學(xué)前指導(dǎo)一、學(xué)習(xí)目的與要求通過本章的學(xué)習(xí)明確異常分娩、產(chǎn)力異常、急產(chǎn)、子宮痙攣性狹窄環(huán)、產(chǎn)道異常、持續(xù)性枕后（橫）位，胎位異常常見類型、臀先露類型及對母兒危害。熟悉產(chǎn)力異常、產(chǎn)道異常、胎位異常的原因。掌握異常分娩的護理評估和護理診斷。熟練掌握異常分娩婦女的護理措施。二、課程內(nèi)容（一）產(chǎn)力異常（二）產(chǎn)道異常（三）胎位及胎兒發(fā)育異常三、考核知識點和考核要求（一）產(chǎn)力異常識記：異常分娩、產(chǎn)力異常、急產(chǎn)、子宮痙攣性狹窄環(huán)的概念。領(lǐng)會：產(chǎn)力異常的原因、癥狀、體征及對母兒影響。簡單應(yīng)用：對特定病例進行評估作出護理診斷。綜合應(yīng)用：對特定病例制定完整護理計劃并實施。（二）產(chǎn)道異常識記：產(chǎn)道異常概念、類型及各型特點、骨盆測量數(shù)值。領(lǐng)會：病因、癥狀、體征及對母兒影響。簡單應(yīng)用：對特定病例進行評估作出護理診斷。綜合應(yīng)用：對特定病例制定完整護理計劃并實施。（三）胎位及胎兒發(fā)育異常識記：持續(xù)性枕后（橫）位概念、胎位異常常見類型、臀先露類型。領(lǐng)會：胎位異常的病因及癥狀、體征和對母兒影響。簡單應(yīng)用：對特定病例進行評估作出護理診斷。綜合應(yīng)用：對特定病例制定完整護理計劃并實施。影響分娩的主要因素為產(chǎn)力產(chǎn)道胎兒孕婦精神心理狀態(tài)這些因素在分娩過程中相互影響，任何一個或一個以上的因素發(fā)生異常以及四個因素間相互不能適應(yīng)，而使分娩進展受到阻礙，稱異常分娩或難產(chǎn)（dystocia）。產(chǎn)力包括子宮收縮力、腹肌和膈肌的收縮力及肛提肌的收縮力。子宮收縮力是分娩主要的動力，腹肌和膈肌的收縮力是重要的輔助力量，肛提肌收縮力有協(xié)助胎先露進行俯屈、內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸及促進胎兒和胎盤娩出的作用。子宮收縮的節(jié)律性、對稱性及極性不正?；驈姸?、頻率有改變，稱子宮收縮力異常。子宮收縮力異常臨床上分為子宮收縮乏力（簡稱宮縮乏力）和子宮收縮過強（簡稱宮縮過強）兩類，每類又分為協(xié)調(diào)性子宮收縮和不協(xié)調(diào)性子宮收縮。子宮收縮力（簡稱宮縮）腹肌及膈肌收縮力肛提肌的收縮力一、子宮收縮力是產(chǎn)力最主要的部分。貫穿于整個分娩過程。子宮收縮使子宮下段和子宮頸進行性擴張，胎兒下降，最后將胎兒及其附屬物自產(chǎn)道娩出。正常的子宮收縮具有節(jié)律性、對稱性、極性和縮復(fù)作用。子宮收縮乏力原因1.頭盆不稱或胎位異常(最常見）2.子宮因素3.精神因素4.內(nèi)分泌失調(diào)5.藥物影響6.其他臨床表現(xiàn)根據(jù)發(fā)生時期分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性宮縮乏力是指產(chǎn)程開始就出現(xiàn)宮縮乏力。繼發(fā)性宮縮乏力是指產(chǎn)程開始子宮收縮正常，只是在產(chǎn)程較晚階段（多在活躍期后期或第二產(chǎn)程）出現(xiàn)，宮口不能如期擴張，先露不能如期下降，導(dǎo)致產(chǎn)程延長。1.協(xié)調(diào)性宮縮乏力（低張性）具有正常的節(jié)律性、對稱性和極性收縮力弱、宮腔壓力小，當(dāng)宮縮高峰時，宮體隆起不明顯，用手指壓宮底部肌壁仍可出現(xiàn)凹陷持續(xù)時間短，間歇期長且不規(guī)律多屬繼發(fā)性宮縮乏力對胎兒影響不大2.