心血管內(nèi)科急性冠脈綜合征診療指南與技術(shù)操作規(guī)范一、急性冠脈綜合征的定義與分類急性冠脈綜合征（ACS）是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，主要涵蓋不穩(wěn)定型心絞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。其病理基礎(chǔ)多為冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、糜爛，繼發(fā)血栓形成，導(dǎo)致冠狀動脈不完全或完全阻塞。UA和NSTEMI的主要區(qū)別在于心肌損傷標(biāo)記物的檢測結(jié)果，UA患者的心肌損傷標(biāo)記物如肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶等通常正常，而NSTEMI患者的這些標(biāo)記物會升高。STEMI則表現(xiàn)為特征性的ST段抬高，常伴有嚴(yán)重的心肌壞死。二、診斷流程（一）癥狀評估1.胸痛特點(diǎn)：ACS患者的胸痛通常表現(xiàn)為壓榨性、悶痛或緊縮感，可放射至肩部、手臂、頸部、下頜等部位。疼痛一般持續(xù)時間較長，多超過15分鐘，休息或含服硝酸甘油不能完全緩解。UA的胸痛程度相對較輕，發(fā)作較頻繁；NSTEMI和STEMI的胸痛更為劇烈，患者常伴有瀕死感。2.伴隨癥狀：患者可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、出汗、呼吸困難等伴隨癥狀。這些癥狀的出現(xiàn)提示病情較為嚴(yán)重，可能存在心肌大面積缺血或梗死。（二）體格檢查1.生命體征：密切監(jiān)測患者的心率、血壓、呼吸和體溫。ACS患者可能出現(xiàn)心率增快或減慢、血壓下降等表現(xiàn)。心率增快可能是機(jī)體對疼痛和心肌缺血的代償反應(yīng)，而血壓下降可能提示心肌梗死面積較大，導(dǎo)致心功能不全。2.心臟聽診：注意有無心音減弱、奔馬律、雜音等異常體征。心音減弱可能提示心肌收縮力下降；奔馬律的出現(xiàn)往往提示心力衰竭；雜音可能與乳頭肌功能失調(diào)或室間隔穿孔等并發(fā)癥有關(guān)。3.肺部聽診：檢查有無濕啰音，以判斷是否存在肺淤血或肺水腫。肺部濕啰音是左心衰竭的重要體征之一。（三）心電圖檢查1.常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖：是診斷ACS的重要手段。UA患者的心電圖可表現(xiàn)為ST段壓低、T波倒置等動態(tài)改變；NSTEMI患者的心電圖通常有ST段壓低和/或T波倒置，且心肌損傷標(biāo)記物升高；STEMI患者的心電圖特征為ST段弓背向上抬高，隨后出現(xiàn)病理性Q波。2.動態(tài)心電圖監(jiān)測：對于癥狀不典型或心電圖表現(xiàn)不明顯的患者，動態(tài)心電圖監(jiān)測有助于捕捉發(fā)作時的心電圖變化，提高診斷的準(zhǔn)確性。（四）心肌損傷標(biāo)記物檢測1.肌鈣蛋白：是診斷心肌損傷和梗死的特異性標(biāo)志物。肌鈣蛋白I（cTnI）和肌鈣蛋白T（cTnT）在心肌損傷后36小時開始升高，1024小時達(dá)到峰值，持續(xù)714天。其升高水平與心肌梗死的范圍和預(yù)后密切相關(guān)。2.肌酸激酶同工酶（CKMB）：在心肌梗死發(fā)生后46小時開始升高，1224小時達(dá)到峰值，34天恢復(fù)正常。CKMB的特異性不如肌鈣蛋白，但在早期診斷和判斷再灌注治療效果方面仍有重要價值。3.肌紅蛋白：是最早升高的心肌損傷標(biāo)記物，在心肌梗死發(fā)生后2小時內(nèi)即可升高，12小時達(dá)到峰值，2448小時恢復(fù)正常。由于其特異性較差，主要用于早期排除診斷。（五）影像學(xué)檢查1.超聲心動圖：可以評估心臟的結(jié)構(gòu)和功能，了解心肌梗死區(qū)域的室壁運(yùn)動情況，檢測有無室壁瘤、附壁血栓、乳頭肌功能失調(diào)等并發(fā)癥。在急性心肌梗死早期，超聲心動圖可發(fā)現(xiàn)梗死區(qū)域的室壁運(yùn)動減弱或消失。2.冠狀動脈造影：是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。