腦梗死中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)一、引言腦梗死屬中醫(yī)“中風(fēng)病”范疇，其病機(jī)核心為氣血逆亂、腦脈痹阻或血溢脈外，致腦髓神機(jī)受損。中醫(yī)臨床路徑以辨證論治為核心，整合中藥、針灸、康復(fù)等特色療法，規(guī)范診療流程，提升療效的同時(shí)兼顧患者整體調(diào)理。本路徑適用于西醫(yī)診斷為急性腦梗死（缺血性腦卒中）、中醫(yī)辨為中風(fēng)病（中經(jīng)絡(luò)、中臟腑）的住院患者，旨在為臨床提供標(biāo)準(zhǔn)化、個(gè)體化的診療參考。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》，符合以下條件：1.急性起病，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損（如肢體癱瘓、言語(yǔ)障礙、感覺異常等），癥狀持續(xù)≥24小時(shí)（或呈進(jìn)展性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作但影像學(xué)證實(shí)腦梗死灶）；2.頭顱CT/MRI提示腦內(nèi)缺血性病灶（排除腦出血、腦腫瘤等）；3.排除其他病因（如腦栓塞、腦靜脈竇血栓等需特殊處理的腦血管病）。（二）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》，辨病為中風(fēng)病，辨證需區(qū)分中經(jīng)絡(luò)（無神志障礙）與中臟腑（有神志昏蒙、昏聵）：中經(jīng)絡(luò)：主癥為半身不遂、口舌歪斜、言語(yǔ)謇澀/不語(yǔ)、偏身感覺減退/消失；次癥為頭暈?zāi)垦?、肢體麻木、痰多胸悶等；舌脈多見弦滑、澀或細(xì)數(shù)。中臟腑：在中經(jīng)絡(luò)基礎(chǔ)上，伴神志昏蒙（嗜睡、昏睡、昏迷）或昏聵（神昏譫語(yǔ)、目合口開等），舌脈可見舌紫暗/絳、苔黃膩/白膩，脈弦滑數(shù)/沉細(xì)欲絕。（三）鑒別診斷需與癇?。ㄍ话l(fā)抽搐、醒后如常）、厥證（突然昏仆、無半身不遂）、痙證（四肢抽搐、角弓反張）鑒別，結(jié)合病史、癥狀及影像學(xué)明確診斷。三、中醫(yī)辨證分型及治療（一）常見辨證分型臨床以“風(fēng)、火、痰、瘀、虛”為核心病機(jī)，常見證型如下：1.風(fēng)痰阻絡(luò)證主癥：半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)謇澀/不語(yǔ)，偏身麻木，頭暈?zāi)垦?；次癥：痰多黏膩，胸脘痞悶，納呆嘔惡；舌脈：舌暗淡，苔白膩/黃膩，脈弦滑。2.肝陽(yáng)暴亢證主癥：半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)謇澀，頭痛眩暈；次癥：面紅目赤，口苦咽干，心煩易怒；舌脈：舌紅苔黃，脈弦有力。3.痰熱腑實(shí)證主癥：半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)謇澀，腹脹便秘；次癥：頭暈?zāi)垦?，咯痰或痰多，舌質(zhì)紅，苔黃膩；舌脈：脈弦滑或偏癱側(cè)脈弦滑而大。4.氣虛血瘀證主癥：半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)謇澀，神疲乏力；次癥：面色?白，氣短自汗，手足腫脹；舌脈：舌暗淡或有瘀斑，苔白，脈細(xì)澀或沉細(xì)。5.陰虛風(fēng)動(dòng)證主癥：半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)謇澀，手足心熱；次癥：眩暈耳鳴，心煩失眠，咽干口燥；舌脈：舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。（二）辨證論治（內(nèi)服方藥）根據(jù)證型確立治法，選方加減：1.風(fēng)痰阻絡(luò)證治法：化痰熄風(fēng)，活血通絡(luò)方藥：半夏白術(shù)天麻湯合桃紅四物湯加減。半夏、白術(shù)、天麻、桃仁、紅花、當(dāng)歸、赤芍、地龍、膽南星（痰熱加竹茹、瓜蔞；風(fēng)盛加鉤藤、白蒺藜）。2.肝陽(yáng)暴亢證治法：平肝潛陽(yáng)，熄風(fēng)通絡(luò)方藥：天麻鉤藤飲加減。天麻、鉤藤、石決明、梔子、黃芩、牛膝、杜仲、桑寄生、益母草（頭痛甚加菊花、夏枯草；便秘加生大黃）。3.痰熱腑實(shí)證治法：通腑泄熱，化痰通絡(luò)方藥：星蔞承氣湯加減。膽南星、全瓜蔞、生大黃、芒硝、丹參、赤芍（痰多加竹瀝、天竺黃；熱盛加梔子、黃芩）。4.氣虛血瘀證治法：益氣活血，通經(jīng)活絡(luò)方藥：補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。生黃芪、當(dāng)歸尾、赤芍、地龍、川芎、紅花、桃仁（氣虛甚加黨參；瘀重加雞血藤、水蛭）。5.陰虛風(fēng)動(dòng)證治法：滋陰潛陽(yáng)，熄風(fēng)通絡(luò)方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。懷牛膝、生赭石、生龍骨、生牡蠣、龜板、白芍、玄參、天冬、川楝子（心煩失眠加炒棗仁、夜交藤；陰虛甚加石斛、麥冬）。（三）特色療法1.