糖尿病藥物簡介上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院藥劑科李平2012-3-362026/1/301概念：三個等于糖尿病等于高血糖糖尿病等于胰島素抵抗和胰島素缺乏糖尿病等于心血管疾病2026/1/302糖尿病：現(xiàn)代生活的主要流行病在未來50年內(nèi)，全球糖尿病的患病率將是現(xiàn)在的2倍在西方國家，2型糖尿病已成為主要的醫(yī)療保健負(fù)擔(dān)，占費(fèi)用的10％2026/1/3032026/1/304TheevolutionofMankind...2026/1/305糖尿病在中國目前4000萬糖尿病,3000萬未診斷9000萬－2025年患病率（香港8％,Shanghai10.1%）

China9.7%兒童肥胖2026/1/306嚴(yán)重性：三高三低發(fā)病率高、致殘率高、致死率高知曉率低、治療率低、達(dá)標(biāo)率低2026/1/307分型：四種類型1型5%β細(xì)胞破壞2型90%胰島素抵抗伴胰島素分泌不足特異型2~3%繼發(fā)性妊娠期2%妊娠中發(fā)生2026/1/308糖尿病和生活方式基因易感性糖尿病表現(xiàn)體力活動減少食物來源增多中心性肥胖胰島素抵抗β細(xì)胞功能不全高血壓血脂異常2026/1/309

高熱量飲食

(高脂肪食物的攝取，可口可樂)和

……..低體力活動的生活習(xí)慣

(看電視,

上網(wǎng))2026/1/3010臨床醫(yī)生面臨糖尿病的挑戰(zhàn)（一）心內(nèi)科2/3定律呼吸科肺部感染,肺結(jié)核消化科糖尿病胃輕癱,腸病腎內(nèi)科糖尿病腎病,尿路感染血液科化療后的高血糖神經(jīng)科中風(fēng)與應(yīng)激性高血糖2026/1/3011臨床醫(yī)生面臨糖尿病的挑戰(zhàn)（二）外科圍手術(shù)期處理,假性腹痛,化膿性疥痛婦產(chǎn)科妊娠期糖尿病,霉菌性陰道炎皮膚科真菌感染,DM皮膚病變眼科白內(nèi)障,糖網(wǎng),青光眼口腔科牙周病變,膿腫ICU高血糖與死亡率相關(guān)2026/1/3012血糖：化驗(yàn)單正常指標(biāo)空腹：3.5~5.5mmol/L餐后：4.5~7.8mmol/L患者：喲，好痛，我這次血糖是多少??？小護(hù)士：8.9患者：高了還是低了啊？小護(hù)士：問醫(yī)生去！患者：你們～～～～！2026/1/3013治療：血糖目標(biāo)水平一般人群＞70歲者空腹血糖4.4~6.0mmol/L6.0~8.0mmol/L餐后血糖4.4~7.8mmol/L8.0~10.0mmol/L糖化血紅蛋白＜6.5%＜7.5%2026/1/3014空腹血糖要緊還是餐后血糖要緊？治療糖尿病，都要緊，但是首先控制空腹血糖，并以此作為血糖控制的初始目標(biāo)首先達(dá)到空腹血糖的目標(biāo)，只有當(dāng)空腹血糖達(dá)標(biāo)而A1C未達(dá)標(biāo)時，才考慮針對餐后血糖的治療

—2010ADA指南治療糖尿病,首先控制空腹血糖15空腹血糖與A1C的線性關(guān)系注:HbA1C(%)=(4.78+/-0.49)+)0.40+/-0.08×空腹血糖（mmol/L）Yki-Jarvinen

H,etal.Diabetogia,2006,49(3);442-4510123456789101198.587.576.5●●●●●●●●●●●●●●●●●●●空腹血糖(mmol/L)A1C%100mg/dl6.96%162010ADA糖尿病治療建議

診斷生活方式改變和二甲雙胍HbA1c≥7%否是a+基礎(chǔ)胰島素

療效最佳+磺脲類（格列***）

比較經(jīng)濟(jì)+格列酮類

無低血糖HbA1c≥7%HbA1c≥7%HbA1c≥7%否是a否是a否是a+格列酮類b強(qiáng)化胰島素c+基礎(chǔ)胰島素c+磺脲類bHbA1c≥7%HbA1c≥7%否是a否是a胰島素強(qiáng)化治療+二甲雙胍+/?格列酮類+基礎(chǔ)/強(qiáng)化胰島素caA1C達(dá)標(biāo)（<7％）前應(yīng)每3個月檢測一次A1C水平，以后每6個月檢測一次A1C水平。b盡管3種口服藥都能被使用，但基于降糖效應(yīng)及治療費(fèi)用應(yīng)最好使用胰島素來啟動并強(qiáng)化治療。c詳見胰島素治療的啟動及調(diào)整法則。DiabetesCare2010,29(8):1963-7217認(rèn)識治療2型糖尿病的藥物促胰島素分泌劑非磺脲類藥物:瑞格列奈，那格列奈磺脲類藥物:格列本脲、格列吡嗪、格列齊特等胰島素增敏劑

