消化內(nèi)科上消化道出血診療指南與技術(shù)操作規(guī)范一、上消化道出血的定義和流行病學(xué)上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸和胰、膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬此范圍。上消化道出血是臨床常見(jiàn)急癥，病死率約為10%，其發(fā)病率在不同地區(qū)有所差異，一般為每年50150/10萬(wàn)人口。二、病因（一）食管疾病1.食管炎：反流性食管炎較為常見(jiàn)，長(zhǎng)期胃酸反流可損傷食管黏膜，導(dǎo)致黏膜糜爛、潰瘍而出血。2.食管癌：腫瘤組織侵犯血管可引起出血，多為少量慢性出血，也可發(fā)生急性大出血。3.食管賁門(mén)黏膜撕裂綜合征：常因劇烈嘔吐、腹內(nèi)壓驟然增加等原因，導(dǎo)致食管賁門(mén)黏膜和黏膜下層撕裂，引起出血。（二）胃和十二指腸疾病1.消化性潰瘍：是上消化道出血最常見(jiàn)的病因，約占所有病因的50%。潰瘍侵蝕周?chē)芸蓪?dǎo)致出血，出血的嚴(yán)重程度與被侵蝕血管的大小有關(guān)。2.急性胃黏膜病變：包括應(yīng)激性潰瘍和藥物性潰瘍。嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、嚴(yán)重感染等應(yīng)激狀態(tài)下，胃黏膜屏障功能受損，可發(fā)生急性糜爛、潰瘍出血；長(zhǎng)期服用非甾體類(lèi)抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等藥物，也可損傷胃黏膜，導(dǎo)致出血。3.胃癌：腫瘤組織生長(zhǎng)迅速，可因缺血壞死、糜爛、潰瘍而出血，一般為持續(xù)性少量出血，也可發(fā)生大出血。（三）門(mén)靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂肝硬化是導(dǎo)致門(mén)靜脈高壓的常見(jiàn)原因，門(mén)靜脈壓力升高后，食管胃底靜脈曲張，當(dāng)曲張靜脈受到粗糙食物、胃酸反流等因素刺激時(shí)，容易破裂出血，出血量大，病情兇險(xiǎn)。（四）其他病因1.膽道出血：膽管或膽囊結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)病、肝癌、肝膿腫等疾病可引起膽道出血，血液經(jīng)膽管流入十二指腸，導(dǎo)致上消化道出血。2.胰腺疾病：胰腺癌、急性胰腺炎合并膿腫破潰等可累及周?chē)?，引起出血?.全身性疾病：如白血病、血小板減少性紫癜、血友病等血液系統(tǒng)疾病，以及尿毒癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病，可因凝血功能障礙或血管壁異常而導(dǎo)致上消化道出血。三、臨床表現(xiàn)（一）嘔血與黑便嘔血和黑便是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。嘔血顏色取決于出血量及血液在胃內(nèi)停留時(shí)間，出血量多、在胃內(nèi)停留時(shí)間短，嘔血呈鮮紅色或暗紅色；出血量少、在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，血液經(jīng)胃酸作用后，嘔血呈咖啡渣樣。黑便呈柏油樣，黏稠而發(fā)亮，是由于血紅蛋白中的鐵與腸內(nèi)硫化物結(jié)合形成硫化鐵所致。當(dāng)出血量大時(shí)，血液在腸道內(nèi)推進(jìn)較快，糞便可呈暗紅色甚至鮮紅色。（二）失血性周?chē)h(huán)衰竭出血量較大、出血速度較快時(shí)，患者可出現(xiàn)頭暈、心慌、乏力、出汗、口渴、黑矇或暈厥等癥狀。嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克，表現(xiàn)為面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)速、血壓下降、尿量減少等。（三）貧血急性大量出血后，患者可出現(xiàn)失血性貧血，表現(xiàn)為面色蒼白、頭暈、耳鳴、記憶力減退等。貧血程度與出血量、出血速度、出血前有無(wú)貧血等因素有關(guān)。（四）發(fā)熱上消化道出血后，部分患者可出現(xiàn)低熱，一般不超過(guò)38.5℃，可持續(xù)35天。發(fā)熱機(jī)制可能與循環(huán)血量減少、周?chē)h(huán)衰竭導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關(guān)。（五）氮質(zhì)血癥上消化道出血后，血液中的蛋白質(zhì)在腸道內(nèi)被分解吸收，導(dǎo)致血中尿素氮濃度升高，稱(chēng)為腸源性氮質(zhì)血癥。一般在出血后數(shù)小時(shí)開(kāi)始升高，2448小時(shí)達(dá)到高峰，34天恢復(fù)正常。