不協(xié)調(diào)性宮縮乏力（高張性）多屬原發(fā)性：胎位異常，頭盆不稱子宮收縮極性倒置①興奮點異常②收縮波擴散異常、不協(xié)調(diào)③強度倒置宮腔壓力高，宮縮間歇期不松弛，胎位不清，胎心不規(guī)律下腹持續(xù)疼痛、壓痛、拒按出現(xiàn)衰竭表現(xiàn)3.產(chǎn)程曲線異常(有七種)a.潛伏期延長：初產(chǎn)婦超過16小時；b.活躍期延長：初產(chǎn)婦超過8小時；c.活躍期停滯：進入活躍期以后，宮口不再擴張達2小時以上；d.第二產(chǎn)程延長：初產(chǎn)婦超過2小時、經(jīng)產(chǎn)婦超過1小時尚未分娩；e.第二產(chǎn)程停滯：第二產(chǎn)程達1小時胎頭下降無進展；f.胎頭下降延緩：活躍期晚期至宮口擴張9~10cm，胎頭下降速度每小時少于1cm；g.胎頭下降停滯：活躍晚期胎頭停留在原處不下降達1小時以上。滯產(chǎn)：總產(chǎn)程超過24小時對母兒的影響1.對產(chǎn)婦的影響a.產(chǎn)婦體力損耗，疲乏衰竭b.產(chǎn)傷，生殖道瘺形成c.產(chǎn)后出血d.產(chǎn)褥感染2.對胎兒的影響a.增加手術(shù)機會b.胎兒窘迫c.胎死宮內(nèi)及死產(chǎn)預(yù)防1.對孕婦進行產(chǎn)前教育2.開設(shè)康樂待產(chǎn)室和家庭化病房3.正確處理產(chǎn)程處理：全面檢查尋找原因采取恰當(dāng)處理（一）協(xié)調(diào)性宮縮乏力1.第一產(chǎn)程（1）一般處理①消除精神緊張，注意補充營養(yǎng)與水分②適正當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑③灌腸④給予抗生素（2）加強子宮收縮①人工破膜條件：宮口擴張3cm或3cm以上、無頭盆不稱、胎頭已銜接或未銜接者。胎頭未銜接者破膜后可促進胎頭下降入盆。Bishop提出宮頸成熟度評分法，滿分為13分，若≤3分失敗，4～6分成功率約為50%，7～9分成功率為80%，＞9分均成功。指標分數(shù)0123宮口開大0<1～23～45～6宮頸管消退（％）0～3040～50>60～7080～100先露位置-3-2-1～01～2>宮頸硬度硬中軟宮口位置后中前②地西泮靜脈推注：常用劑量為10mg，間隔2－6小時可重復(fù)應(yīng)用。③宮縮素靜脈滴注：適應(yīng)癥：Ⅰ、協(xié)調(diào)性宮縮乏力，Ⅱ、胎心良好，III、胎位正常、頭盆相稱。用法：2.5U加于5%葡萄糖500ml內(nèi)，從8滴/分鐘開始，通常不超過30滴/分鐘，宮縮間隔2-3分鐘，持續(xù)40-60秒。注意事項：專人觀察宮縮、聽胎心及測量血壓。④針灸穴位經(jīng)上述處理，若產(chǎn)程仍無進展或出現(xiàn)胎兒窘迫征象時剖宮產(chǎn)。2.第二產(chǎn)程（1）若無頭盆不稱，應(yīng)加強宮縮（2）若胎頭仍未銜接或伴有胎兒窘迫征象，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)3.第三產(chǎn)程（1）預(yù)防產(chǎn)后出血（2）預(yù)防感染（二）不協(xié)調(diào)性宮縮乏力處理原則：將不協(xié)調(diào)性子宮收縮轉(zhuǎn)為協(xié)調(diào)性子宮收縮。⒈調(diào)節(jié)子宮收縮，恢復(fù)其極性，哌替啶100mg、嗎啡10-15mg肌注、地西泮10mg靜脈推注。⒉已被控制，可加強宮縮。⒊未能糾正或胎兒窘迫或頭盆不稱行剖宮產(chǎn)術(shù)?！