它可以清晰地顯示冠狀動脈的狹窄或阻塞部位、程度和范圍，對于指導(dǎo)治療方案的選擇（如是否進(jìn)行介入治療或冠狀動脈旁路移植術(shù)）具有重要意義。但冠狀動脈造影是一種有創(chuàng)檢查，需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。3.心臟磁共振成像（CMR）：能夠提供詳細(xì)的心肌結(jié)構(gòu)和功能信息，對于診斷心肌梗死、鑒別急性和慢性心肌梗死、評估心肌存活情況等具有獨(dú)特的優(yōu)勢。但CMR檢查時間較長，費(fèi)用較高，且體內(nèi)有金屬植入物的患者不適合進(jìn)行此項檢查。三、危險分層（一）TIMI風(fēng)險評分TIMI（ThrombolysisinMyocardialInfarction）風(fēng)險評分系統(tǒng)主要用于UA/NSTEMI患者的危險分層，包括7個變量：年齡≥65歲、3個或以上冠心病危險因素（如高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙等）、已知冠狀動脈狹窄≥50%、過去7天內(nèi)使用阿司匹林、嚴(yán)重心絞痛發(fā)作（24小時內(nèi)發(fā)作≥2次）、ST段偏移≥0.5mm、心肌損傷標(biāo)記物升高。根據(jù)患者的得分情況，將其分為低危（02分）、中危（34分）和高危（57分）。高?；颊甙l(fā)生死亡、心肌梗死或再發(fā)心絞痛的風(fēng)險較高。（二）GRACE風(fēng)險評分GRACE（GlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents）風(fēng)險評分系統(tǒng)綜合考慮了患者的年齡、心率、收縮壓、血肌酐水平、心肌損傷標(biāo)記物升高情況、ST段改變等多個因素，用于評估ACS患者住院期間和出院后6個月內(nèi)的死亡風(fēng)險。該評分系統(tǒng)在臨床實(shí)踐中應(yīng)用較為廣泛，能夠更準(zhǔn)確地預(yù)測患者的預(yù)后。四、治療方案（一）一般治療1.休息與監(jiān)護(hù)：患者應(yīng)立即臥床休息，保持環(huán)境安靜，減少外界刺激。持續(xù)監(jiān)測心電圖、血壓、心率、呼吸等生命體征，密切觀察病情變化。2.吸氧：對于有呼吸困難或血氧飽和度降低的患者，給予吸氧治療，以提高血氧含量，改善心肌缺氧狀態(tài)。3.建立靜脈通道：便于及時給予藥物治療，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。（二）藥物治療1.抗血小板治療阿司匹林：一旦懷疑ACS，應(yīng)立即給予負(fù)荷劑量（150300mg）嚼服，之后以75100mg/d的劑量長期維持。阿司匹林通過抑制血小板環(huán)氧化酶1（COX1）的活性，減少血栓素A2的生成，從而抑制血小板的聚集和活化。P2Y12受體拮抗劑：常用的有氯吡格雷、替格瑞洛等。對于UA/NSTEMI患者，應(yīng)在阿司匹林基礎(chǔ)上加用一種P2Y12受體拮抗劑，負(fù)荷劑量為氯吡格雷300600mg或替格瑞洛180mg，維持劑量為氯吡格雷75mg/d或替格瑞洛90mg，每日2次。對于STEMI患者，無論是否進(jìn)行溶栓或介入治療，均應(yīng)聯(lián)合使用阿司匹林和P2Y12受體拮抗劑。2.抗凝治療普通肝素：通過與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合，增強(qiáng)其對凝血因子Ⅱa、Ⅹa等的抑制作用，發(fā)揮抗凝作用。普通肝素的劑量應(yīng)根據(jù)活化部分凝血活酶時間（APTT）進(jìn)行調(diào)整，使APTT維持在正常對照值的1.52倍。低分子肝素：與普通肝素相比，低分子肝素具有生物利用度高、半衰期長、出血風(fēng)險低等優(yōu)點(diǎn)。常用的低分子肝素如依諾肝素、達(dá)肝素等，根據(jù)患者體重皮下注射，無需常規(guī)監(jiān)測APTT。比伐盧定：是一種直接凝血酶抑制劑，可特異性地抑制凝血酶的活性。在PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療）過程中，比伐盧定可替代普通肝素，降低出血風(fēng)險。3.