醫(yī)保機構(gòu)現(xiàn)場檢查報告為加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)保定點機構(gòu)服務(wù)行為，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及相關(guān)政策要求，我單位于2024年X月X日至X月X日對XX市XX醫(yī)院（以下簡稱“該機構(gòu)”）開展了現(xiàn)場檢查工作?，F(xiàn)將檢查情況報告如下：一、檢查對象與范圍本次檢查對象為XX市XX醫(yī)院，涵蓋其住院部、門診、藥房、醫(yī)保結(jié)算窗口等核心業(yè)務(wù)區(qū)域，檢查時段為2023年X月至2024年X月，重點核查該機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為合規(guī)性、醫(yī)保基金使用規(guī)范性及內(nèi)部管理有效性。二、檢查內(nèi)容與方法（一）檢查內(nèi)容1.醫(yī)保政策執(zhí)行：核查診療項目、藥品、醫(yī)用耗材使用是否符合醫(yī)保目錄規(guī)定，特殊病種、門診慢性病待遇落實是否規(guī)范，自費項目告知義務(wù)是否履行。2.醫(yī)療服務(wù)行為：排查超指征診療、重復(fù)收費、掛床住院、過度檢查/治療等違規(guī)行為，核實診療記錄與實際服務(wù)的一致性。3.基金結(jié)算管理：審核醫(yī)保結(jié)算票據(jù)、病歷資料、費用清單的真實性與完整性，檢查結(jié)算數(shù)據(jù)與醫(yī)保系統(tǒng)的匹配度。4.信息系統(tǒng)管理：檢查醫(yī)保接口運行、數(shù)據(jù)上傳的及時性與準確性，評估信息系統(tǒng)權(quán)限管理、安全防護措施。（二）檢查方法本次檢查通過以下方式開展：資料查閱：調(diào)取電子/紙質(zhì)病歷、處方、結(jié)算憑證、醫(yī)保備案資料等，核查政策執(zhí)行與費用結(jié)算的合規(guī)性?，F(xiàn)場核查：實地走訪臨床科室、住院部，抽查在院患者情況，核實診療行為真實性。數(shù)據(jù)比對：調(diào)取醫(yī)保系統(tǒng)與醫(yī)療機構(gòu)HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)，分析結(jié)算項目、費用金額的匹配度。人員訪談：與醫(yī)護人員、醫(yī)保管理人員、患者溝通，了解服務(wù)流程與政策知曉情況。三、檢查發(fā)現(xiàn)的問題（一）醫(yī)保政策執(zhí)行不規(guī)范1.自費項目告知缺失抽查50份住院病歷發(fā)現(xiàn)，8例患者使用的進口抗生素（XX牌XX藥品）屬于醫(yī)保目錄外自費項目，但醫(yī)療機構(gòu)未履行書面告知義務(wù)，患者及家屬對自費項目使用不知情，不符合《關(guān)于加強醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》中“自費項目事前告知”的要求。2.診療項目超范圍收費門診收費系統(tǒng)顯示，內(nèi)科門診存在“拆分收費”行為：將“普通門診診查服務(wù)”與“一次性醫(yī)用耗材（如壓舌板、敷料）”拆分計價，實際診療中耗材為診查服務(wù)的必要配套用品，卻單獨收費，違反“診療項目與收費對應(yīng)”的醫(yī)保結(jié)算規(guī)則。（二）醫(yī)療服務(wù)行為存瑕疵1.掛床住院嫌疑核查2024年X月X日住院患者名單時，現(xiàn)場查房發(fā)現(xiàn)3床患者實際不在院，但其病歷記錄顯示“在院接受治療”。經(jīng)詢問值班護士，確認該患者為“請假外出”，醫(yī)療機構(gòu)未按規(guī)定向醫(yī)保部門報備，存在套取醫(yī)?；鸬臐撛陲L(fēng)險。2.過度檢查問題分析30例慢性病患者（如高血壓、糖尿病）的檢查記錄發(fā)現(xiàn)，5例患者在3個月內(nèi)重復(fù)進行“血常規(guī)”“CT平掃”檢查，且檢查結(jié)果無明顯病情變化依據(jù)，檢查指征不充分，增加醫(yī)?；鹬С鲐摀?dān)。