咀o理評估】（一）病史產(chǎn)前一般資料；過去分娩和妊娠史；臨產(chǎn)后，產(chǎn)婦的休息、進食、排泄、精神狀態(tài)；宮縮情況；產(chǎn)程進展；藥物使用情況；孕婦的社會支持系統(tǒng)。（二）身心情況（三）診斷檢查（1）體格檢查（2）產(chǎn)程觀察（3）實驗室檢查【可能的護理診斷】疼痛：與子宮收縮不協(xié)調(diào)，子宮肌纖維間歇期不完全放松有關(guān)。疲乏：與產(chǎn)程延長，水電解質(zhì)紊亂，孕婦體力消耗有關(guān)。有體液不足的危險：與產(chǎn)程延長致脫水有關(guān)?！绢A(yù)期目標】1.待產(chǎn)婦將能識別引起或加重疼痛的因素，并設(shè)法減輕疼痛。2.孕產(chǎn)婦脫水的癥狀和體征已消失，水電解質(zhì)達到平衡。3.孕產(chǎn)婦能配合醫(yī)護人員的處理方案，有效地預(yù)防子宮收縮乏力及產(chǎn)后出血等并發(fā)癥?！咀o理措施】1.預(yù)防子宮收縮乏力的發(fā)生（1）加強孕期保?。?）加強產(chǎn)時監(jiān)護2.配合治療，積極處理（見處理）3.提供心理支持，減少焦慮4.健康教育及出院指導(dǎo)【結(jié)果評價】1.通過護理活動，待產(chǎn)婦能重新獲得有效的分娩型態(tài)。2.孕產(chǎn)婦水電解質(zhì)平衡，母嬰平安度過分娩。3.產(chǎn)后24小時內(nèi)陰道出血量＜500ml。4.在待產(chǎn)和分娩的過程中，孕產(chǎn)婦獲得支持且舒適度增加。子宮收縮過強原因：目前尚不十分明確，但與以下因素有關(guān)1）急產(chǎn)幾乎都發(fā)生于經(jīng)產(chǎn)婦，其主要原因是軟產(chǎn)道阻力小。2）催產(chǎn)素應(yīng)用不當(dāng)，如引產(chǎn)時劑量過大，分娩遇到阻力。3）孕婦精神緊張、產(chǎn)程延長、粗暴的宮內(nèi)操作均可引起子宮壁某部肌肉呈痙攣性不協(xié)調(diào)性收縮。1.協(xié)調(diào)性子宮收縮過強子宮收縮的節(jié)律性、對稱性和極性均正常，僅子宮收縮力過強、過頻。若產(chǎn)道無阻力，總產(chǎn)程不足3小時，稱急產(chǎn)。2.不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強子宮肌層強直性痙攣性收縮，病理縮復(fù)環(huán)，血尿等子宮先兆破裂的征象。胎位、胎心不清。（2）子宮痙攣性狹窄環(huán)子宮壁某部肌肉呈痙攣性不協(xié)調(diào)性收縮形成的環(huán)狀狹窄，持續(xù)不放松，稱子宮痙攣性狹窄環(huán)，多在子宮上下段交界處，也可在胎體的某一狹窄部，以胎頸，胎腰處常見（見右圖）。不隨宮縮上升?！咀o理評估】（一）病史產(chǎn)前檢查記錄，急產(chǎn)史，臨產(chǎn)時、宮縮頻率、強度及孕婦的精神狀態(tài)，產(chǎn)婦有無使用催產(chǎn)素及陰道內(nèi)操作史。（一）病史（二）身心狀況1.一般檢查2.產(chǎn)科檢查3.肛查或陰道檢查4.實驗室檢查【可能的護理診斷及合作性問題】潛在的并發(fā)癥：強直性子宮收縮，出血性休克。焦慮：與擔(dān)心自身與胎兒安危有關(guān)?！绢A(yù)期目標】1.待產(chǎn)婦將能應(yīng)用減輕疼痛的常用技巧并加強應(yīng)對機轉(zhuǎn)。2.孕婦將能陳述誘發(fā)子宮收縮過強的因素及對母兒的危害并能配合處理方案。3.待產(chǎn)婦將能描述自己的焦慮和應(yīng)對方法。【護理措施】預(yù)防宮縮過強所致的損害持續(xù)評估宮縮，觀察產(chǎn)程進展作好產(chǎn)后護理【結(jié)果評價】產(chǎn)婦能應(yīng)用減輕疼痛的技巧，舒適感增加。