硝酸酯類藥物硝酸甘油：可擴(kuò)張冠狀動脈，增加冠狀動脈血流量，緩解心絞痛癥狀。對于ACS患者，可舌下含服硝酸甘油0.30.6mg，若癥狀不緩解，可每隔5分鐘重復(fù)含服1次，最多含服3次。也可靜脈滴注硝酸甘油，初始劑量為510μg/min，根據(jù)患者的反應(yīng)和血壓情況調(diào)整劑量。硝酸異山梨酯：作用與硝酸甘油相似，但作用時間較長?？煽诜跛岙惿嚼骢?020mg，每日34次，或使用硝酸異山梨酯緩釋片。4.β受體阻滯劑：通過阻斷β受體，減慢心率，降低心肌耗氧量，改善心肌缺血。常用的β受體阻滯劑有美托洛爾、比索洛爾等。對于無禁忌證的ACS患者，應(yīng)盡早使用β受體阻滯劑，目標(biāo)心率控制在5560次/分。但對于伴有嚴(yán)重心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、心功能不全等患者，應(yīng)慎用或禁用。5.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）：ACEI和ARB可抑制腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的激活，減輕心肌重構(gòu)，改善患者的預(yù)后。對于ACS患者，尤其是合并心力衰竭、左心室功能不全、糖尿病等的患者，應(yīng)在發(fā)病后24小時內(nèi)開始使用ACEI或ARB。常用的ACEI有卡托普利、依那普利等，ARB有氯沙坦、纈沙坦等。6.他汀類藥物：具有調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊、抗炎等作用。對于ACS患者，應(yīng)盡早開始使用他汀類藥物，使低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）水平降至1.8mmol/L以下或較基線水平降低50%以上。常用的他汀類藥物有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。（三）再灌注治療1.溶栓治療適應(yīng)證：對于發(fā)病時間在12小時以內(nèi)、不能及時進(jìn)行PCI且無溶栓禁忌證的STEMI患者，應(yīng)盡快給予溶栓治療。溶栓治療的常用藥物有尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）等。禁忌證：包括既往有顱內(nèi)出血史、近3個月內(nèi)有嚴(yán)重頭部創(chuàng)傷或卒中、近期有活動性出血、未控制的嚴(yán)重高血壓等。療效評估：溶栓治療后，可通過觀察胸痛癥狀緩解情況、心電圖ST段回落程度、心肌損傷標(biāo)記物峰值提前出現(xiàn)等指標(biāo)來評估溶栓效果。若溶栓失敗，應(yīng)及時考慮補(bǔ)救性PCI。2.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）急診PCI：對于STEMI患者，急診PCI是首選的再灌注治療方法，尤其是發(fā)病時間在12小時以內(nèi)、伴有ST段抬高或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯的患者。急診PCI能夠迅速開通梗死相關(guān)血管，恢復(fù)心肌灌注，降低死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率。早期PCI：對于UA/NSTEMI高危患者，早期PCI可改善患者的預(yù)后。一般建議在入院后24小時內(nèi)進(jìn)行PCI。擇期PCI：對于低危的UA/NSTEMI患者，可在病情穩(wěn)定后進(jìn)行擇期PCI。3.冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）：對于冠狀動脈多支病變、左主干病變等不適合進(jìn)行PCI的患者，冠狀動脈旁路移植術(shù)是一種有效的治療方法。CABG可通過取患者自身的血管（如大隱靜脈、乳內(nèi)動脈等）作為橋血管，繞過狹窄或阻塞的冠狀動脈，恢復(fù)心肌的血液供應(yīng)。（四）并發(fā)癥的治療1.心律失常：ACS患者常并發(fā)心律失常，如室性早搏、室性心動過速、心室顫動、房室傳導(dǎo)阻滯等。