浙江省住院病歷質量檢查評分表

姓名：__________考號：__________題號一二三四五總分評分一、單選題(共10題)1.以下哪項不屬于浙江省住院病歷質量檢查評分表的評分指標？()A.病歷書寫規(guī)范性B.病情描述的完整性C.醫(yī)療程序的合理性D.患者滿意度調查2.病歷首頁中，患者姓名、性別、年齡等信息錯誤，以下哪種情況不屬于評分表中的扣分項？()A.信息缺失B.信息錯誤C.信息不一致D.信息過于簡單3.關于病歷記錄的時效性，以下哪種說法是正確的？()A.病歷記錄應實時進行，不得拖延B.病歷記錄可在病程記錄后進行整理C.病歷記錄最遲可在出院后一周內(nèi)完成D.病歷記錄可在患者出院后一個月內(nèi)完成4.在病歷中，以下哪種情況不屬于病歷質量檢查評分表的檢查內(nèi)容？()A.病歷格式是否規(guī)范B.病歷內(nèi)容是否完整C.病歷是否存在涂改D.病歷是否需要翻譯成英文5.病歷中關于患者病情的描述，以下哪種說法是正確的？()A.可以只記錄癥狀，不記錄體征B.可以只記錄體征，不記錄癥狀C.應同時記錄癥狀和體征D.癥狀和體征可以不記錄6.關于病歷中的醫(yī)囑記錄，以下哪種說法是正確的？()A.醫(yī)囑記錄可以不詳細，只需記錄醫(yī)囑內(nèi)容B.醫(yī)囑記錄應詳細記錄醫(yī)囑的時間、劑量、頻率等信息C.醫(yī)囑記錄可以由護士填寫D.醫(yī)囑記錄可以不簽名7.病歷中關于手術記錄，以下哪種說法是正確的？()A.手術記錄可以由助手填寫B(tài).手術記錄應詳細記錄手術過程、手術方式、手術時間等信息C.手術記錄可以不簽名D.手術記錄可以不記錄麻醉方式8.病歷中關于出院小結，以下哪種說法是正確的？()A.出院小結可以不詳細，只需記錄出院診斷B.出院小結應詳細記錄患者的出院診斷、治療經(jīng)過、出院醫(yī)囑等信息C.出院小結可以由護士填寫D.出院小結可以不簽名9.關于病歷的保密性，以下哪種說法是正確的？()A.病歷信息可以隨意公開B.病歷信息只能在醫(yī)院內(nèi)部使用C.病歷信息可以由患者自行查閱D.病歷信息可以由任何人查閱10.關于病歷的歸檔，以下哪種說法是正確的？()A.病歷應在患者出院后立即歸檔B.病歷應在患者出院后一個月內(nèi)歸檔C.病歷應在患者出院后三個月內(nèi)歸檔D.病歷應在患者出院后六個月內(nèi)歸檔二、多選題(共5題)11.以下哪些內(nèi)容是病歷首頁中必須包含的信息？()A.患者姓名B.性別C.年齡D.聯(lián)系電話E.住院號F.家庭住址12.以下哪些情況會導致病歷質量檢查評分表的扣分？()A.病歷書寫字跡潦草難以辨認B.病歷內(nèi)容存在邏輯錯誤C.病歷記錄未及時完成D.病歷存在涂改未注明修改人E.病歷格式不規(guī)范13.病歷中患者病情描述應包括以下哪些內(nèi)容？()A.主訴B.癥狀C.體征D.病史E.輔助檢查結果14.以下哪些文件是病歷質量檢查評分表中的參考文件？()A.醫(yī)療事故處理條例B.醫(yī)療保險條例C.病歷書寫規(guī)范D.醫(yī)療機構管理條例E.醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準15.以下哪些措施有助于提高病歷質量？()A.加強醫(yī)務人員培訓B.完善病歷管理制度C.定期開展病歷質量檢查D.建立病歷質量獎懲機制E.提高醫(yī)務人員責任心三、填空題(共5題)16.根據(jù)浙江省住院病歷質量檢查評分表，病歷首頁中患者的出生日期應填寫為______年______月______日。17.病歷中患者的入院時間應記錄為______時______分，出院時間應記錄為______時______分。18.浙江省住院病歷質量檢查評分表中，病歷記錄的時效性要求病歷記錄應在______小時內(nèi)完成。19.在病歷中，患者的過敏史應詳細記錄，包括過敏原______。20.浙江省住院病歷質量檢查評分表中，病歷記錄的完整性要求病歷中至少應包括______、______、______等部分。四、判斷題(共5題)21.病歷中患者的聯(lián)系方式是必須填寫的信息。()A.正確B.錯誤22.病歷首頁的填寫內(nèi)容可以根據(jù)患者意愿進行簡化。()A.正確B.錯誤23.病歷記錄的及時性是指病歷記錄應在患者出院后一周內(nèi)完成。()A.正確B.錯誤24.病歷中的醫(yī)囑必須由醫(yī)生親自書寫，不能由護士代寫。()A.正確B.錯誤25.病歷記錄中的診斷結果可以不簽名。()A.正確B.錯誤五、簡單題(共5題)26.浙江省住院病歷質量檢查評分表中，病歷書寫規(guī)范的具體要求有哪些？27.在病歷質量檢查評分表中，如何評估病歷記錄的時效性？28.病歷中患者的病史詢問包括哪些內(nèi)容？29.病歷質量檢查評分表中，如何處理病歷中的涂改和修改？30.在病歷質量檢查評分表中，病歷的歸檔有哪些具體要求？