針灸治療急性期（發(fā)病1~14天）：中經(jīng)絡(luò)取內(nèi)關(guān)（心包經(jīng)，調(diào)心神）、水溝（督脈，醒神開竅）、三陰交（肝脾腎經(jīng)，調(diào)氣血）、極泉（心經(jīng)，通上肢）、尺澤（肺經(jīng)，通上肢）、委中（膀胱經(jīng)，通下肢）；中臟腑閉證加十二井穴（點(diǎn)刺放血）、太沖、合谷，脫證加關(guān)元（灸）、氣海（灸）、神闕（灸）。恢復(fù)期（15天~6個(gè)月）：加用足三里（健脾益氣）、血海（活血養(yǎng)血）、太溪（滋陰補(bǔ)腎），根據(jù)后遺癥選穴（如手三里治上肢拘攣，陽(yáng)陵泉治下肢痿軟）。2.推拿治療急性期：輕揉患側(cè)肢體（避免強(qiáng)刺激），重點(diǎn)放松肩頸、腰背肌群，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮；恢復(fù)期：采用揉、滾、按、拿法，疏通經(jīng)絡(luò)（如上肢取手陽(yáng)明經(jīng)，下肢取足太陽(yáng)經(jīng)），配合關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)。3.中藥外治中藥熏洗：恢復(fù)期用透骨草、伸筋草、紅花、乳香煎水熏洗患肢，改善循環(huán)；穴位貼敷：眩暈者貼敷涌泉穴（吳茱萸、川芎研末），便秘者貼敷神闕穴（大黃、芒硝研末）。（四）康復(fù)調(diào)理1.分期康復(fù)急性期：良肢位擺放（仰臥位肩外展、肘微屈，患側(cè)下肢屈膝屈髖），早期床上被動(dòng)活動(dòng)（每2小時(shí)翻身，預(yù)防壓瘡）；恢復(fù)期：結(jié)合中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)（如八段錦“兩手攀足固腎腰”“左右開弓似射雕”），逐步過渡到坐位、站立、步行訓(xùn)練；后遺癥期：側(cè)重功能代償訓(xùn)練（如輔助器具使用），配合艾灸關(guān)元、氣海、足三里，提升正氣。2.情志調(diào)理肝郁者予柴胡疏肝散加減，配合語(yǔ)言開導(dǎo)、音樂療法；焦慮者予甘麥大棗湯加減，鼓勵(lì)家屬陪伴、病友交流。（五）護(hù)理要點(diǎn)1.飲食調(diào)護(hù)風(fēng)痰阻絡(luò)：宜食陳皮、茯苓粥，忌肥甘厚味；肝陽(yáng)暴亢：宜食芹菜、菊花粥，忌辛辣、煙酒；氣虛血瘀：宜食黃芪、山藥粥，忌生冷寒涼；痰熱腑實(shí)：宜食冬瓜、蘿卜湯，忌滋膩溫補(bǔ)。2.病情觀察中臟腑者監(jiān)測(cè)神志、瞳孔、生命體征，記錄二便、舌脈變化；急性期每4小時(shí)評(píng)估神經(jīng)功能狀態(tài)，警惕腦疝、肺部感染等并發(fā)癥。四、療效評(píng)價(jià)（一）中醫(yī)證候評(píng)價(jià)參照《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》，計(jì)算證候積分（主癥、次癥按輕重計(jì)分），評(píng)價(jià)療效：臨床痊愈：積分減少≥95%；顯效：積分減少≥70%且<95%；有效：積分減少≥30%且<70%；無效：積分減少<30%。（二）西醫(yī)指標(biāo)評(píng)價(jià)神經(jīng)功能：神經(jīng)功能缺損評(píng)分較基線降低≥4分（或功能評(píng)分改善）；日常生活能力：生活能力評(píng)分較基線提高≥15分；影像學(xué)：復(fù)查頭顱MRI示梗死灶無進(jìn)展，腦水腫減輕。（三）安全性評(píng)價(jià)觀察中藥不良反應(yīng)（如胃痛、腹瀉）、針灸暈針/滯針、推拿皮膚損傷等，及時(shí)調(diào)整方案。五、路徑變異處理（一）變異原因1.病情加重：如進(jìn)展性卒中、腦疝形成，需轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)；2.并發(fā)癥：肺部感染、深靜脈血栓，需抗感染、抗凝治療；3.依從性差：患者拒絕針灸、中藥，需加強(qiáng)溝通或調(diào)整療法；4.合并癥：如糖尿病酮癥、嚴(yán)重心律失常，需多學(xué)科會(huì)診。（二）處理原則及時(shí)評(píng)估變異程度，啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案（如氣管插管、血液凈化）；調(diào)整路徑：改用靜脈溶栓、介入取栓等西醫(yī)手段，或聯(lián)合康復(fù)科、營(yíng)養(yǎng)科制定方案；記錄變異：在病程記錄中說明原因、處理措施及預(yù)后。六、出院標(biāo)準(zhǔn)與隨訪（一）出院標(biāo)準(zhǔn)1.癥狀穩(wěn)定：肢體活動(dòng)、言語(yǔ)功能無進(jìn)行性加重，神志清楚（中臟腑者意識(shí)恢復(fù)）；2.病情平穩(wěn)：生命體征正常，無嚴(yán)重并發(fā)癥；3.功能達(dá)標(biāo)：可獨(dú)立或輔助下完成穿衣、進(jìn)食等基本生活行為。（二）隨訪方案1.復(fù)診周期：出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)診，評(píng)估神經(jīng)功能、中醫(yī)證候；2.康復(fù)指導(dǎo)：發(fā)放《中風(fēng)康復(fù)手冊(cè)》，指導(dǎo)家庭推拿（如按揉合谷、太沖）、食療方（如黃芪粥、天麻燉雞）；3.生活方式：戒煙限酒，低鹽低脂飲食，保持情緒舒暢，控制血壓、血糖。結(jié)語(yǔ)腦梗死中醫(yī)臨床路