醫(yī)學(xué)影像科常見疾病診斷流程指南醫(yī)學(xué)影像學(xué)是臨床診斷的“眼睛”，精準(zhǔn)的影像診斷依賴于規(guī)范的檢查策略與嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膱D像分析邏輯。本指南聚焦臨床常見疾病，結(jié)合影像學(xué)特征與臨床背景，梳理診斷流程，旨在為影像科醫(yī)師、臨床醫(yī)師及相關(guān)從業(yè)者提供實用參考，提升疾病診斷的準(zhǔn)確性與效率。一、肺部疾?。ㄒ唬┥鐓^(qū)獲得性肺炎（CAP）1.臨床背景社區(qū)獲得性肺炎是成人下呼吸道感染的主要類型，冬春季節(jié)高發(fā)，老年、免疫功能低下人群為易感群體。典型臨床表現(xiàn)為發(fā)熱（體溫＞38℃）、咳嗽伴膿痰、胸痛或呼吸困難，血常規(guī)常提示白細(xì)胞計數(shù)升高、中性粒細(xì)胞比例增加。部分不典型病例（如病毒性肺炎）可僅表現(xiàn)為低熱、干咳，需結(jié)合流行病學(xué)史（如流感、新冠流行期）綜合判斷。2.影像檢查策略初篩評估：首選胸部X線正側(cè)位片，可快速識別大葉性實變、胸腔積液等典型征象，但對早期磨玻璃影、小葉中心性病變的敏感性有限（漏診率約20%）。精準(zhǔn)診斷：胸部高分辨率CT（HRCT）為核心檢查，尤其適用于以下情況：①X線陰性但臨床高度懷疑肺炎；②需鑒別肺癌、肺栓塞等疾病；③評估治療反應(yīng)（如抗感染后病變吸收情況）。HRCT可清晰顯示病變的分布（支氣管周圍、小葉中心、彌漫性）、密度（實變、磨玻璃、混雜密度）及伴隨征象（支氣管充氣征、樹芽征、胸腔積液）。特殊亞型：懷疑支原體/病毒性肺炎時，HRCT對磨玻璃影、小葉間隔增厚等征象的顯示更具優(yōu)勢；若合并膿胸或肺膿腫，需結(jié)合增強(qiáng)CT觀察膿腫壁強(qiáng)化及胸腔積液的分隔情況（提示感染性積液）。3.影像診斷流程（1）圖像獲?。悍謱舆x擇，精準(zhǔn)定位門診輕癥患者：先予胸部X線檢查，若陰性但癥狀持續(xù)＞3天（或進(jìn)展加重），升級為HRCT。住院患者/重癥病例：直接行HRCT，同時完善血常規(guī)、降鈣素原（PCT）等感染指標(biāo)，必要時行痰培養(yǎng)/血培養(yǎng)明確病原學(xué)。（2）圖像分析：從征象到病因的邏輯推導(dǎo)①病變分布：支氣管肺炎多沿支氣管樹分布，呈小葉中心性結(jié)節(jié)、樹芽征（提示細(xì)支氣管感染）；大葉性肺炎常累及一個肺葉/段，呈大片實變（如右上葉后段、左下葉背段為肺炎好發(fā)區(qū)）。②密度特征：實變影：提示肺泡腔內(nèi)充滿滲出液/炎性細(xì)胞，典型表現(xiàn)為“支氣管充氣征”（鑒別肺不張，后者支氣管呈“枯樹枝”樣狹窄）。磨玻璃影（GGO）：肺泡間隔增厚或含氣腔隙部分充盈，常見于病毒性肺炎、支原體肺炎。需結(jié)合臨床排除肺癌（如GGO伴實性成分、毛刺、胸膜牽拉，需警惕腺癌可能）。③伴隨征象：胸腔積液（少量多見，大量需考慮膿胸）、縱隔淋巴結(jié)腫大（反應(yīng)性增生，短徑多＜1cm，無融合）。（3）結(jié)合臨床：影像與臨床的雙向驗證若影像表現(xiàn)為“典型實變+支氣管充氣征”，結(jié)合高熱、咳膿痰、白細(xì)胞升高，可臨床診斷CAP；若為“彌漫性GGO+淋巴細(xì)胞比例升高”，需追問流行病學(xué)史（如新冠、流感流行期），考慮病毒性肺炎可能。對于免疫抑制患者（如艾滋病、器官移植后），需警惕肺孢子菌肺炎（HRCT呈“鋪路石征”，即彌漫性GGO伴小葉間隔增厚）。（4）鑒別診斷：排除“形似實異”的疾病肺癌：孤立性GGO或?qū)嵶冇靶枧c肺癌鑒別。肺癌多有分葉、毛刺、胸膜牽拉，增強(qiáng)后實性成分強(qiáng)化明顯。動態(tài)隨訪（如2-3個月后復(fù)查HRCT）若病變進(jìn)展或出現(xiàn)實性成分，需行CT引導(dǎo)下活檢。