醫(yī)院急救流程與記錄模板在醫(yī)院急救場景中，高效的流程執(zhí)行與精準(zhǔn)的記錄管理是挽救生命、保障醫(yī)療質(zhì)量的核心環(huán)節(jié)。急救流程的規(guī)范性決定了患者能否在黃金救治期內(nèi)得到有效干預(yù)，而詳實(shí)的急救記錄則為后續(xù)診療、醫(yī)療質(zhì)控及法律追溯提供關(guān)鍵依據(jù)。本文結(jié)合臨床實(shí)踐與行業(yè)規(guī)范，梳理標(biāo)準(zhǔn)化急救流程，并提供實(shí)用的記錄模板，助力醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化急救管理體系。一、急救流程：從現(xiàn)場響應(yīng)到交接閉環(huán)（一）現(xiàn)場評估與急救啟動急救團(tuán)隊(duì)到達(dá)現(xiàn)場后，需在1分鐘內(nèi)完成“環(huán)境-患者”雙評估：環(huán)境安全：快速判斷現(xiàn)場是否存在二次傷害風(fēng)險(xiǎn)（如漏電、交通危險(xiǎn)），必要時協(xié)調(diào)安保、后勤團(tuán)隊(duì)清除障礙，確保救治環(huán)境安全可控。患者評估：通過“輕拍呼喚”判斷意識狀態(tài)，觀察呼吸頻率/節(jié)律、皮膚色澤（判斷循環(huán)狀態(tài)），同時確認(rèn)患者身份（若有家屬/陪同者在場）。若患者無意識、無呼吸或僅有瀕死喘息，立即啟動心肺復(fù)蘇（CPR），并同步呼叫院內(nèi)支援（如ICU、?？漆t(yī)師）。（二）患者核心評估與初步處置采用ABCDE評估法（氣道、呼吸、循環(huán)、殘疾/神經(jīng)、暴露/環(huán)境）系統(tǒng)評估患者：氣道（Airway）：清除口腔異物（嘔吐物、痰液），懷疑頸椎損傷時避免盲目抬頭，采用托頜法開放氣道；必要時使用口咽/鼻咽通氣管。呼吸（Breathing）：觀察胸廓起伏，使用脈搏血氧儀監(jiān)測SpO?，必要時給予球囊面罩通氣或氣管插管（由具備資質(zhì)的醫(yī)師操作）。循環(huán)（Circulation）：觸摸頸動脈/股動脈搏動，判斷心率、心律；若存在大出血，立即采用直接壓迫、止血帶（上肢/下肢近心端，記錄使用時間）等方式控制出血。殘疾/神經(jīng)（Disability）：評估格拉斯哥昏迷評分（GCS）、瞳孔對光反射，判斷是否存在顱腦損傷或卒中征兆。暴露/環(huán)境（Exposure）：適當(dāng)暴露患者（避免低體溫），檢查全身傷情（如骨折、燒傷），同時注意保暖（覆蓋保溫毯）。（三）緊急處置與轉(zhuǎn)運(yùn)決策根據(jù)評估結(jié)果實(shí)施針對性干預(yù)，并動態(tài)評估轉(zhuǎn)運(yùn)時機(jī)：基礎(chǔ)生命支持：持續(xù)CPR（每2分鐘輪換施救者，避免疲勞影響按壓質(zhì)量），必要時使用AED（自動體外除顫儀）進(jìn)行電擊除顫。高級生命支持：建立靜脈通路（優(yōu)先上肢大靜脈），給予急救藥物（如腎上腺素、胺碘酮，需記錄給藥時間、劑量、途徑）；連接心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心律/血壓變化。轉(zhuǎn)運(yùn)時機(jī)：若患者生命體征相對穩(wěn)定（如自主呼吸恢復(fù)、血壓可測），或現(xiàn)場無法提供進(jìn)一步救治（如缺乏?？圃O(shè)備），則協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)（含急救護(hù)士、醫(yī)師），轉(zhuǎn)運(yùn)前再次確認(rèn)氣道、輸液通路、監(jiān)護(hù)設(shè)備連接狀態(tài)。（四）交接與后續(xù)跟進(jìn)轉(zhuǎn)運(yùn)至急診搶救室/?？