四、診斷（一）病史采集詳細(xì)詢問(wèn)患者的病史，包括有無(wú)消化性潰瘍、肝硬化、胃炎等疾病史，近期有無(wú)服用非甾體類(lèi)抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等藥物，有無(wú)劇烈嘔吐、酗酒等誘因，以及嘔血、黑便的發(fā)生時(shí)間、次數(shù)、量、顏色等情況。（二）體格檢查全面的體格檢查有助于發(fā)現(xiàn)上消化道出血的病因和判斷病情嚴(yán)重程度。重點(diǎn)檢查生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、神志、面色、皮膚黏膜有無(wú)蒼白、黃疸、蜘蛛痣、肝掌等，腹部有無(wú)壓痛、反跳痛、肌緊張，肝脾是否腫大，有無(wú)腹水等。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：動(dòng)態(tài)觀察紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度、血細(xì)胞比容等指標(biāo)，可了解貧血程度和出血是否繼續(xù)。2.凝血功能檢查：檢測(cè)凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)等，有助于判斷患者的凝血狀態(tài)。3.肝腎功能檢查：了解患者的肝功能、腎功能情況，對(duì)于判斷病因和病情嚴(yán)重程度有重要意義。4.血型和交叉配血：為輸血做好準(zhǔn)備。（四）內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查是診斷上消化道出血病因的首選方法。一般在出血后2448小時(shí)內(nèi)進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查，可直接觀察食管、胃、十二指腸黏膜病變情況，明確出血部位和病因，并可在直視下進(jìn)行止血治療。（五）影像學(xué)檢查1.X線鋇餐檢查：對(duì)于不能耐受內(nèi)鏡檢查或內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)病變的患者，可考慮進(jìn)行X線鋇餐檢查。但X線鋇餐檢查對(duì)急性出血的診斷價(jià)值有限，且不能進(jìn)行止血治療。2.CT檢查：有助于發(fā)現(xiàn)肝臟、胰腺等臟器的病變，對(duì)于診斷膽道出血、胰腺疾病等有一定幫助。（六）其他檢查對(duì)于不明原因的上消化道出血，可考慮進(jìn)行選擇性腹腔動(dòng)脈造影、放射性核素掃描等檢查，以尋找出血部位。五、病情評(píng)估（一）出血量的估計(jì)1.大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性提示每日出血量在510ml以上；出現(xiàn)黑便提示每日出血量在50100ml以上。2.胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250300ml可引起嘔血。3.一次出血量不超過(guò)400ml時(shí)，一般不引起全身癥狀；出血量超過(guò)400500ml時(shí)，可出現(xiàn)頭暈、心慌、乏力等癥狀；短時(shí)間內(nèi)出血量超過(guò)1000ml或循環(huán)血量的20%，可出現(xiàn)失血性休克。（二）出血是否停止的判斷1.反復(fù)嘔血，或黑便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，伴有腸鳴音亢進(jìn)，提示有繼續(xù)出血。2.經(jīng)充分補(bǔ)液輸血后，周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)未改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)又惡化，提示有繼續(xù)出血。3.血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高，提示有繼續(xù)出血。4.補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次升高，提示有繼續(xù)出血。（三）預(yù)后評(píng)估1.年齡：年齡大于60歲的患者預(yù)后較差。2.有無(wú)伴隨疾病：伴有嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾病的患者預(yù)后較差。3.出血病因：食管胃底靜脈曲張破裂出血、胃癌等病因?qū)е碌某鲅A(yù)后較差。4.出血程度：出血量越大、出血速度越快，預(yù)后越差。六、治療（一）一般治療1.患者應(yīng)臥床休息，保持呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)引起窒息。2.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、神志、尿量等變化，觀察嘔血、黑便的情況。