肺栓塞：突發(fā)胸痛、呼吸困難但無發(fā)熱，CT肺動脈造影（CTPA）可見肺動脈充盈缺損，而肺炎多伴發(fā)熱、炎性指標(biāo)升高。肺水腫：對稱分布的GGO，伴心影增大、胸腔積液，有心臟病史，利尿治療后短期內(nèi)吸收。（5）診斷結(jié)論與建議典型CAP：影像+臨床符合，予經(jīng)驗性抗感染治療（如β-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類），治療后1-2周復(fù)查X線/CT，觀察吸收情況（肺炎吸收常需4-6周，若吸收緩慢需排除機(jī)化性肺炎或腫瘤）。不典型/疑難病例：建議支氣管鏡活檢、痰培養(yǎng)或血培養(yǎng)明確病原學(xué)，必要時多學(xué)科會診（MDT）。（二）原發(fā)性支氣管肺癌1.臨床背景肺癌是全球發(fā)病率最高的惡性腫瘤，分為非小細(xì)胞肺癌（NSCLC，占85%）和小細(xì)胞肺癌（SCLC，占15%）。高危因素包括吸煙（≥20包/年）、職業(yè)暴露（石棉、氡氣）、肺癌家族史。早期多無癥狀，中晚期可出現(xiàn)咳嗽、咯血、胸痛、體重下降，部分患者因腦轉(zhuǎn)移（頭痛、嘔吐）、骨轉(zhuǎn)移（骨痛）等癥狀就診。2.影像檢查策略篩查：低劑量胸部CT（LDCT）為肺癌篩查的金標(biāo)準(zhǔn)，可發(fā)現(xiàn)≤5mm的微小結(jié)節(jié)，降低肺癌死亡率。推薦50-75歲、吸煙史≥20包/年（或戒煙＜15年）的人群每年篩查。診斷與分期：胸部增強(qiáng)CT：評估原發(fā)灶大小、形態(tài)、侵犯范圍（如胸膜、胸壁、縱隔），及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（短徑≥1cm需警惕）。腹部CT/MRI：篩查肝、腎上腺轉(zhuǎn)移（NSCLC常見轉(zhuǎn)移部位）。顱腦MRI（增強(qiáng)）：排除腦轉(zhuǎn)移（SCLC及晚期NSCLC必查）。骨掃描/PET-CT：對于懷疑遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或分期不清者，PET-CT可同時評估全身代謝活性病灶，提高分期準(zhǔn)確性（SUVmax＞2.5提示惡性可能）。3.影像診斷流程（1）圖像獲取：分層篩查，精準(zhǔn)診斷篩查人群：LDCT（層厚≤1mm，輻射劑量＜3mSv）。可疑病例：胸部增強(qiáng)CT（動脈期+靜脈期），同時根據(jù)臨床懷疑完善腹部、顱腦、骨等部位檢查。（2）圖像分析：從結(jié)節(jié)到腫瘤的特征解析（以NSCLC為例）①原發(fā)灶形態(tài)：周圍型肺癌：多為孤立性結(jié)節(jié)/腫塊，常見分葉征（腫瘤生長不均）、毛刺征（腫瘤侵犯周圍間質(zhì)/血管）、胸膜牽拉征（腫瘤牽拉臟層胸膜）。中央型肺癌：支氣管腔內(nèi)結(jié)節(jié)或管壁增厚，伴肺不張（“倒S征”提示右上葉中央型肺癌伴肺不張）。②密度特征：純磨玻璃結(jié)節(jié)（pGGN）：若直徑≤5mm，多為良性（炎性增殖灶）；直徑＞8mm或出現(xiàn)實性成分（混合磨玻璃結(jié)節(jié)，mGGN），惡性概率升高，需警惕腺癌（尤其是原位腺癌、微浸潤腺癌）。實性結(jié)節(jié)：增強(qiáng)后強(qiáng)化幅度＞20HU（與平掃比較）提示惡性可能，若強(qiáng)化幅度＜15HU，良性可能性大（如錯構(gòu)瘤、炎性假瘤）。③縱隔淋巴結(jié)：短徑≥1cm，呈圓形、邊緣不光整、融合或侵犯周圍結(jié)構(gòu)（如血管包繞），提示轉(zhuǎn)移。（3）結(jié)合臨床：高危因素與癥狀的關(guān)聯(lián)年齡＞40歲、吸煙史、結(jié)節(jié)進(jìn)行性增大（如6個月內(nèi)體積翻倍）或出現(xiàn)實性成分，需高度懷疑肺癌。