對于室性心律失常，可使用利多卡因、胺碘酮等藥物進(jìn)行治療；對于嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯，可能需要安裝臨時或永久性心臟起搏器。2.心力衰竭：急性心肌梗死患者容易發(fā)生心力衰竭，主要表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、咳痰等。治療措施包括使用利尿劑減輕心臟前負(fù)荷、血管擴(kuò)張劑降低心臟后負(fù)荷、正性肌力藥物增強(qiáng)心肌收縮力等。對于嚴(yán)重心力衰竭患者，可能需要進(jìn)行機(jī)械通氣支持和超濾治療。3.心源性休克：是ACS的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，死亡率較高。治療原則包括快速補(bǔ)充血容量、使用血管活性藥物維持血壓、積極進(jìn)行再灌注治療等。對于藥物治療效果不佳的患者，可考慮使用主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）或體外膜肺氧合（ECMO）等機(jī)械輔助裝置。五、出院后管理（一）藥物治療出院后患者應(yīng)繼續(xù)堅持藥物治療，包括抗血小板藥物、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物等，以預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā)和改善預(yù)后。同時，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，調(diào)整藥物劑量，確保藥物治療的安全性和有效性。（二）生活方式干預(yù)1.飲食調(diào)整：建議患者遵循低鹽、低脂、低糖、高纖維的飲食原則，增加蔬菜、水果、全谷物等食物的攝入，減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入。2.戒煙限酒：吸煙是冠心病的重要危險因素之一，患者應(yīng)戒煙。同時，應(yīng)限制飲酒量，男性每日飲酒量不超過2個標(biāo)準(zhǔn)飲酒單位，女性不超過1個標(biāo)準(zhǔn)飲酒單位。3.適當(dāng)運(yùn)動：鼓勵患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動，如散步、慢跑、游泳等，每周至少150分鐘。運(yùn)動強(qiáng)度應(yīng)根據(jù)患者的身體狀況和運(yùn)動能力逐漸增加。4.心理調(diào)節(jié)：ACS患者常伴有焦慮、抑郁等心理問題，應(yīng)給予心理支持和疏導(dǎo)。患者可通過與家人、朋友交流，參加心理咨詢或康復(fù)訓(xùn)練等方式，緩解心理壓力，保持良好的心態(tài)。（三）定期隨訪患者出院后應(yīng)定期到醫(yī)院進(jìn)行隨訪，包括心電圖、心肌損傷標(biāo)記物、心臟超聲等檢查，以及血壓、血脂、血糖等指標(biāo)的監(jiān)測。醫(yī)生可根據(jù)隨訪結(jié)果調(diào)整治療方案，及時發(fā)現(xiàn)和處理潛在的問題。六、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（一）建立質(zhì)量控制指標(biāo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立ACS診療的質(zhì)量控制指標(biāo)，如門球時間（從患者到達(dá)醫(yī)院至開始進(jìn)行PCI的時間）、溶栓治療時間、藥物治療的依從性等，定期對這些指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測和評估。（二）開展病例討論和質(zhì)量分析定期組織病例討論，分析ACS患者的診療過程，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)存在的問題，并提出改進(jìn)措施。同時，對診療過程中的不良事件（如并發(fā)癥、死亡等）進(jìn)行深入分析，查找原因，制定針對性的防范措施。（三）加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)加強(qiáng)對心