截斷征）；②超聲內(nèi)鏡（EUS）：對胰頭、壺腹部小病灶敏感度高于CT，可引導(dǎo)細針穿刺活檢（FNA）獲取病理；③ERCP：可直接觀察十二指腸乳頭，行膽管造影（見膽總管下段狹窄或充盈缺損），并可取活檢或放置支架減黃；④腫瘤標(biāo)志物動態(tài)監(jiān)測：CA19-9持續(xù)升高支持惡性腫瘤；⑤肝功能監(jiān)測：評估膽汁淤積程度及肝臟儲備功能（如ICG清除試驗）。問題3：若腹部增強CT提示“胰頭區(qū)見2.5cm×2.0cm低密度占位，邊界不清，膽總管下段截斷，肝內(nèi)外膽管擴張，腹腔未見腫大淋巴結(jié)”，下一步治療原則是什么？答案：治療原則：①評估手術(shù)可行性：若CT提示腫瘤未侵犯腸系膜上動靜脈、門靜脈（無血管包繞），無遠處轉(zhuǎn)移（如肝、腹膜），首選胰十二指腸切除術(shù)（Whipple手術(shù)）；②術(shù)前減黃：若TBil＞342μmol/L（本例280μmol/L，可暫不行），或存在膽管炎，可通過ERCP放置鼻膽管或塑料支架減黃；③新輔助治療：若腫瘤邊界不清（可能局部進展），可考慮術(shù)前化療（如吉西他濱聯(lián)合白蛋白紫杉醇）縮小腫瘤，提高手術(shù)切除率；④術(shù)后輔助治療：R0切除者予輔助化療（如mFOLFIRINOX方案）；⑤支持治療：控制血糖（調(diào)整胰島素）、補充脂溶性維生素（A、D、E、K）、營養(yǎng)支持（高蛋白、低脂飲食，必要時腸內(nèi)營養(yǎng)）；⑥隨訪：術(shù)后每3個月復(fù)查CA19-9、腹部CT，監(jiān)測復(fù)發(fā)。案例分析題（四）患者女，55歲，因“腹脹、尿少1月，加重伴意識模糊1天”入院。1月前無誘因出現(xiàn)腹脹，尿量減少（約500ml/d），伴雙下肢水腫，無腹痛、發(fā)熱。1天前家屬發(fā)現(xiàn)其反應(yīng)遲鈍、答非所問，無抽搐、嘔吐。既往有“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”10年（長期口服“潑尼松5mgqd”）；否認肝炎、飲酒史。查體：T36.3℃，P90次/分，BP100/60mmHg；慢性病容，皮膚鞏膜無黃染，可見肝掌，無蜘蛛痣；撲翼樣震顫（+）；心肺無異常；腹膨隆，移動性濁音（+），肝脾觸診不滿意，雙下肢凹陷性水腫。實驗室檢查：Hb105g/L，WBC4.2×10?/L，PLT80×10?/L；ALT35U/L，AST40U/L，ALB28g/L，TBil25μmol/L；INR1.5（正常0.8-1.2）；血氨110μmol/L（正常11-35μmol/L）；HBsAg（-），抗-HCV（-）；自身抗體：ANA（+）1:320（顆粒型），抗平滑肌抗體（SMA）（+），抗LKM-1（-）；免疫球蛋白：IgG22g/L（正常7-16g/L）；腹部超聲：肝臟縮?。ㄗ笕~6cm，右葉10cm），表面呈結(jié)節(jié)狀，門靜脈內(nèi)徑13mm，脾大（長13cm），腹腔積液（中量）。問題1：該患者的主要診斷及依據(jù)是什么？答案：主要診斷：①自身免疫性肝炎（AIH）肝硬化（失代償期）；②肝性腦?。á?Ⅱ期）；③腹腔積液。診斷依據(jù)：①中年女性，長期腹脹、尿少（腹腔積液、下肢水腫），意識模糊（肝性腦?。虎隗w征：肝掌、撲翼樣震顫，移動性濁音（+）；③實驗室：ALB降低（28g/L），INR延長（1.5），提示肝功能失代償；血氨升高（110μmol/L）支持肝性腦病；自身抗體：ANA（+）1:320，SMA（+），IgG升高（22g/L），符合AIH血清學(xué)特征；④超聲：肝臟縮小、結(jié)節(jié)狀表面、脾大、門靜脈增寬，符合肝硬化表現(xiàn)；⑤排除病毒性肝炎（HBsAg、抗-HCV陰性）、酒精性肝?。o飲酒史）、其他自身免疫?。ㄈ鏟BC：抗線粒體抗體多陽性，本例陰性）。問題2：需與哪些疾病引起的肝硬化鑒別？