2025年大面積腦梗死外科治療指南意見(全文)大面積腦梗死（LargeHemisphericInfarction,LHI）指因頸內(nèi)動脈或大腦中動脈主干閉塞導(dǎo)致的單側(cè)半球或主要腦葉梗死，通常定義為梗死體積≥50ml或累及≥1/3大腦半球，具有高致殘率與致死率。外科治療是降低顱內(nèi)壓、改善腦灌注、挽救生命的關(guān)鍵手段。本指南基于最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)（截至2024年12月），結(jié)合多學(xué)科（神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)）專家共識，針對LHI外科治療的核心環(huán)節(jié)提出推薦意見。一、治療原則1.多學(xué)科協(xié)作（MDT）主導(dǎo)：需由神經(jīng)外科牽頭，聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科、影像科、康復(fù)科等組建急性期治療團(tuán)隊(duì)，發(fā)病24小時(shí)內(nèi)完成首次MDT評估，后續(xù)根據(jù)病情變化動態(tài)調(diào)整方案。2.早期識別與風(fēng)險(xiǎn)分層：通過NIHSS評分（≥15分）、GCS評分（≤8分）、影像學(xué)（CT顯示梗死體積≥1/3大腦半球或中線移位≥5mm）快速判斷惡性進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。年齡、基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿。⒛δ転橹匾謱右蛩?。3.個(gè)體化治療策略：結(jié)合患者年齡、功能狀態(tài)（如mRS評分基線≤2分）、家屬意愿及醫(yī)療資源，平衡手術(shù)獲益與并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，避免過度治療或延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。二、手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥（一）去骨瓣減壓術(shù)（DecompressiveCraniectomy,DC）DC是LHI外科治療的核心術(shù)式，主要通過擴(kuò)大顱腔容積降低顱內(nèi)壓（ICP），改善腦灌注壓（CPP）。絕對適應(yīng)癥（推薦等級：I級，證據(jù)水平：A）：惡性大腦中動脈梗死（MalignantMCAInfarction）：年齡≤60歲，GCS評分≤8分（排除鎮(zhèn)靜影響），發(fā)病48小時(shí)內(nèi)，CT/MRI顯示梗死累及≥2/3大腦中動脈供血區(qū)，伴中線移位≥5mm或基底池受壓。后循環(huán)大面積梗死（如小腦梗死體積≥15ml）：出現(xiàn)意識進(jìn)行性惡化（GCS下降≥2分）、第四腦室受壓或梗阻性腦積水，無論年齡均推薦急診DC。相對適應(yīng)癥（推薦等級：IIa級，證據(jù)水平：B）：年齡60-70歲，功能狀態(tài)良好（mRS基線≤2分），發(fā)病48小時(shí)內(nèi)，NIHSS≥20分，影像學(xué)提示占位效應(yīng)顯著（中線移位3-5mm或腦溝消失），經(jīng)脫水治療（甘露醇/高滲鹽水）后ICP仍持續(xù)>25mmHg。兒童或青少年LHI（年齡<18歲），即使GCS評分較高（9-12分），若存在進(jìn)行性中線移位（24小時(shí)內(nèi)移位>3mm）或CPP<60mmHg，需積極考慮DC。禁忌癥（推薦等級：III級，證據(jù)水平：C）：年齡>70歲且功能狀態(tài)差（mRS基線≥3分）；發(fā)病>72小時(shí)且已出現(xiàn)腦疝晚期表現(xiàn)（雙側(cè)瞳孔散大固定、自主呼吸消失）；嚴(yán)重全身合并癥（如終末期心肺疾病、肝功能Child-PughC級、急性腎損傷需要血液透析）；凝血功能障礙未糾正（INR>1.5或血小板<50×10?/L）；家屬明確拒絕手術(shù)。（二）其他術(shù)式1.血管重建術(shù)：僅推薦用于合并頸動脈/大腦中動脈慢性閉塞、側(cè)支循環(huán)極差（CTP顯示Tmax>6秒?yún)^(qū)域≥70ml）且無急性期占位效應(yīng)的患者，需在梗死穩(wěn)定期（發(fā)病4-6周后）評估，優(yōu)先選擇顳淺動脈-大腦中動脈吻合術(shù)（STA-MCA）（推薦等級：IIb級，證據(jù)水平：C）。2.腦室引流術(shù)：適用于LHI合并梗阻性腦積水（側(cè)腦室額角寬度>6mm或第三腦室受壓），需與DC聯(lián)合實(shí)施，或作為臨時(shí)降顱壓手段（推薦等級：IIa級，證據(jù)水平：B）。三、圍手術(shù)期管理（一）術(shù)前評估與準(zhǔn)備1.神經(jīng)功能評估：采用GCS、NIHSS評分動態(tài)監(jiān)測意識與神經(jīng)功能變化，重點(diǎn)關(guān)注瞳孔反應(yīng)（單側(cè)散大提示海馬鉤回疝）、運(yùn)動功能（對側(cè)肢體偏癱程度）。2.影像學(xué)評估：急診CT平掃明確梗死范圍、中線移位及是否合并出血轉(zhuǎn)化；CTA/MRA評估責(zé)任血管閉塞部位；CTP/MRI-P（灌注加權(quán)成像）區(qū)分缺血半暗帶與核心梗死區(qū)（核心梗死體積>70ml者手術(shù)獲益降低）。