3.禁食：活動(dòng)性出血期間應(yīng)禁食，出血停止后可逐漸恢復(fù)飲食。（二）補(bǔ)充血容量1.立即建立靜脈通道，快速輸入平衡鹽溶液、葡萄糖鹽水等晶體液，以補(bǔ)充血容量。2.當(dāng)血紅蛋白低于70g/L、收縮壓低于90mmHg時(shí)，應(yīng)及時(shí)輸血，以糾正失血性休克。輸血時(shí)應(yīng)注意避免輸血過(guò)多、過(guò)快，以免引起急性肺水腫。（三）止血治療1.藥物治療抑酸藥物：常用的抑酸藥物有質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑、蘭索拉唑等）和H?受體拮抗劑（如西咪替丁、雷尼替丁等）。抑酸藥物可提高胃內(nèi)pH值，促進(jìn)血小板聚集和凝血塊的形成，有利于止血。生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物：如奧曲肽、生長(zhǎng)抑素等，可減少內(nèi)臟血流量，降低門(mén)靜脈壓力，對(duì)食管胃底靜脈曲張破裂出血有較好的止血效果。血管加壓素及其類(lèi)似物：如垂體后葉素，可收縮內(nèi)臟血管，減少門(mén)靜脈血流量，降低門(mén)靜脈壓力，但不良反應(yīng)較多，如腹痛、血壓升高、心律失常等。其他藥物：如凝血酶、云南白藥等，可局部應(yīng)用，促進(jìn)止血。2.內(nèi)鏡治療注射治療：在內(nèi)鏡直視下，向出血部位注射腎上腺素、硬化劑等藥物，使血管收縮、血栓形成，達(dá)到止血目的。熱凝治療：包括高頻電凝、氬離子凝固術(shù)等，通過(guò)熱效應(yīng)使出血部位的組織凝固、壞死，達(dá)到止血目的。機(jī)械止血：如使用止血夾、橡皮圈套扎等方法，直接夾閉出血血管或曲張靜脈，達(dá)到止血目的。3.三腔二囊管壓迫止血適用于食管胃底靜脈曲張破裂出血經(jīng)藥物治療無(wú)效或不宜內(nèi)鏡治療的患者。通過(guò)向胃氣囊和食管氣囊充氣，壓迫食管胃底曲張靜脈，達(dá)到止血目的。但三腔二囊管壓迫止血的并發(fā)癥較多，如吸入性肺炎、食管黏膜壞死等，一般不宜長(zhǎng)期使用。4.介入治療對(duì)于藥物治療和內(nèi)鏡治療無(wú)效的上消化道出血患者，可考慮進(jìn)行介入治療，如選擇性腹腔動(dòng)脈造影及栓塞術(shù)，通過(guò)栓塞出血?jiǎng)用}，達(dá)到止血目的。5.手術(shù)治療經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效、出血部位明確的患者，可考慮進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)出血病因和患者的具體情況選擇，如胃大部切除術(shù)、食管賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)等。（四）病因治療針對(duì)不同的病因進(jìn)行相應(yīng)的治療，如消化性潰瘍患者應(yīng)給予抗?jié)冎委煟斡不颊邞?yīng)給予保肝、抗纖維化等治療，胃癌患者應(yīng)根據(jù)病情選擇手術(shù)、化療、放療等治療方法。七、護(hù)理（一）休息與體位患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，取平臥位并將下肢略抬高，以保證腦部供血。嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，防止窒息或誤吸。（二）飲食護(hù)理活動(dòng)性出血期間應(yīng)禁食，出血停止后可逐漸給予溫涼、清淡、易消化的流食，如米湯、藕粉等，以后逐漸過(guò)渡到半流食、軟食，避免食用辛辣、粗糙、刺激性食物。（三）心理護(hù)理上消化道出血患者常因突然嘔血、黑便而產(chǎn)生緊張、恐懼等情緒，護(hù)士應(yīng)關(guān)心、安慰患者，向患者解釋病情和治療方法，以減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。（四）病情觀察密切觀察患者的生命體征、神志、尿量、嘔血、黑便等情況，準(zhǔn)確記錄出入量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并報(bào)告醫(yī)生。（五）用藥護(hù)理嚴(yán)格按照醫(yī)囑給藥，注意藥物的劑量、用法、不良反應(yīng)等。如使用血管加壓素時(shí)，應(yīng)注意觀察患者有無(wú)腹痛、血壓升高、心律失常等不良反應(yīng)。（六）三腔二囊管護(hù)理使用三腔二囊管壓迫止血的患者，應(yīng)注意保持管道通暢，定期檢查氣囊壓力，防止氣囊破裂、漏氣。定時(shí)放氣，避免食管胃底黏膜長(zhǎng)時(shí)間受壓而壞死。八、隨訪與預(yù)防（一）隨訪上消化道出血患者出院后應(yīng)定期隨訪，一般在出院后12周進(jìn)行首次隨訪，了解患者的病情恢復(fù)情況、有無(wú)