閉合性顱腦損傷護理記錄及流程閉合性顱腦損傷是頭部受外力作用但硬腦膜完整、腦組織未與外界相通的創(chuàng)傷類型，涵蓋腦震蕩、腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷及各類顱內(nèi)血腫等病理改變。這類損傷病情復雜、進展隱匿，護理工作的精準度與流程規(guī)范性直接影響患者預后。本文結(jié)合臨床實踐與循證依據(jù)，系統(tǒng)闡述護理記錄的核心要點與全周期護理流程，為神經(jīng)外科護理實踐提供專業(yè)參考。一、閉合性顱腦損傷的臨床認知閉合性顱腦損傷的致傷機制包括直接暴力（如鈍器擊打、車禍撞擊）與間接暴力（如高處墜落時的對沖傷），外力作用下腦組織可因震蕩、挫裂、出血或軸索損傷引發(fā)一系列病理生理改變。臨床需重點關(guān)注顱內(nèi)壓增高（頭痛、嘔吐、視乳頭水腫）、腦疝風險（瞳孔不等大、意識障礙加重）及繼發(fā)性腦損傷（如感染、癲癇）等核心問題，這些認知是護理評估與干預的基礎(chǔ)。二、護理記錄的核心要點與規(guī)范護理記錄是病情演變的“動態(tài)檔案”，需遵循客觀、時效、精準、完整原則，真實反映患者生理、心理及治療響應(yīng)的全過程。（一）記錄內(nèi)容模塊1.生命體征與神經(jīng)功能監(jiān)測定時記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓（重點關(guān)注脈壓差與心率變化，警惕顱內(nèi)壓增高的“兩慢一高”——心率慢、呼吸慢、血壓高），同步記錄血氧飽和度。格拉斯哥昏迷評分（GCS）需動態(tài)追蹤：睜眼反應(yīng)（自發(fā)睜眼、呼喚睜眼、疼痛睜眼、無反應(yīng)）、語言反應(yīng)（正常、混亂、詞不達意、只能發(fā)聲、無反應(yīng)）、運動反應(yīng)（遵囑動作、定位疼痛、躲避疼痛、異常屈曲、異常伸直、無反應(yīng)），評分變化需結(jié)合時間節(jié)點分析（如每1-2小時評估一次，病情波動時加密頻率）。2.意識與瞳孔動態(tài)描述意識狀態(tài)需避免模糊表述，如“患者由嗜睡轉(zhuǎn)為昏睡，呼喚無應(yīng)答，刺痛可定位肢體”；瞳孔觀察需雙側(cè)對比，記錄大?。ㄈ纭白髠?cè)瞳孔3mm，右側(cè)2.5mm”）、形狀（圓形/橢圓形）、對光反射（靈敏/遲鈍/消失），異常變化（如瞳孔進行性散大）需立即標記并報告醫(yī)生。3.癥狀體征與治療響應(yīng)詳細記錄頭痛程度（VAS評分）、嘔吐性質(zhì)（噴射性/非噴射性、胃內(nèi)容物/膽汁樣）、肢體活動（肌力分級，如“左上肢肌力3級，右下肢肌力4級”）、癲癇發(fā)作（類型、持續(xù)時間、誘因、急救措施）。治療措施需關(guān)聯(lián)效果，如“10:00予20%甘露醇125ml快速靜滴，10:30患者頭痛VAS評分由6分降至4分，血壓由160/95mmHg降至145/85mmHg”。4.心理與社會支持關(guān)注患者焦慮、抑郁情緒（可用HADS量表簡評），記錄家屬對病情的認知程度、溝通要點（如“家屬詢問預后，告知需動態(tài)觀察顱內(nèi)血腫變化，目前暫無手術(shù)指征”）。（二）記錄規(guī)范要求時間精度：搶救、用藥、病情突變等關(guān)鍵節(jié)點需精確到分鐘（如“14:25患者突發(fā)瞳孔左大右小，立即報告醫(yī)生”）。術(shù)語準確：避免“好像”“大概”等模糊表述，用醫(yī)學術(shù)語（如“去皮質(zhì)強直”而非“手腳伸直”）。簽名完整：操作護士、記錄者需雙簽名，體現(xiàn)責任追溯。三、全周期護理流程的規(guī)范化實施護理流程需覆蓋“急救-急性期-過渡期-出院”全周期，各階段目標與措施精準銜接。（一）急救護理：爭分奪秒控風險現(xiàn)場或急診接診時，優(yōu)先保障腦氧供：體位管理：頭偏向一側(cè)（昏迷患者）或中立位（疑頸椎損傷者），清除口鼻分泌物，防止誤吸；氣道支持：舌后墜者予口咽通氣管，血氧<90%時面罩吸氧（流量4-6L/min）；循環(huán)維護：建立兩路靜脈通路，快速補液（平衡鹽液）糾正休克，監(jiān)測心率、血壓；頭部制動：頸托固定頸椎，避免晃動加重損傷；初始評估：5分鐘內(nèi)完成GCS評分、瞳孔、肢體活動記錄，標記“急救初始狀態(tài)”。