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：需完善凝血功能（PT/INR、APTT、纖維蛋白原）、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)（重點(diǎn)監(jiān)測血鈉，目標(biāo)140-145mmol/L）、動脈血?dú)猓ňS持PaCO?35-40mmHg）。4.預(yù)處理：術(shù)前30分鐘靜脈注射甘露醇（0.5-1g/kg）降低ICP；存在癲癇高危因素（如皮層梗死）者予左乙拉西坦（1000mg靜脈負(fù)荷）；低血壓患者予去甲腎上腺素維持平均動脈壓（MAP）≥85mmHg。（二）術(shù)中操作要點(diǎn)1.骨窗設(shè)計(jì)：標(biāo)準(zhǔn)額顳頂去骨瓣，范圍前至額骨突，后至頂結(jié)節(jié)，下至顴弓上緣（骨窗大小約12cm×15cm），需咬除蝶骨嵴至中顱窩底，避免骨窗邊緣壓迫腦組織。2.硬腦膜處理：采用“星型”或“弧形”切開，減張縫合或取顳肌筋膜/人工硬膜擴(kuò)大修補(bǔ)（推薦使用人工硬膜降低感染風(fēng)險(xiǎn)）。3.附加操作：合并小腦梗死者需切除枕骨大孔后緣及寰椎后弓（枕下減壓）；存在腦室擴(kuò)大者術(shù)中行側(cè)腦室穿刺置管（引流管保留至ICP穩(wěn)定）。（三）術(shù)后監(jiān)測與治療1.顱內(nèi)壓管理：目標(biāo)ICP≤20mmHg，CPP≥60mmHg（CPP=MAP-ICP）。持續(xù)ICP監(jiān)測（推薦腦實(shí)質(zhì)內(nèi)傳感器），當(dāng)ICP>25mmHg時(shí)，優(yōu)先采用階梯式降顱壓策略：①頭高位30°；②維持PaCO?35-38mmHg；③甘露醇（0.25-0.5g/kgq6h）或高滲鹽水（3%NaCl100ml/h）；④深度鎮(zhèn)靜（丙泊酚/右美托咪定）；⑤巴比妥類藥物（僅用于難治性高顱壓）。2.血壓管理：MAP目標(biāo)85-100mmHg，避免低血壓（MAP<70mmHg）導(dǎo)致腦灌注不足，同時(shí)警惕高血壓（MAP>110mmHg）誘發(fā)出血轉(zhuǎn)化。3.體溫控制：目標(biāo)核心體溫36-37℃，高熱（>38℃）需積極降溫（物理降溫為主，避免使用阿司匹林類藥物）。4.抗癲癇治療：術(shù)后常規(guī)予左乙拉西坦（1000mgbid）預(yù)防癲癇，持續(xù)至術(shù)后3個(gè)月；發(fā)生癲癇者需延長至6個(gè)月。5.營養(yǎng)支持：術(shù)后24-48小時(shí)內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)（目標(biāo)熱量25-30kcal/kg/d），無法經(jīng)口進(jìn)食者予鼻胃管或鼻空腸管，合并胃排空障礙時(shí)加用促胃腸動力藥（如莫沙必利）。四、術(shù)后并發(fā)癥處理1.硬膜下積液/血腫：發(fā)生率約15-20%，少量積液（厚度<10mm）可觀察；中大量積液（厚度≥10mm伴占位效應(yīng)）需鉆孔引流，必要時(shí)行硬膜下-腹腔分流。2.顱內(nèi)感染：術(shù)后3-7天出現(xiàn)發(fā)熱、腦脊液白細(xì)胞>100×10?/L、糖<2.2mmol/L時(shí)，需立即行腦脊液培養(yǎng)+藥敏，經(jīng)驗(yàn)性使用萬古霉素（15mg/kgq12h）+頭孢曲松（2gq12h），療程4-6周。3.腦積水：術(shù)后2-4周出現(xiàn)意識障礙加重、步態(tài)不穩(wěn)，CT顯示腦室進(jìn)行性擴(kuò)大（側(cè)腦室指數(shù)>0.3），需行腦室-腹腔分流術(shù)（VPS）。4.靜脈性梗死進(jìn)展：多見于術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，表現(xiàn)為神經(jīng)功能惡化，CT可見梗死區(qū)周圍新發(fā)高密度影，需加強(qiáng)脫水治療，避免過度降低血壓。五、長期隨訪與康復(fù)1.神經(jīng)功能評估：術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年采用mRS評分（目標(biāo)mRS≤4分定義為有效）、Barthel指數(shù)（BI≥60分提示獨(dú)立生活能力）評估預(yù)后。2.康復(fù)治療：術(shù)后48小時(shí)生命體征穩(wěn)定后啟動早期康復(fù)：①運(yùn)動康復(fù)（良肢位擺放、被動關(guān)節(jié)活動、電動起立床訓(xùn)練）；②語言/認(rèn)知康復(fù)（計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練、經(jīng)顱磁刺激）；③吞咽功能訓(xùn)練（冰刺激、球囊擴(kuò)張術(shù)）。3.二級預(yù)防：抗血小板治療：無出血轉(zhuǎn)化者術(shù)后24小時(shí)啟動阿司匹林（100mgqd）+氯吡格雷（75mgqd）雙聯(lián)抗血小板，持續(xù)3個(gè)月后改為單藥；他汀類藥物：目標(biāo)LDL-C<1.8mmol/L；血壓管理：目標(biāo)收縮壓130-140mmHg（合并糖尿病/慢性腎病者<130mmHg）；病因治療：心源性栓塞者術(shù)后4-6周啟動抗凝（華法林INR2.0-3.0或新型口服抗凝藥）。4.心理支持：