產(chǎn)婦分娩經(jīng)過順利，產(chǎn)后24小時內(nèi)陰道出血＜500ml。產(chǎn)道異常包括骨產(chǎn)道和軟產(chǎn)道（子宮下段、子宮頸、和陰道）的異常，以骨產(chǎn)道的異常多見。骨產(chǎn)道異常骨盆徑線過短或形態(tài)異常，致使骨盆腔小于胎先露部可通過的限度，阻礙胎先露部下降，影響產(chǎn)程順利進展，稱狹窄骨盆?！勃M窄骨盆的分類〕1.骨盆入口平面狹窄：橫扁圓形，骶恥外徑18cm，入口前后徑小于10cm（1）單純扁平骨盆（simpleflatpelvis）a.入口呈橫扁圓形b.骶岬向前下突出（2）佝僂病性扁平骨盆a.骶岬被壓向前b.入口呈橫的腎形c.骶骨下段向后移，變直向后翹d.尾骨呈鉤狀，突向骨盆出口平面e.髂棘間徑≥髂嵴間徑，恥骨弓角度增大,出口橫徑變寬2.中骨盆及骨盆出口平面狹窄坐骨棘間徑＜10cm坐骨結(jié)節(jié)間徑＜8cm（1）漏斗骨盆（funnelshapedpelvis）即男性骨盆a.骨盆入口各經(jīng)線正常，兩側(cè)盆壁向內(nèi)傾斜b.恥骨弓角度＜90°c.坐骨結(jié)節(jié)間徑與出口后矢狀徑之和＜15cm（2）橫徑狹窄骨盆（transverselycontractedpelvis）即類人猿型骨盆：骨盆入口、中骨盆及骨盆出口橫徑均縮短，前后徑稍長，中骨盆及骨盆出口平面狹窄。3.骨盆三個平面狹窄即：均小骨盆骨盆入口、中骨盆及骨盆出口平面均狹窄，每個平面徑線均小于正常值2cm或更多。4.畸形骨盆骨盆失去正常形態(tài)（1）骨軟化癥骨盆（osteomalacicpelvis）現(xiàn)已罕見（2）偏斜骨盆（obliquelycontractedpelvis）骨盆一側(cè)斜徑縮短〔狹窄骨盆的臨床表現(xiàn)〕根據(jù)骨盆狹窄程度、產(chǎn)力強弱、胎兒大小及胎位情況不同，臨床表現(xiàn)也不盡相同。1.骨盆入口平面狹窄（1）胎頭銜接受阻：a.預(yù)產(chǎn)期前1～2周或臨產(chǎn)前、已經(jīng)臨產(chǎn)胎頭未入盆，跨恥征陽性。b.胎位異常（2）繼發(fā)性宮縮乏力（3）胎膜早破（4）梗阻性難產(chǎn)2.中骨盆平面狹窄（1）胎頭能正常銜接（2）繼發(fā)性宮縮乏力，活躍期后期及第二產(chǎn)程延長甚至第二產(chǎn)程停滯。（3）常出現(xiàn)持續(xù)性枕橫位或枕后位。（4）胎頭變形，顱骨重疊。胎頭有產(chǎn)瘤。（5）胎兒宮內(nèi)窘迫（6）梗阻性難產(chǎn)3.骨盆出口平面狹窄（1）第一產(chǎn)程進展順利。（2）第二產(chǎn)程停滯，繼發(fā)性宮縮乏力?！勃M窄骨盆的診斷〕案例分析某女士，36歲，第一胎，于規(guī)律宮縮前破膜，現(xiàn)已臨產(chǎn)17小時，宮頸擴張3cm，因精神過度緊張不能進食、進水，不能合作，宮縮1次／6～7分鐘，持續(xù)20～30秒，宮頸不能如期擴張，胎先露不能如期下降。請問：（1）請列出可能的醫(yī)療診斷？（2）列出兩個主要的護理診斷？（3）針對所列出的護理診斷，制定相應(yīng)的護理措施？分析（1）可能的醫(yī)療診斷①胎膜早破；②宮縮乏力；③高齡初產(chǎn)。（2）主要的護理診斷①有感染的危險，與胎膜早破有關(guān)；②有胎兒受傷的危險。（3）護理措施①保持外陰清潔，每日2次會陰護理；②勤換會陰墊；③嚴密觀察生命體征、白細胞計數(shù)、了解感染征象；④遵醫(yī)囑給予抗生素；⑤嚴密觀察胎兒情況、密切觀察胎心率的變化；⑥絕對臥床休息，側(cè)臥位；⑦密切觀察羊水性狀、顏色、氣味等，如有胎兒宮內(nèi)缺氧及時給予吸氧。單元自測一、最佳選擇題1．難產(chǎn)是指（）A．胎位異常B．頭盆不稱C．宮縮乏力D．異常分娩2.造成子宮收縮乏力的原因不正確的是（