（二）急性期護理：多維度防惡化患者轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科/ICU后，圍繞顱內(nèi)壓控制、并發(fā)癥預防開展核心護理：1.顱內(nèi)壓管理體位：床頭抬高15°-30°，促進靜脈回流，減輕腦水腫；脫水治療：甘露醇、甘油果糖等藥物需在15-30分鐘內(nèi)輸畢，記錄尿量（警惕急性腎損傷）；顱內(nèi)壓監(jiān)測（有創(chuàng)/無創(chuàng)）：每小時記錄顱內(nèi)壓數(shù)值，當ICP>20mmHg時，配合醫(yī)生實施過度通氣、亞低溫等干預。2.氣道與呼吸管理氣管插管/切開患者：每2小時氣囊放氣1次（防壓瘡），吸痰時嚴格無菌操作，記錄痰液性狀（黃膿痰提示感染）；自主呼吸患者：定時翻身拍背（q2h），指導有效咳嗽，必要時霧化吸入（氨溴索）稀釋痰液。3.營養(yǎng)支持傷后24-48小時啟動腸內(nèi)營養(yǎng)（鼻胃管/鼻空腸管），初始速度20-30ml/h，根據(jù)耐受情況遞增，記錄胃殘余量（>200ml時暫停）；無法腸內(nèi)營養(yǎng)者，予中心靜脈營養(yǎng)，監(jiān)測血糖、電解質(zhì)（顱腦損傷易致應(yīng)激性高血糖）。4.并發(fā)癥預防壓瘡：Braden評分≤12分者，予氣墊床、減壓貼，q2h翻身，記錄皮膚情況（如“骶尾部皮膚完整，潮紅面積2×3cm”）；深靜脈血栓：踝泵運動（q2h，每次10組）、氣壓治療（每日2次，每次30分鐘），高風險者遵醫(yī)囑予低分子肝素；癲癇：遵醫(yī)囑予丙戊酸鈉等藥物，觀察發(fā)作類型（全面性/局灶性）、持續(xù)時間，發(fā)作時予牙墊防舌咬傷，記錄“22:15癲癇大發(fā)作，持續(xù)1分鐘，予地西泮10mg靜推后終止”。（三）過渡期護理：功能康復與心理重建病情穩(wěn)定（GCS≥12分、顱內(nèi)壓正常）后，轉(zhuǎn)入普通病房，護理重點轉(zhuǎn)向神經(jīng)功能恢復：1.康復介入肢體功能：協(xié)助患者進行良肢位擺放（仰臥時肩外展、肘屈曲，下肢防旋），指導被動關(guān)節(jié)活動（q4h，每個關(guān)節(jié)5-10次），記錄肌力改善情況（如“左上肢肌力由2級升至3級”）；認知訓練：通過數(shù)字記憶、圖片辨認等簡單任務(wù)，評估注意力、記憶力，記錄“患者可復述3個數(shù)字（5、8、2），較前日進步”。2.心理疏導針對焦慮患者，采用漸進性肌肉放松訓練，記錄“患者情緒由煩躁轉(zhuǎn)為平靜，配合康復訓練”；家屬教育：講解康復周期與家庭照護要點，緩解其心理壓力。（四）出院前護理：延續(xù)性照護指導出院前2-3日，啟動健康宣教與家庭護理計劃：用藥指導：強調(diào)抗癲癇藥、神經(jīng)營養(yǎng)藥的服用周期（如“丙戊酸鈉需服用6個月，不可擅自停藥”）；癥狀觀察：教會家屬識別危險信號（如頭痛加劇、嘔吐頻繁、肢體無力加重，需立即復診）；生活管理：建議低鹽低脂飲食，避免劇烈運動，保證充足睡眠；復診計劃：告知顱腦CT復查時間（出院后1個月、3個月），記錄“家屬已掌握傷口換藥方法，預約下周三復診”。四、質(zhì)量控制與持續(xù)改進護理質(zhì)量的提升依賴于記錄審核、流程優(yōu)化、團隊協(xié)作三維度管理：記錄審核：護士長每周抽查護理記錄，重點核查“病情突變時的記錄連貫性”（如瞳孔變化與顱內(nèi)壓、治療措施的關(guān)聯(lián)），反饋“記錄過于簡略”等問題并督導改進；流程優(yōu)化：基于循證護理更新流程，如將“顱內(nèi)壓監(jiān)測頻率”由每小時1次調(diào)整為“ICP>20mmHg時每30分鐘1次”，提升監(jiān)測精準度；多學科協(xié)作：參與神經(jīng)外科病例討論，與康復師、營養(yǎng)師共同制定“吞咽障礙患者的進食方案”，記錄多學科建議的