答案：需鑒別：①原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）：多表現(xiàn)為膽汁淤積（ALP、GGT升高），抗線粒體抗體（AMA）陽性，本例AMA陰性，ALP正常，不支持；②原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）：多伴炎癥性腸病，MRCP見膽管串珠樣改變，本例無相關(guān)表現(xiàn)；③酒精性肝硬化：有長期飲酒史（＞50g/d×5年），本例否認，不支持；④藥物性肝損傷：長期服用潑尼松（治療RA），但AIH更符合自身抗體及IgG升高表現(xiàn)；⑤代謝性肝?。ㄈ绶蔷凭灾拘愿窝祝憾嘤蟹逝帧⑻悄虿?，本例無顯著肥胖（未提及BMI），且IgG升高不支持。問題3：請制定該患者的治療方案。答案：治療方案：①肝性腦病治療：限制蛋白質(zhì)攝入（0.5-1.0g/kg/d，以植物蛋白為主）；口服乳果糖（15-30mltid，調(diào)整至每日2-3次軟便）；利福昔明（550mgbid）減少腸道產(chǎn)氨；糾正電解質(zhì)紊亂（尤其低鉀血癥，監(jiān)測血K?）；②腹腔積液治療：限鈉（＜2g/d）、限水（＜1000ml/d）；利尿劑：螺內(nèi)酯（100mgqd）聯(lián)合呋塞米（40mgqd），根據(jù)尿量調(diào)整（目標(biāo)體重下降0.3-0.5kg/d）；若利尿劑抵抗，予白蛋白（10-20gqd）靜滴后放腹水（每次放4-6L）；③AIH基礎(chǔ)治療：潑尼松（30mgqd）聯(lián)合硫唑嘌呤（50mgqd）誘導(dǎo)緩解（需監(jiān)測血常規(guī)、肝功能，4-8周后逐漸減潑尼松至10mgqd維持）；④并發(fā)癥預(yù)防：監(jiān)測腹腔積液常規(guī)+培養(yǎng)（排除自發(fā)性細菌性腹膜炎，若中性粒細胞＞250×10?/L，予頭孢噻肟抗感染）；⑤支持治療：補充維生素D（長期激素治療易骨質(zhì)疏松）、鈣制劑；⑥評估肝移植：若經(jīng)治療肝功能無改善（如MELD評分＞15分），或反復(fù)肝性腦病、難治性腹水，需轉(zhuǎn)診肝移植中心。案例分析題（五）患者男，48歲，因“突發(fā)上腹痛6小時”急診入院。6小時前飲酒后出現(xiàn)持續(xù)性上腹痛，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐2次（為胃內(nèi)容物），無發(fā)熱、黃疸。既往有“膽囊結(jié)石”史5年（未手術(shù)）。查體：T37.8℃，P110次/分，BP100/70mmHg；急性痛苦面容，皮膚鞏膜無黃染；腹平，上腹部壓痛（+），無反跳痛，Murphy征（-），腸鳴音2次/分；雙下肢無水腫。實驗室檢查：Hb135g/L，WBC12.5×10?/L，PLT250×10?/L；血淀粉酶1200U/L（正常30-110U/L），脂肪酶850U/L（正常7-60U/L）；ALT60U/L，AST50U/L，TBil20μmol/L；血鈣2.0mmol/L（正常2.1-2.55mmol/L）；CRP50mg/L；腹部CT：胰腺體積增大，輪廓模糊，周圍見滲出影，胰周脂肪間隙密度增高，未見胰腺壞死灶，肝外膽管未見擴張。問題1：該患者的診斷及嚴(yán)重程度分級是什么？診斷依據(jù)有哪些？答案：診斷：急性胰腺炎（AP），膽源性（膽囊結(jié)石史），中度重癥。嚴(yán)重程度分級依據(jù)：①APACHEⅡ評分：年齡48歲（0分），HR110次/分（1分），BP100/70mmHg（0分），體溫37.8℃（0分），WBC12.5×10?/L（1分），血鈣2.0mmol/L（1分），血尿素氮（假設(shè)正常）0分，總分4分（＜8分為輕癥，8-13分為中度重癥，≥14分為重癥）；②CT嚴(yán)重指數(shù)（CTSI）：胰腺炎癥（彌漫性增大、滲出）評2分，胰周改變（滲出）評2分，無壞死評0分，總分4分（0-3分為輕癥，4-6分為中度重癥，7-10分為重癥）；③無器官衰竭（BP、呼吸、腎功能正常），但存在局部并發(fā)癥風(fēng)險（胰周滲出），故屬中度重癥。問題2：需與哪些急腹癥鑒別？