雙胍類藥物: 二甲雙胍噻唑烷二酮類藥物:羅格列酮葡萄糖苷酶抑制劑:

阿卡波糖伏格列波糖其它

GLP-1激動劑，ddp-4抑制劑，SGLT-2抑制劑（未上市）胰島素及其類似物2026/1/3018磺脲類藥物的歷史

1942年法國人Ｊａｍｂｏｎ發(fā)現(xiàn)傷寒患者在接受磺胺類藥物治療時發(fā)生嚴(yán)重的低血糖反應(yīng)。

1955年，Ｆａｎｋｅ和Ｆｕｃｈｓ在試驗(yàn)一新型改良磺胺藥時，發(fā)現(xiàn)該類藥能導(dǎo)致震顫、出汗等低血糖反應(yīng)。在此后的11年間，第一代磺脲類降糖藥經(jīng)研制被用于臨床。2026/1/3019糖尿病人的胰島素分泌模式時間(分）胰島素060120180正常人2型糖尿病1型糖尿病進(jìn)食2026/1/3020苯甲酸衍生物的作用機(jī)制那格列奈瑞格列奈(36kD)磺脲類藥物受體磺脲類藥物受體去極化ATP格列美脲（65kD）格列本脲（140kD）Kir6.22026/1/3021格列本脲(Glibenclamide,優(yōu)降糖)為第二代磺酰脲類中第一個品種；全球及我國廣泛應(yīng)用、價廉；吸收較慢，半衰期較長，屬長效SU；降血糖作用明顯，尤其降空腹血糖效果較佳；低血糖發(fā)生率高，程度嚴(yán)重；2026/1/3022格列齊特(Gliclazide,達(dá)美康)中效磺酰脲類；歐洲廣泛使用，我國亦應(yīng)用多年；促進(jìn)第一時相胰島素分泌；降糖作用較溫和，較少引起低血糖；一般早晚餐前各服一次；在SU中，降低血小板聚集作用較明顯；延緩視網(wǎng)膜病變的發(fā)展;30mg緩釋劑型在國內(nèi)上市。2026/1/3023達(dá)美康?緩釋片

第一個親水基質(zhì)劑型的口服降糖藥羥丙甲纖維素:

高粘度

低粘度潤滑劑親水型基質(zhì)顆粒格列齊特

30mg磷酸氫鈣二水合物糊精-麥芽糖復(fù)合劑硬脂酸鎂

無水的膠體硅2026/1/3024格列喹酮(Gliquidone,糖適平)迅速吸收而近于完全地吸收；口服后2-3小時出現(xiàn)血藥峰值；屬短效磺酰脲類；主要在肝臟代謝，約95％由膽汁排出；少量(約5%)由腎臟排泄；對腎功能較差者可應(yīng)用；常用量每日30-90mg，分2-3次服用。2026/1/3025格列吡嗪控片(GlipizideXL,瑞易寧)每餐后可有血胰島素峰值出現(xiàn)；刺激胰島素“按需分泌”;可增加胰島素的敏感性；對空腹血糖的控制較普通釋格列吡嗪為優(yōu)。開始日服5mg，早餐時服用(也可在其它認(rèn)為方便的時候服用)國產(chǎn)平片早、中、晚分三次餐前服用控釋片qd2026/1/3026格列美脲(Glimepiride,亞莫利)與磺酰脲類受體結(jié)合位點(diǎn)和其他不同與優(yōu)降糖相比，降血糖作用快且持久，促胰島素釋放的作用更快；血漿半衰期9小時，每日用藥一次即可每日1mg；4mg；6mg,FBG,PBG,HbA1C皆明顯改善；有輕度低血糖反應(yīng)。2026/1/3027瑞格列奈(Repaglinide，諾和龍)與36KDa蛋白特異性結(jié)合，為鉀通道一部分，可使鉀通道關(guān)閉；使細(xì)胞內(nèi)已合成胰島素釋放；與高血糖協(xié)同使胰島素釋放；速效餐時血糖調(diào)節(jié)劑；作用較強(qiáng)，用量0.25,0.5,1,2,4mg。2026/1/3028格列本脲氯茴苯酸瑞格列奈D-苯丙氨酸甲苯磺丁脲格列吡嗪格列美脲OOONNHNHNH2NHOO那格列奈HOOHNOHNOSOOOOOHOHOOHNHNHNHNOCINOOSOOHNHNOSOOOSOOHNHNHNHN那格列奈：苯丙氨酸衍生物