若患者伴杵狀指、骨關(guān)節(jié)痛，需考慮肺腺癌的副瘤綜合征（如肥大性骨關(guān)節(jié)病）。（4）鑒別診斷：排除良性病變的干擾炎性假瘤：多有感染史，結(jié)節(jié)邊緣光整，增強(qiáng)后均勻強(qiáng)化，抗炎治療后縮小（2-4周復(fù)查CT可見吸收）。錯構(gòu)瘤：含脂肪（CT值＜-20HU）或鈣化（爆米花樣），無強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化。結(jié)核球：邊緣光整，伴衛(wèi)星灶（周圍小斑點影）、鈣化，多位于上葉尖后段/下葉背段，抗結(jié)核治療后縮小。（5）診斷結(jié)論與建議臨床高度懷疑肺癌：建議CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢或支氣管鏡活檢，明確病理類型（NSCLC/SCLC）及分子分型（如EGFR、ALK突變）。磨玻璃結(jié)節(jié)隨訪：pGGN直徑≤5mm，每年LDCT復(fù)查；直徑5-10mm，每6個月復(fù)查；mGGN或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)＞8mm，建議3個月后復(fù)查，若進(jìn)展則活檢。分期明確后：NSCLCⅠ-Ⅱ期首選手術(shù)，Ⅲ期考慮同步放化療或靶向治療，Ⅳ期以全身治療為主；SCLC局限期首選放化療，廣泛期以化療+免疫治療為主。二、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄒ唬┘毙阅X梗死1.臨床背景急性腦梗死是最常見的腦血管疾病，占腦卒中的80%，好發(fā)于中老年，多有高血壓、糖尿病、房顫等危險因素。典型癥狀為突發(fā)偏癱、失語、偏身感覺障礙，癥狀持續(xù)＞1小時高度提示卒中，需在4.5小時（rt-PA溶栓時間窗）內(nèi)就診。2.影像檢查策略急診首選：頭顱CT平掃，快速排除腦出血（CT高密度），同時觀察腦實質(zhì)低密度（早期梗死可能不明顯，需結(jié)合臨床）、腦溝消失、腦回腫脹等征象。超早期診斷：頭顱MRI（DWI+ADC序列），發(fā)病30分鐘即可顯示DWI高信號（細(xì)胞毒性水腫）、ADC低信號，是診斷超早期腦梗死的金標(biāo)準(zhǔn)。血管評估：CT血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA），評估顱內(nèi)大血管（頸內(nèi)動脈、大腦中動脈等）的閉塞/狹窄情況，指導(dǎo)血管內(nèi)治療（取栓）。灌注評估：CT灌注（CTP）或MR灌注（MRP），區(qū)分缺血半暗帶（腦血流量CBF降低、腦血容量CBV正?；蛏摺⑵骄ㄟ^時間MTT延長），為溶栓/取栓提供依據(jù)（缺血半暗帶存在提示可挽救腦組織）。3.影像診斷流程（1）圖像獲?。悍置氡貭帲謱訖z查急診患者：先予頭顱CT平掃（排除腦出血），若臨床高度懷疑梗死但CT陰性，立即行MRI（DWI+ADC）。發(fā)病6小時內(nèi)考慮血管內(nèi)治療者，完善CTA/CTP或MRA/MRP。（2）圖像分析：從結(jié)構(gòu)到功能的全面評估①CT表現(xiàn)：超早期（＜6小時）：可正?；騼H見腦溝變淺、腦回腫脹、島帶征（島葉皮質(zhì)密度減低）。急性期（6-24小時）：低密度灶出現(xiàn)，累及腦動脈供血區(qū)（如大腦中動脈供血區(qū)呈楔形低密度）。②MRI表現(xiàn)：DWI高信號、ADC低信號，病變范圍與血管分布一致（如大腦中動脈供血區(qū)）。分水嶺梗死：位于腦動脈交界區(qū)，提示低灌注或栓塞。③血管評估：CTA/MRA顯示血管閉塞（如大腦中動脈M1段截斷征）或狹窄。④灌注評估：CTP示CBF↓、MTT↑，CBV正?