撇》亢?，需與接收團(tuán)隊(duì)完成“口頭+書面”雙交接：口頭交接：清晰匯報(bào)患者基本信息、發(fā)病時間、現(xiàn)場評估結(jié)果、已實(shí)施的處置（如CPR時長、除顫次數(shù)、用藥清單）、當(dāng)前生命體征。書面交接：填寫《急救交接單》（見下文模板），雙方簽字確認(rèn)，確保信息無縫銜接。后續(xù)跟進(jìn)：參與后續(xù)診療團(tuán)隊(duì)會議，提供急救階段的關(guān)鍵信息；若患者轉(zhuǎn)入ICU，需協(xié)助完善病歷，補(bǔ)充急救記錄細(xì)節(jié)。二、急救記錄模板：結(jié)構(gòu)化與動態(tài)化結(jié)合（一）模板核心模塊設(shè)計(jì)急救記錄需體現(xiàn)“時間軸+處置鏈”的邏輯，建議采用表格式模板（可根據(jù)醫(yī)院信息系統(tǒng)調(diào)整），核心模塊包括：模塊名稱記錄內(nèi)容要求----------------------------------------------------------------------------------------------患者基本信息姓名、性別、年齡、ID號（或住院號）、主訴、家屬聯(lián)系方式（可選）急救時間線到達(dá)時間、評估完成時間、處置開始/結(jié)束時間、轉(zhuǎn)運(yùn)時間、交接完成時間（精確到分鐘）生命體征記錄心率、血壓、呼吸、SpO?、體溫（每5-10分鐘記錄一次，病情變化時加密）處置措施記錄操作名稱（如CPR、氣管插管、止血帶使用）、操作時長、效果評估（如自主循環(huán)恢復(fù)）用藥記錄藥物名稱、劑量、途徑（靜推/滴注/霧化）、給藥時間、用藥后反應(yīng)交接記錄接收科室、接收醫(yī)師、交接重點(diǎn)（如“持續(xù)泵入多巴胺，血壓維持在90/60mmHg”）特殊情況備注如患者家屬異議、設(shè)備故障、倫理問題（如拒絕有創(chuàng)操作）（二）模板填寫要點(diǎn)1.時效性：急救中“邊做邊記”，若情況緊急，可由專人（如實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士）同步記錄，確保關(guān)鍵時間點(diǎn)（如給藥、除顫）誤差不超過1分鐘。2.客觀性：避免主觀描述（如“患者情況很差”），改用數(shù)據(jù)化表達(dá)（如“GCS評分3分，雙側(cè)瞳孔散大固定”）。3.完整性：即使操作未成功（如氣管插管嘗試2次失?。残栌涗?，體現(xiàn)診療過程的真實(shí)性。三、質(zhì)量控制與持續(xù)優(yōu)化（一）記錄審核機(jī)制急救記錄需在24小時內(nèi)由急救團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人審核，重點(diǎn)檢查：時間邏輯是否合理（如給藥時間早于醫(yī)囑下達(dá)時間）；處置措施與病情是否匹配（如無休克患者使用大劑量升壓藥）；關(guān)鍵數(shù)據(jù)是否缺失（如除顫能量、心肺復(fù)蘇時長）。（二）流程培訓(xùn)與演練每季度組織急救流程演練，模擬“批量傷員”“設(shè)備故障”等場景，考核：團(tuán)隊(duì)協(xié)作（如分工是否明確，是否存在操作延遲）；記錄規(guī)范性（隨機(jī)抽查演練中的記錄，評估完整性、準(zhǔn)確性）。（三）模板迭代更新結(jié)合臨床反饋（如某類患者記錄項(xiàng)缺失）、最新指南（如2025版心肺復(fù)蘇指南），每年修訂一次記錄模板，確保內(nèi)容貼合實(shí)戰(zhàn)需求。結(jié)語醫(yī)院急救流程與記錄是醫(yī)療安全的“雙保險(xiǎn)”：流程的規(guī)范執(zhí)行保障救治效率，記錄的精準(zhǔn)管理則為醫(yī)療質(zhì)量