無磺脲和氯茴苯酸基團(tuán)2026/1/3029糖尿病口服降糖藥胰島素促分泌劑：磺酰脲類非磺酰脲類胰島素增敏劑：雙胍類2026/1/3030雙胍類藥物作用機(jī)制胰島素分泌減少減少肝糖輸出控制血糖增加肌肉葡萄糖攝取肌肉胰腺肝臟AmericanDiabetesAssociation.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(Type2)Diabetes.3rdet.Alexandria,VA:AmericanDiabetesAssociation:19942026/1/3031雙胍類藥物適應(yīng)癥2型糖尿病患者首選，尤其是肥胖者首選2型糖尿病患者與磺脲類降糖藥聯(lián)合1型病人和2型糖尿病病人使用胰島素來治療時，雙胍可與之聯(lián)合使用，協(xié)助胰島素的降糖作用，減少胰島素用量 二甲雙胍(Metformin)二甲雙胍不會降低正常人血糖，不會引起低血糖安全性好，所以成為2010ADA首選用藥qdtid2026/1/3032二甲雙胍注意事項(xiàng)消化道反應(yīng)：如惡心、嘔吐、納差、腹部不適、腹瀉、口內(nèi)有金屬味乳酸性酸中毒：增加血乳酸濃度抑制乳酸氧化，損害氧化磷酸化老年人：65歲以上老年患者慎用、不推薦80歲以上的患者使用本品禁忌癥：腎臟疾病或、心力衰竭(休克)、急性心肌梗塞和敗血癥等引起腎功能障礙需要藥物治療的充血性心衰,和其他嚴(yán)重心、肺疾患碘化造影劑者,維生素B12,葉酸缺乏未糾正者暫時停用本品二甲雙胍在老年科使用受限！2026/1/3033糖尿病口服降糖藥胰島素促分泌劑：磺酰脲類非磺酰脲類胰島素增敏劑：雙胍類噻唑烷二酮類2026/1/3034噻唑烷二酮類降血糖的作用機(jī)理減輕外圍組織對胰島素的抵抗；減少肝臟中的糖異生作用；激活PPARr(過氧化物酶體增生激活受體

)，PPARr為核轉(zhuǎn)錄因子，可調(diào)控多種影響糖脂代謝基因的轉(zhuǎn)錄；促進(jìn)外周組織胰島素引起GLUT4介導(dǎo)的葡萄糖攝取。2026/1/3035噻唑烷二酮類已上市的噻唑烷二酮類的藥物有：羅格列酮吡格列酮均為每日一次服藥主要副作用有：水腫,充血性心衰肝功能損害2011年從歐洲撤市2026/1/3036糖尿病口服降糖藥胰島素促分泌劑：磺酰脲類非磺酰脲類胰島素增敏劑：雙胍類噻唑烷二酮類-糖苷酶抑制劑2026/1/3037a-糖苷酶抑制劑的作用機(jī)理(一)正常糖吸收的模式糖吸收延遲的模式空腸回腸大腸十二指腸空腸回腸大腸快速的消化吸收緩慢的消化吸收糖糖血糖血糖飯后急驟的血糖升高時間時間飯后血糖不升得過高且不殘留糖質(zhì)而完全吸收2026/1/3038a-糖苷酶抑制劑的作用機(jī)理(二)糖吸收障礙的模式未吸收的糖糖由于腸內(nèi)細(xì)菌的分解產(chǎn)生二氧化碳(CO2)氣體產(chǎn)生氧氣(02)產(chǎn)生有機(jī)酸→PH降低滲透壓增高→水份貯留排氣、腹部鼓脹、腹瀉時間2026/1/3039Zick,AcarboseFibel2001時間持續(xù)性血糖監(jiān)測:拜唐蘋?

