第一節(jié)概論腹部損傷（abdominalinjury）在平時和戰(zhàn)時都較多見，其發(fā)病率在平時約占各種損傷的0.4%~1.8%。分類腹部損傷開放性損傷：穿透傷：腹膜破損非穿透傷：無腹膜破損閉合性損傷注醫(yī)源性損傷：各種穿刺、內(nèi)鏡、灌腸、刮宮和腹部手術(shù)所致

病因開放性損傷：刀刺、槍彈、彈片。常見受損器官依次是肝、小腸、胃、結(jié)腸、大血管。

閉合性損傷：墜落、碰撞、沖擊、擠壓、拳打腳踢。常見受損器官：脾、腎、小腸、肝、腸系膜。臨床表現(xiàn)單純腹壁損傷的癥狀和體征較輕，表現(xiàn)為受傷部位疼痛，局限性腹壁腫脹、壓痛，皮下瘀斑。臨床表現(xiàn)實質(zhì)器官損傷主要臨床表現(xiàn)為腹腔內(nèi)（或腹膜后）出血，包括面色蒼白、脈率加快，嚴重時脈搏微弱，血壓不穩(wěn)，甚至休克。

肩部放射痛→肝或脾的損傷↗肝、脾包膜下破裂↘腸系膜、網(wǎng)膜內(nèi)出血腹部包塊臨床表現(xiàn)空腔臟器破裂主要臨床表現(xiàn)是彌漫性腹膜炎。最突出的是腹膜刺激征，胃液、膽汁、胰液刺激最強，腸液次之，血液最輕。

氣腹征、腹脹、感染性休克→空腔臟器破裂睪丸疼痛↘陰囊血腫→陰莖異常勃起↗腹膜后十二指腸破裂診斷了解受傷過程和檢查體征是診斷腹部損傷的主要依據(jù)，緊急時在采集病史和查體的同時進行搶救，注意多處內(nèi)臟損傷及腹部外損傷。診斷開放性損傷的診斷診斷重點：判斷是否為穿透傷。注意事項穿透傷的入口或出口可能不在腹部腹壁切線傷雖未穿透腹膜，但不排除內(nèi)臟損傷可能穿透傷的入出口與傷道不一定呈直線傷口大小與傷情嚴重程度不一定成正比

診斷閉合性損傷的診斷要點有無內(nèi)臟器官損傷什么臟器受到損傷是否有多發(fā)性損傷診斷遇有困難時：采取其它輔助檢查；嚴密觀察病情變化；必要時剖腹探查腹部閉合性損傷的診斷診斷步驟詳細了解病史：受傷時間、地點、致傷條件、傷情及其變化；必要時向目擊者詢問。生命體征觀察：特別要注意有無休克征象。全面而有重點的查體：以腹部系統(tǒng)查體為主，同時要注意腹部以外部位有無損傷。必要的化驗：血常規(guī)、尿常規(guī)和血、尿淀粉酶等。腹部閉合性損傷的診斷腹內(nèi)器官損傷的判斷：有下列情況之一者早期出現(xiàn)休克征象者持續(xù)甚至進行性腹部劇痛伴惡心、嘔吐明顯腹膜刺激征氣腹表現(xiàn)腹部出現(xiàn)移動性濁音便血、嘔血或尿血直腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛或波動感或指套染血腹部閉合性損傷的診斷什么臟器受到損傷：首先確定哪類臟器受損，然后考慮具體臟器。有助于術(shù)前準備、切口選擇和術(shù)后處理。