（三）基金結(jié)算管理漏洞1.病歷與費用清單不匹配抽查40份結(jié)算病歷，12份存在“診療記錄與費用清單項目不符”：如病歷記錄為“二級護理”，費用清單卻收取“一級護理”費用；部分病歷缺少關(guān)鍵診療記錄（如手術(shù)記錄、病程記錄），但費用已按相應(yīng)項目結(jié)算，影響基金支出的真實性審核。2.票據(jù)管理不規(guī)范醫(yī)保結(jié)算票據(jù)存在“項目填寫不完整”“收費編碼與實際服務(wù)不符”問題：15張票據(jù)的“診療項目名稱”與醫(yī)保系統(tǒng)備案的服務(wù)項目不一致（如將“中醫(yī)針灸”編碼為“普通理療”），導(dǎo)致醫(yī)保審核時無法準確認定費用合理性。（四）信息系統(tǒng)管理薄弱1.數(shù)據(jù)上傳延遲2024年X月X日至X月X日期間，醫(yī)療機構(gòu)HIS系統(tǒng)向醫(yī)保平臺上傳的200條結(jié)算數(shù)據(jù)出現(xiàn)延遲（最長延遲5小時），導(dǎo)致醫(yī)保實時結(jié)算功能受影響，患者就醫(yī)體驗下降。延遲數(shù)據(jù)中30條存在“診療項目代碼錯誤”，需人工修正后重新上傳。2.系統(tǒng)權(quán)限管理混亂檢查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保管理崗位3名工作人員持有“超權(quán)限操作賬號”（可直接修改醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)），存在人為篡改數(shù)據(jù)、套取基金的安全隱患，不符合《醫(yī)療保障信息平臺使用管理暫行辦法》中“權(quán)限分級管理”的要求。四、整改建議（一）強化醫(yī)保政策執(zhí)行1.開展全員培訓(xùn)：針對醫(yī)保目錄、收費政策、自費告知等內(nèi)容，組織醫(yī)護、收費、管理崗位人員開展專項培訓(xùn)，確保全員熟悉政策要求。2.完善告知機制：建立“自費項目告知書”制度，對醫(yī)保目錄外藥品、診療項目使用前，由患者或家屬簽字確認，留存書面憑證并歸檔。（二）規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為1.加強在院管理：建立“住院患者在院核查制度”，每日由病區(qū)主任、護士長聯(lián)合查房，核實患者在院情況；對請假外出患者，按規(guī)定向醫(yī)保部門報備。2.優(yōu)化檢查管理：制定“檢查指征清單”，明確各病種、各階段的必要檢查項目及時機；醫(yī)師開具檢查前需填寫“檢查必要性說明”，由科主任審核。（三）完善基金結(jié)算管理1.加強病歷與費用審核：建立“病歷-費用清單”核對機制，結(jié)算前由醫(yī)保專員、臨床醫(yī)師、護士三方共同核查，確保診療記錄與費用項目一致。2.規(guī)范票據(jù)管理：組織財務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保票據(jù)管理規(guī)范，嚴格按照“診療項目名稱、收費編碼、服務(wù)內(nèi)容”對應(yīng)關(guān)系開具票據(jù)；每月開展票據(jù)自查，對錯誤票據(jù)及時作廢重開。（四）提升信息系統(tǒng)管理1.優(yōu)化數(shù)據(jù)上傳：聯(lián)系系統(tǒng)運維商，排查HIS系統(tǒng)與醫(yī)保平臺的接口問題，升級數(shù)據(jù)傳輸模塊，確保結(jié)算數(shù)據(jù)實時、準確上傳；建立“數(shù)據(jù)上傳日志”，每日核查上傳數(shù)據(jù)。2.嚴格權(quán)限管理：按照“最小必要”原則，重新梳理醫(yī)保系統(tǒng)操作權(quán)限，取消超權(quán)限賬號；對關(guān)鍵崗位實行“雙人雙崗”管理，定期開展賬號安全審計。五、總結(jié)與要求本次檢查揭示了該機構(gòu)在醫(yī)保服務(wù)與基金管理中存在的多方面問題，反映出內(nèi)部管理的薄弱環(huán)節(jié)。醫(yī)保基金是群眾的“救命錢”，規(guī)范使用關(guān)乎民生福祉。建議該機構(gòu)高度重視檢查發(fā)現(xiàn)的問題，