）A．過多的使用鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜劑B．臨產(chǎn)后進食少以及過多地消耗體力C．胎兒先露部下降受阻D．胎先露壓迫宮頸時間過長3.有關(guān)子宮痙攣性狹窄環(huán)描述，正確的是（

）A．在子宮上下段交界處B．破膜后環(huán)可自行消失C.環(huán)可隨子宮收縮而上升D．不阻礙胎兒先露下降4.協(xié)調(diào)性宮縮乏力正確的是（

）A．子宮收縮極性倒置B．容易發(fā)生胎兒窘迫C．不宜靜脈滴注縮宮素D．產(chǎn)程常延長5.滯產(chǎn)是指總產(chǎn)程超過（

）A．22小時B．24小時C．26小時D．28小時6．初產(chǎn)婦急產(chǎn)指總產(chǎn)程不足（

）A．2小時B．3小時C．4小時D．5小時7．下列哪項不符合痙攣性狹窄環(huán)的臨床表現(xiàn)（

）A．此環(huán)不隨宮縮上升B．狹窄環(huán)常圍繞胎兒較大部位C．陰道檢查可觸及狹窄環(huán)D．宮頸擴張緩慢8．下列哪種情況下可應(yīng)用催產(chǎn)素處理（

）A．頭盆不稱B．宮頸水腫C．協(xié)調(diào)性宮縮乏力D．子宮痙攣性狹窄環(huán)9．協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力，宮口開大5cm，未破膜，無頭盆不稱，最佳處理首先為（

）A．人工破膜后酌情靜滴催產(chǎn)素B．等待產(chǎn)程自然進展C．立即剖宮產(chǎn)D．應(yīng)用地西泮10．不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力，正確地處理（

）A．第一產(chǎn)程中可使用杜冷丁B．靜滴催產(chǎn)素C．助產(chǎn)前使用杜冷丁D．立即剖宮產(chǎn)11．孕婦骨盆對角徑＜11.5cm，余各經(jīng)線均正常，應(yīng)屬哪種類型骨盆（

）A.均小骨B．漏斗骨C．單純扁平骨盆D．類人猿型骨盆12．骨盆入口平面狹窄時主要引起（

）A．原發(fā)性宮縮乏力B．宮頸水腫C．胎兒先露不能銜接D．胎頭長期受壓而致顱內(nèi)出血13．關(guān)于骨盆狹窄，正確的是（

）A．胎頭低于恥骨聯(lián)合平面稱跨恥征陽性B．骨盆入口狹窄是導(dǎo)致持續(xù)性枕橫位的主要原因C．骨盆入口狹窄者可給試產(chǎn)機會D.骨盆入口橫徑小于10cm為扁平骨盆14．初產(chǎn)婦臨產(chǎn)后胎頭未入盆首先考慮的是（

）A．羊水過多B.腹壁松弛C．頭盆不稱D.宮縮乏力15．關(guān)于均小骨盆，不正確的是（

）A．骨盆各徑線較正常值小lcmB．多見于身材矮小，體型相稱的婦女C．估計胎兒不大，頭盆相稱可給試產(chǎn)機會D．形態(tài)屬正常女性骨盆16．臀位四步觸診檢查時，正確