以下征象有助于判斷：

①惡心嘔吐、便血、氣腹:胃腸道損傷

②排尿困難、血尿、外陰牽涉痛:泌尿系損傷

③膈面腹膜刺激表現(xiàn)：肝、脾

④下位肋骨骨折：肝、脾

⑤骨盆骨折:直腸、膀胱、尿道腹部閉合性損傷的診斷是否有多發(fā)性損傷：診治中的全局觀點有助于避免漏診。以下是多發(fā)性損傷的幾種形式，應提高警惕腹內(nèi)某一器官有多處破裂腹內(nèi)一個以上器官受到損傷除腹部損傷外，尚有腹部以外的合并傷腹部以外損傷累及腹內(nèi)器官診斷困難時的處理診斷困難時的處理方法輔助檢查的應用：包括腹腔穿刺和腹腔灌洗術(shù)；X線、B超、CT等影像學檢查；必要時行選擇性血管造影嚴密觀察病情變化剖腹探查診斷困難時的處理診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)目的：有助于判斷腹腔內(nèi)臟器官有無損傷和哪一類器官損傷觀察內(nèi)容：抽到液體后觀察其性狀，推斷受損器官種類；必要時行顯微鏡和涂片檢查禁忌：嚴重腹內(nèi)脹氣、大月份妊娠、腹腔內(nèi)廣泛粘連和躁動不能合作者

診斷性腹腔穿刺術(shù)和灌洗術(shù)結(jié)果分析：

灌洗后回抽液體： 紅色→血腹， 清淡→無腹腔出血， 渾濁、胃內(nèi)容物→胃、腸穿孔 粉紅色→后腹膜血腫或少量腹腔內(nèi)出血鏡下檢查： 血球、細菌，膽紅素、淀粉酶測定診斷困難時的處理X線檢查：常用胸片及平臥位腹平片胃或腸管破裂

腹腔游離積氣（如膈下）腹膜后十二指腸或結(jié)直腸穿孔

腹膜后積氣肝破裂

右膈升高、肝正常外形消失、右下胸肋骨骨折脾破裂

胃右移、橫結(jié)腸下移、胃大彎有鋸齒形壓跡診斷困難時的處理B超檢查：主要用于診斷肝、脾、胰、腎的損傷CT檢查：用于實質(zhì)器官損傷及其范圍程度的估計選擇性血管造影：對實質(zhì)性臟器破裂有幫助，但僅用于上述檢查未能確診者MRCP：主要用于膽道損傷診斷性腹腔鏡檢查：用于臨床難以確診病例急性胃穿孔。左葉肝前方可見氣體強回聲，后方伴多重反射（箭頭）胃腸道破裂穿孔，在肝周可見游離氣體包繞肝臟（箭頭）診斷困難時的處理進行嚴密觀察觀察內(nèi)容：每15～30分鐘測定一次脈率、呼吸和血壓每30分鐘檢查一次腹部體征每30～60分鐘測定一次紅細胞數(shù)、Hb和Hct必要時重復進行診斷性腹腔穿刺或灌洗術(shù)診斷困難時的處理進行嚴密觀察觀察期間的處理:積極補充血容量，并防治休克注射廣譜抗生素以預防或治療可能存在的腹腔感染胃腸減壓：疑有空腔器官破裂或明顯腹脹時診斷困難時的處理進行嚴密觀察

觀察期間的“三不”不隨便搬動患者不注射止痛劑不給飲食診斷困難時的處理剖腹探查指征腹痛和腹膜刺激征有進行性加重或范圍擴大腸蠕動音逐漸減弱、消失或出現(xiàn)明顯腹脹全身情況有惡化趨勢膈下有游離氣體表現(xiàn)紅細胞計數(shù)進行性下降診斷困難時的處理剖腹探查指征血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降腹腔穿刺抽出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸內(nèi)容物胃腸出血積極救治休克而情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化剖腹探查術(shù)的要點手術(shù)探查修補腹部損傷的處理原則穿透性開放損傷和閉合性腹內(nèi)損傷多需手術(shù)如腹部以外另有伴發(fā)損傷，應全面權(quán)衡輕重緩急，首先處理對生命威脅最大的損傷麻醉：氣管插管全身麻醉切口正中切口適用于大多數(shù)情況腹部有開放損傷時，不可通過擴大傷口去探查腹腔腹部損傷的處理腹腔探查有腹腔內(nèi)出血時，開腹后立即吸出積血，清除血凝塊，迅速查明出血來源腹腔內(nèi)沒有大出血時，應對腹腔臟器進行系統(tǒng)、有序的探查探查順序：肝、脾、膈肌