3x50mg/日治療7周前后比較拜唐蘋?降糖治療－消峰去谷血糖水平(mg/dL)2026/1/3040阿卡波糖（Acarbose）

伏格列波糖（Voglibose）不刺激內(nèi)源性胰島素分泌，單藥不引起低血糖，安全性好，第一口飯時服藥，依從性好，全球處方第一不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)：胃脹、腹脹、腹瀉、腸鳴音亢進(jìn)、排氣增多、胃痙攣性疼痛等。少見乏力、頭暈、皮膚過敏。2026/1/3041新型降糖藥（目前自費(fèi)）胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）類似物二肽酰肽酶(DDP-IV)抑制藥SGLT-2抑制劑2026/1/3042口服降血糖藥物的選擇可根據(jù)以下因素作出選擇血糖濃度增高的程度>270-300mg/dl，高血糖癥狀明顯，采用胰島素治療，高血糖控制后，改用OHA；250mg/dl，高血糖癥狀不重者，用OHA中一種。

空腹及餐后血糖皆高，

磺脲或二甲雙胍;TZD

餐后高血糖為主者：

－糖苷酶抑制劑。2026/1/3043口服降血糖藥物的選擇可根據(jù)以下因素作出選擇患者肥胖或消瘦選藥

肥胖患者選擇二甲雙胍類、a-糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類；體重正?；蛳莼颊哌x擇胰島素促分泌劑或胰島素。2026/1/3044口服降血糖藥物的選擇可根據(jù)以下因素作出選擇患者肝腎功能選藥

肝功能不全者特別禁忌噻唑烷二酮類腎功能不全者可選擇格列喹酮肝腎功能均不全者選擇胰島素2026/1/3045糖尿病:降糖藥胰島素促分泌劑：磺酰脲類非磺酰脲類胰島素增敏劑：雙胍類噻唑烷二酮類-糖苷酶抑制劑胰島素2026/1/3046哪些病人需要用胰島素？1型糖尿病:全部使用胰島素妊娠期糖尿病:全部使用胰島素繼發(fā)性糖尿病需要用胰島素難以分型的消瘦糖尿病病人（胰島素應(yīng)為一線藥物----亞太地區(qū)2型糖尿病政策組）2型糖尿病發(fā)展到需用胰島素控制代謝階段或維持生存階段、或下列情況（見后）2026/1/3047為什么應(yīng)當(dāng)使用胰島素而未使用?醫(yī)生原因:加拿大50%社區(qū)或家庭醫(yī)生不敢或不會用胰島素(Dr.Thomson2001年4月)病人原因:認(rèn)識誤區(qū)一曰:胰島素是“激素”,激素有副作用（人體內(nèi)源物質(zhì)）二曰:注射胰島素會使“非胰島素依賴型糖尿病”變成“依賴型“（外援的胰島素讓自己的胰島休息，養(yǎng)精蓄銳）

三曰:使用胰島素會"上癮"

四曰.用上胰島素就再也撤不掉（血糖控制后可慢慢撤）五曰.使用胰島素需要注射,太麻煩

結(jié)論:糖尿病教育的雙重任務(wù):對基層醫(yī)生和對病人

2026/1/3048Aspart（諾和銳），Lyspro（賴脯胰島素）短效普通胰島素（RI）速效(胰島素類似物)諾和靈R

優(yōu)泌林R中效中性魚精蛋白鋅胰島素（NPH）諾和靈N

優(yōu)泌林N根據(jù)胰島素作用時間分類2026/1/3049長效魚精蛋白鋅胰島素（PZI）地特胰島素甘精胰島素(glargine)/來得時預(yù)混人的胰島素諾和靈30R（短效30%，中效70%）諾和靈50R（短效、中效各50%）優(yōu)泌林70/30（短效30%，中效70%）預(yù)混胰島素類似物諾和銳30(門冬胰島素30)根據(jù)胰島素作用時間分類2026/1/3050胰島素的不同制劑作用類別制劑皮下注射作用時間（h）開始高峰持續(xù)短效R普通胰島素，中性胰島素，重組人胰島素0.52-46-8中效N低精蛋白鋅胰島素（NPH)1-36-1218-26長效精蛋白鋅胰島素（PZI)甘精、地特胰島素3-814-2428-36雙相混合30R/50R低精蛋白鋅胰島素+短效胰島素0.5根據(jù)混合的比例而定根據(jù)混合比例而定只有澄清的、普通胰島素才可以靜滴，渾濁的不能滴！筆芯里的濃度是西林瓶濃度高3倍左右！所謂的胰島素過敏：胰島素本身？魚精蛋白？當(dāng)心PCI時過敏！2026/1/3051品種皮下注射后時間（h）注射時間每天給藥次數(shù)（次）起效高峰持續(xù)普通胰島素0.5-12-45-7餐前15-30min3-4諾和靈R0.51-38優(yōu)泌林R諾和靈30R或50R0.52-824餐前30min內(nèi)1-2優(yōu)泌林70:300.51-824諾和靈N1.54-1224餐前30-60min1-2優(yōu)泌林N1-26-1218-24精蛋白鋅胰島素3-412-2424-36餐前30-60min1-2諾和銳10-20min1-33-5餐前10min內(nèi)3來得時無峰值，注射后2-4天達(dá)穩(wěn)態(tài)與用餐無關(guān)1各種胰島素制劑的比較2026/1/3052胰島素強(qiáng)化和常規(guī)治療的區(qū)別