浙江省住院病歷質量檢查評分表一、單選題(共10題)1.【答案】D【解析】患者滿意度調查通常不屬于病歷質量檢查評分表的內(nèi)容，而是作為服務質量評估的一部分。2.【答案】D【解析】信息過于簡單不屬于扣分項，評分表主要關注信息的完整性、準確性和一致性。3.【答案】A【解析】病歷記錄應實時進行，及時記錄患者的病情變化和治療過程，以保證病歷的準確性和時效性。4.【答案】D【解析】病歷質量檢查評分表主要關注病歷的中文質量，翻譯成英文不屬于檢查內(nèi)容。5.【答案】C【解析】病歷中應同時記錄患者的癥狀和體征，以便全面了解患者的病情。6.【答案】B【解析】醫(yī)囑記錄應詳細記錄醫(yī)囑的時間、劑量、頻率等信息，以保證醫(yī)囑的正確執(zhí)行。7.【答案】B【解析】手術記錄應詳細記錄手術過程、手術方式、手術時間等信息，以保證手術過程的完整記錄。8.【答案】B【解析】出院小結應詳細記錄患者的出院診斷、治療經(jīng)過、出院醫(yī)囑等信息，以指導患者出院后的康復。9.【答案】B【解析】病歷信息屬于患者隱私，應在醫(yī)院內(nèi)部使用，未經(jīng)患者同意不得隨意公開。10.【答案】B【解析】病歷應在患者出院后一個月內(nèi)歸檔，以便于管理和查閱。二、多選題(共5題)11.【答案】ABCDEF【解析】病歷首頁需要包含患者的基本信息，如姓名、性別、年齡等，以及聯(lián)系方式和住院號，便于管理和聯(lián)系患者，家庭住址也是重要信息之一。12.【答案】ABCDE【解析】病歷書寫不規(guī)范、內(nèi)容錯誤、未及時完成、涂改未注明以及格式不規(guī)范都會影響病歷質量，因此均屬于扣分項。13.【答案】ABCDE【解析】患者病情描述應全面，包括主訴、癥狀、體征、病史以及輔助檢查結果，以便醫(yī)生準確判斷病情。14.【答案】ACE【解析】病歷質量檢查評分表在制定和執(zhí)行過程中，會參考《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準》等相關文件，以確保評分的合理性和準確性。15.【答案】ABCDE【解析】提高病歷質量需要從多個方面入手，包括加強醫(yī)務人員培訓、完善管理制度、定期檢查、建立獎懲機制以及提高醫(yī)務人員責任心等綜合措施。三、填空題(共5題)16.【答案】______年______月______日【解析】病歷首頁的出生日期欄需要填寫患者的確切出生年月日，以便于計算患者的年齡和進行相關統(tǒng)計分析。17.【答案】______時______分，______時______分【解析】入院和出院時間對于記錄患者住院期間的治療和護理過程至關重要，應精確到具體的小時和分鐘。18.【答案】______小時【解析】病歷記錄的時效性是評分表中的重要指標，通常要求在患者病情變化后或治療措施實施后24小時內(nèi)完成病歷記錄。19.【答案】過敏原【解析】記錄患者的過敏史對于預防過敏反應至關重要，過敏原的詳細記錄有助于醫(yī)務人員在治療過程中避免使用可能引起過敏的藥物或物質。20.【答案】病歷首頁，入院記錄，病程記錄【解析】病歷的完整性是評價病歷質量的重要標準，通常包括病歷首頁、入院記錄和病程記錄等基本部分，這些部分共同構成了病歷的完整內(nèi)容。四、判斷題(共5題)21.【答案】正確【解析】患者的聯(lián)系方式對于醫(yī)院管理和患者溝通非常重要，因此是病歷中必須填寫的信息。22.【答案】錯誤【解析】病歷首頁的填寫內(nèi)容有嚴格的要求，必須按照規(guī)定格式填寫，不能隨意簡化或遺漏重要信息。23.【答案】錯誤【解析】病歷記錄的及時性要求病歷記錄應在患者病情變化后或治療措施實施后24小時內(nèi)完成，而不是出院后。24.【答案】正確【解析】為了保證醫(yī)囑的正確性和安全性，醫(yī)囑必須由具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生親自書寫。25.【答案】錯誤【解析】病歷記錄中的診斷結果和其他重要內(nèi)容必須有醫(yī)生的簽名，以確保診斷的準確性和醫(yī)生的責任。五、簡答題(共5題)26.【答案】病歷書寫規(guī)范要求包括：字跡清晰可辨，使用規(guī)范的醫(yī)學術語，記錄內(nèi)容完整、準確，格式規(guī)范，簽名完整等。【解析】病歷書寫規(guī)范是保證病歷質量的基礎，具體要求包括字跡清晰、使用規(guī)范術語、記錄內(nèi)容完整準確、格式規(guī)范以及醫(yī)生簽名完整等，以確保病歷的可靠性和可追溯性。27.【答案】時效性評估主要通過檢查病歷記錄是否在患者病情變化或治療措施實施后24小時內(nèi)完成來評估?！窘馕觥繒r效性是評估病歷質量的重要指標之一，要求醫(yī)務人員在患者病情變化或治療措施實施后24小時內(nèi)完成病歷記錄，以保證病歷信息的及時性和準確性。28.【答案】病史詢問包括現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史等?！窘馕觥坎∈吩儐柺遣v記錄中不可或缺的部分，包括患者的現(xiàn)病史（目前的病情）、既往史（過去的疾病和健康狀況）、個人史（生活習慣、工作環(huán)境等）和家族史（家族成員的健康狀況等），這些信息對于診斷和治療至關重要。29.【答案】病歷中的涂改和修改應使用規(guī)范的修改符號，并注明修改人及修改日期，以保持病歷的完整性和可追溯