胃前壁、十二指腸球部、空腸、回腸、大腸及系膜

胃后壁、胰腺

十二指腸二、三、四段腹部損傷的處理術(shù)中處理原則先處理出血性損傷，后處理穿破性損傷對于穿破性損傷，先處理污染重的損傷，后處理污染輕的損傷腹部損傷的處理下列情況需放置引流肝、膽、胰、十二指腸及結(jié)腸損傷者；空腔臟器修補縫合后有可能發(fā)生溢漏者；有較大裸露創(chuàng)面繼續(xù)滲出者局部已形成膿腫者第二節(jié)常見內(nèi)臟損傷的特征和處理

一、脾破裂

脾是腹部內(nèi)臟最容易受損的器官，在腹部閉合性損傷中，脾破裂占20％～40％。在腹部開放性損傷中，脾破裂約占10％左右。脾破裂分類中央型破裂：破損在脾實質(zhì)深部被膜下破裂：破損在脾實質(zhì)周邊部分真性破裂：臨床上85％屬于此類，破損累及被膜，破裂部位多見于脾上極和膈面發(fā)生率40-50%損傷形式： 爆裂 脾門撕裂 斷裂脾破裂

脾臟中央型破裂脾臟被膜下破裂脾臟真性破裂脾被膜下血腫脾破裂臨床檢查：

左下胸壁的挫傷左下肋骨折表現(xiàn)左上腹疼痛和肌緊張左肩胛區(qū)疼痛血腹（包膜下出血無血腹)出血性休克影象學表現(xiàn)腹部平片B超-首選CT脾破裂脾損傷Ⅳ級分級法Ⅰ級：脾被膜下破裂或被膜及實質(zhì)輕度損傷，術(shù)中見脾裂傷長度≤5.0，深度≤1.0厘米Ⅱ級：脾裂傷長度＞5.0，深度＞1.0厘米，但脾門未累及，或脾段血管受累Ⅲ級：脾破裂傷及脾門部或脾部分離斷，或脾葉血管受累Ⅳ級：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動靜脈主干受累

（第六屆全國脾外科學術(shù)研討會2000年天津）

脾破裂脾破裂處理原則：搶救生命第一，保脾第二

非手術(shù)處理適應證：無休克或容易糾正的一過性休克影像學檢查證實脾裂傷比較局限、表淺無其它腹腔臟器合并傷脾破裂手術(shù)指征：觀察中發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血（48小時內(nèi)需輸血1200ml）合并有其它器官損傷手術(shù)方式：保脾手術(shù)脾全切手術(shù)：脾中心破裂、脾門撕裂或有大量失活組織；高齡；多發(fā)傷嚴重者；病理脾脾移植：小兒可將脾組織切成薄片或小塊埋入大網(wǎng)膜囊內(nèi)行自體移植二、肝破裂在各種腹部損傷中約占15％～20％，右肝破裂較左肝為多。

肝破裂發(fā)生率：25%，70%為肝右葉損傷類型

包膜下血腫（少見）表淺裂傷深部裂傷肝中央血腫大血管損傷（肝上靜脈）爆裂傷肝破裂臨床檢查右下胸壁的挫傷右上腹表現(xiàn)右肩胛區(qū)疼痛和肌緊張左下肋骨折疼痛血腹（包膜下出血無血腹）出血性休克肝破裂黃志強肝外傷分級法Ⅰ級：裂傷深度不超過3cmⅡ級：傷及肝動脈、門靜脈、肝膽管的2～3級分支Ⅲ級或中央?yún)^(qū)傷：傷及肝動脈、門靜脈、肝總管或其一級分支合并傷肝破裂影像學表現(xiàn)腹部平片B超-首選CT肝包膜下血腫肝完全破裂：肝表面不平整，包膜回聲線中斷肝實質(zhì)內(nèi)血腫肝破裂手術(shù)治療基本要求：徹底清創(chuàng)、確切止血、消除膽汁溢漏和建立通暢引流處理原則：肝火器傷和累及空腔器官的非火器傷都應手術(shù)治療刺傷和鈍器傷主要根據(jù)傷員的全身情況決定治療方案肝破裂手術(shù)方法肝單純縫合：適用于裂口不深、出血不多、創(chuàng)緣較整齊者肝動脈結(jié)扎：適用于裂口內(nèi)有不易控制的動脈性出血肝葉或肝段切除：適用于大塊肝組織破損，特別是粉碎性肝破裂者紗布塊填塞法：適用于裂口較深或肝組織已有大塊缺損而止血不滿意、又無條件進行大手術(shù)者胰腺損傷發(fā)生率較低損傷形式：