；颉ㄈ毖氚祹В蝗鬋BV↓，提示梗死核心。（3）結(jié)合臨床：癥狀與血管分布的匹配突發(fā)神經(jīng)功能缺損，癥狀符合血管分布（如大腦中動脈梗死表現(xiàn)為“三偏征”：偏癱、偏盲、偏身感覺障礙），結(jié)合影像征象可診斷。需追問房顫史（心源性栓塞）、頸動脈狹窄史（動脈-動脈栓塞）等，輔助病因分析。（4）鑒別診斷：排除“類卒中”疾病腦出血：CT高密度，MRI急性期（＜6小時）T1等信號、T2低信號，亞急性期T1/T2高信號。腦腫瘤：DWI多為等/低信號（除非合并囊變壞死），增強(qiáng)后有強(qiáng)化，臨床進(jìn)展緩慢（數(shù)周-數(shù)月）。腦膿腫：DWI高信號（膿液擴(kuò)散受限），ADC低信號，但膿腫壁增強(qiáng)后環(huán)形強(qiáng)化，臨床有發(fā)熱、感染史。（5）診斷結(jié)論與建議超早期腦梗死（＜4.5小時）：無禁忌證者立即予rt-PA溶栓；6-24小時內(nèi)，CTP/MRP提示缺血半暗帶存在，可行血管內(nèi)取栓。急性期治療后：完善頭頸部CTA/MRA+高分辨MRI（評估斑塊性質(zhì)），明確病因（如房顫抗凝、頸動脈狹窄干預(yù)）。康復(fù)期：定期MRI復(fù)查，觀察腦軟化灶形成及腦萎縮情況，指導(dǎo)康復(fù)治療（如高壓氧、肢體功能訓(xùn)練）。（二）自發(fā)性腦出血1.臨床背景自發(fā)性腦出血（ICH）占腦卒中的20%，最常見病因為高血壓性腦出血（基底節(jié)區(qū)多見），其次為腦血管畸形（如動靜脈畸形、海綿狀血管瘤）、動脈瘤破裂、淀粉樣血管?。X葉出血）。典型癥狀為突發(fā)頭痛、嘔吐、意識障礙，血壓常顯著升高（＞180/110mmHg）。2.影像檢查策略急診首選：頭顱CT平掃，可快速顯示出血部位、量、是否破入腦室及中線移位情況（判斷腦疝風(fēng)險）。病因診斷：腦血管畸形/動脈瘤：CTA或DSA（數(shù)字減影血管造影），明確血管病變位置及形態(tài)（如動脈瘤的瘤頸、畸形血管團(tuán)）。淀粉樣血管病：MR梯度回波序列（GRE）或磁敏感加權(quán)成像（SWI），顯示腦葉多發(fā)微出血灶（低信號）。腫瘤卒中：增強(qiáng)MRI，觀察血腫周圍是否有強(qiáng)化結(jié)節(jié)（提示腫瘤出血）。3.影像診斷流程（1）圖像獲?。杭痹\優(yōu)先，明確出血負(fù)荷急診患者：立即行頭顱CT平掃，評估出血量（公式：出血量=長×寬×高×0.5）、部位（基底節(jié)、丘腦、腦干、小腦、腦葉）、腦室鑄型情況（判斷腦積水風(fēng)險）。（2）圖像分析：從密度到病因的推導(dǎo)（CT表現(xiàn)）①密度特征：急性期（＜3天）為高密度（CT值60-80HU），亞急性期（3-7天）密度逐漸降低，慢性期（＞1個月）呈低密度（含鐵血黃素沉積）。②部位分析：基底節(jié)區(qū)出血：多為高血壓性，累及內(nèi)囊，呈腎形高密度，常破入腦室（需評估腦室梗阻風(fēng)險）。腦葉出血：需警惕淀粉樣血管病（老年、無高血壓史）或腦血管畸形（年輕患者）。腦干/小腦出血：病情兇險，需立即評估腦干受壓及四腦室梗阻情況（提示腦疝風(fēng)險）。③伴隨征象：中線移位（提示腦疝）、腦積水（腦室鑄型或梗阻性）。（3）結(jié)合臨床：病史與體征的關(guān)聯(lián)高血壓病史、突發(fā)頭痛伴血壓急劇升高，支持高血壓性腦出血；年輕患者、腦葉出血，需追問外傷史（排除硬膜下/外血腫）或家族史（腦血管畸形）。（4）鑒別診斷：排除外傷性/腫瘤性出血硬膜下血腫：新月形高密度，位于顱骨內(nèi)板下，跨越顱縫，多有外傷史。硬膜外血腫：梭形高密度，不跨越顱縫，常伴顱骨骨折。腦腫瘤出血：血腫周圍有不規(guī)則強(qiáng)化結(jié)節(jié)，臨床有慢性頭痛、肢體無力史，增強(qiáng)MRI可鑒別。（5）診斷結(jié)