胰島素常規(guī)治療胰島素強(qiáng)化治療────────────────────目標(biāo)消除三多癥狀,無酮癥,維持前述目標(biāo)＋防止慢性正常生長并發(fā)癥發(fā)生

血糖達(dá)到一般控制即可全天血糖長期控制在正?；蚪咏Ｋ?/p>

治療每天1～2次注射RI＋PZI每天3～4次注射:3次RI,1

或RI＋NPH次NPH或PZI或胰島素泵

監(jiān)測可監(jiān)測尿糖用以調(diào)整監(jiān)測或自我監(jiān)測血糖,用胰島素的用量調(diào)整每次胰島素的用量──────────────────────────PZI精蛋白鋅胰島素（長效）NPH中性精蛋白胰島素(中效)2026/1/3053

2026/1/3054

強(qiáng)化治療方案1

2026/1/3055預(yù)混人胰島素30/70，一日2次治療前血糖情況56拜唐蘋?＋預(yù)混胰島素30/70降低餐后高血糖，減少血糖波動57ITT胰島素一日量分配

方案1早餐多,中餐少,晚餐中量,睡前小RI25~30%RI15~20%RI20~25%NPH20%CSII40%持續(xù)低速皮下注射早餐前追加20%,

中餐前和晚餐前各15%

睡前10%(可少量進(jìn)食)方案2～4中的UL可使血糖曲線出現(xiàn)寬扁的波峰,可作為基礎(chǔ)胰島素用藥,但臨床工作中基礎(chǔ)用量究竟多大,需具體摸索2026/1/3058糖尿病藥物使用注意事項(xiàng)中藥注射液應(yīng)慎用糖水+中藥+胰島素（配伍基本穩(wěn)定）果糖+中藥（無說明書資料）鹽水+中藥（？）輸液瓶吸附約20%的胰島素吸附在輸液瓶或輸液管壁上定時搖晃輸液瓶可使輸注過程中胰島素濃度均勻盡量皮下給藥2026/1/3059普通胰島素的皮下注射給藥時間：餐前15-30min劑量：輕度，<20U/d

中度，<40U/d

重度，>40U/d皮下注射的正確方法正確的注射部位正確的注射方法2026/1/3060胰島素皮下注射的部位吸收速率：腹壁>雙上臂>臀部及大腿外側(cè)2026/1/3061胰島素的注射方法2026/1/3062普通胰島素使用注意事項(xiàng)冰箱冷藏（保鮮、不結(jié)冰的格子），不可冷凍，用前30min從冰箱取出β-受體阻斷劑與本品聯(lián)用，可增加低血糖的危險，掩蓋低血糖的警覺癥狀飲酒可增強(qiáng)本品引起的低血糖作用，引起嚴(yán)重、持續(xù)的低血糖吸煙可拮抗本品降血糖的作用2026/1/3063使用注意事項(xiàng)注射劑和筆芯的規(guī)格不同，不要混用。中效和預(yù)混用前混勻，但不能用力振搖中效及預(yù)混人胰島素筆芯瓶中有小玻璃珠，幫助混勻?qū)︳~蝦過敏者不宜使用中效、預(yù)混胰島素未使用的冰箱冷藏，使用中的人胰島素室溫可保持4周，諾和靈筆芯系列室溫可以保存6周。2026/1/3064患者常問的問題包裝上的R、N是什么意思？R：短效、常規(guī)N：中效30R或70:30：30%常規(guī)人胰島素、70%中效人胰島素優(yōu)泌林和諾和靈有什么區(qū)別，哪個好？區(qū)別不大，