主要發(fā)生在胰頸部單純挫傷胰周血腫主胰管破裂胰腺損傷特點發(fā)病率低：1％～2％早期易漏診常并發(fā)胰漏或胰瘺死亡率較高：20％胰腺損傷并發(fā)癥 壞死 急性胰腺炎 胰腺假性囊腫 胰瘺

胰腺損傷手術(shù)治療手術(shù)目的：止血、清創(chuàng)、控制胰腺外分泌及處理合并傷手術(shù)方法被膜完整的胰腺損傷：局部引流胰體部分破裂而主胰管未斷：褥式縫合修補胰頸、體、尾部嚴重挫裂傷或橫斷傷：胰腺近端縫合、遠端切除胰腺頭部嚴重挫裂或斷裂：主胰管吻合術(shù)或結(jié)扎近端主胰管、縫閉近端腺體、遠端與空腸吻合空腔臟器的損傷發(fā)生率：30%損傷部位：

主要發(fā)生在位置較固定部位：十二指腸、空腸上段、回腸末端、升結(jié)腸、降結(jié)腸、直腸、膀胱類型: 漿肌層撕裂 全層破裂胃損傷臨床特點損傷未波及胃壁全層，可無明顯癥狀損傷致胃壁全層破裂，可出現(xiàn)腹部劇痛和腹膜刺激征肝濁音界消失，膈下游離氣體胃管引流出血性物胃損傷手術(shù)治療手術(shù)探查要徹底：應包括后壁的探查邊緣整齊的裂口：止血后直接縫合邊緣有挫傷或失活組織者：修整后縫合廣泛損傷者：胃部分切除十二指腸損傷臨床特點損傷發(fā)生在腹腔內(nèi)部分：明顯的腹膜炎體征損傷發(fā)生在腹膜后部分：診斷較困難，下述情況可為診斷提供線索右上腹或腰部持續(xù)性疼痛并進行性加重，向右肩及右睪丸放射右上腹及右腰固定壓痛腹部體征輕微而全身情況不斷惡化有時可有血性嘔吐物出現(xiàn)十二指腸損傷臨床特點損傷發(fā)生在腹膜后部分：診斷較困難，下述情況可為診斷提供線索血清淀粉酶升高腹平片可見腰大肌輪廓模糊，有時可見腹膜后呈花斑狀改變并逐漸擴展胃管注入水溶性碘劑可見外溢CT示右腎前間隙氣泡更加清晰直腸指檢有時可在骶前觸及捻發(fā)感十二指腸損傷手術(shù)方式單純修補術(shù)帶蒂腸片修補術(shù)損傷腸斷切除吻合術(shù)十二指腸憩室化胰頭十二指腸切除術(shù)漿膜切開血腫清除術(shù)小腸破裂診斷明顯的腹膜炎體征部分病人有氣腹表現(xiàn)治療確診后立即手術(shù)治療手術(shù)注意事項：手術(shù)時要對整個小腸和系膜進行系統(tǒng)細致的探查，系膜血腫即使不大也應切開檢查小腸破裂手術(shù)方式以簡單修補為主以下情況行部分小腸切除吻合術(shù)裂口較大或裂口邊緣部腸壁組織挫傷嚴重小段腸管有多處破裂腸管大部分或完全斷裂腸管嚴重碾挫、血運障礙腸壁內(nèi)或系膜緣有大血腫腸系膜損傷影