胃腸外科腸系膜血管栓塞診療指南與技術(shù)操作規(guī)范一、引言腸系膜血管栓塞是胃腸外科中一種嚴(yán)重且具有潛在致命性的急腹癥，它可導(dǎo)致腸壁缺血、壞死和腸道功能障礙，若不及時(shí)診斷和治療，病死率較高。本診療指南與技術(shù)操作規(guī)范旨在為臨床醫(yī)生提供全面、系統(tǒng)的指導(dǎo)，以規(guī)范腸系膜血管栓塞的診斷和治療過程，提高診治水平，改善患者預(yù)后。二、疾病概述（一）定義和分類腸系膜血管栓塞主要是指由于各種栓子阻塞腸系膜血管，導(dǎo)致相應(yīng)腸段血液供應(yīng)中斷，引起腸壁缺血性病變。根據(jù)栓塞部位的不同，可分為腸系膜上動(dòng)脈栓塞和腸系膜下動(dòng)脈栓塞，其中腸系膜上動(dòng)脈栓塞更為常見。按其病因，又可分為心源性栓塞（如房顫患者血栓脫落）、血管源性栓塞（動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落）等。（二）流行病學(xué)腸系膜血管栓塞相對(duì)少見，但隨著人口老齡化和心血管疾病發(fā)病率的增加，其發(fā)病率有上升趨勢。該病可發(fā)生于任何年齡，但以老年人多見，男性略多于女性。（三）病理生理栓子通常阻塞在腸系膜上動(dòng)脈自然狹窄處，如結(jié)腸中動(dòng)脈分支處。當(dāng)血管發(fā)生栓塞后，早期受累腸管呈現(xiàn)痙攣性收縮，腸壁因缺血而蒼白，隨后腸壁淤血、水腫，逐漸出現(xiàn)壞死。腸腔內(nèi)細(xì)菌大量繁殖并產(chǎn)生毒素，可導(dǎo)致感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。同時(shí)，大量血漿滲出到腸腔和腹腔，引起有效循環(huán)血量減少，進(jìn)一步加重休克。三、診斷（一）臨床表現(xiàn)1.癥狀腹痛：是最常見的首發(fā)癥狀，疼痛程度劇烈，呈持續(xù)性絞痛，部位多位于臍周或上腹部，疼痛性質(zhì)與體征不符是其特點(diǎn)，即腹痛劇烈但腹部體征相對(duì)較輕。惡心、嘔吐：較為頻繁，嘔吐物多為胃內(nèi)容物。腹瀉：部分患者可出現(xiàn)腹瀉，大便可呈血水樣或柏油樣，提示腸管已經(jīng)發(fā)生缺血壞死。全身癥狀：隨著病情進(jìn)展，患者可出現(xiàn)發(fā)熱、脈速、血壓下降等休克表現(xiàn)。2.體征早期：腹部體征較輕，可僅有輕壓痛，無明顯反跳痛和肌緊張，腸鳴音可正常或稍亢進(jìn)。晚期：當(dāng)腸管發(fā)生壞死時(shí)，可出現(xiàn)明顯的腹膜刺激征，即壓痛、反跳痛和肌緊張，腸鳴音減弱或消失。腹部可膨隆，移動(dòng)性濁音陽性。（二）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高，中性粒細(xì)胞比例增加，提示存在感染。血清酶學(xué)檢查：血清淀粉酶、乳酸脫氫酶、肌酸激酶等可升高，其中乳酸脫氫酶升高對(duì)診斷有一定的提示意義。血?dú)夥治觯嚎闪私饣颊叩乃釅A平衡和氧代謝情況，常出現(xiàn)代謝性酸中毒。凝血功能檢查：有助于判斷患者的凝血狀態(tài)，對(duì)于尋找病因有一定幫助。2.影像學(xué)檢查腹部X線平片：早期可無明顯異常，隨著病情進(jìn)展，可見腸管擴(kuò)張、積氣積液等腸梗阻表現(xiàn)，有時(shí)可見腸壁氣囊腫和門靜脈積氣，提示腸管壞死。超聲檢查：可發(fā)現(xiàn)腸系膜血管內(nèi)的栓子，表現(xiàn)為血管腔內(nèi)的低回聲或等回聲團(tuán)塊。同時(shí)，可觀察腸管的蠕動(dòng)情況和腸壁厚度，判斷腸管是否存在缺血改變。但超聲檢查受腸道氣體干擾較大，對(duì)診斷的準(zhǔn)確性有一定影響。CT血管造影（CTA）：是目前診斷腸系膜血管栓塞的主要方法，具有較高的敏感性和特異性。CTA可清晰顯示腸系膜血管的走行、管腔情況以及栓子的位置、大小和范圍，同時(shí)還能觀察腸壁的厚度、密度和強(qiáng)化情況，判斷腸管的缺血程度和有無壞死。典型表現(xiàn)為腸系膜血管內(nèi)充盈缺損，腸壁增厚、強(qiáng)化減弱等。磁共振血管造影（MRA）：對(duì)腸系膜血管栓塞的診斷也有一定價(jià)值，其優(yōu)點(diǎn)是無需注射造影劑，但檢查時(shí)間較長，對(duì)體內(nèi)有金屬植入物的患者不適用。選擇性腸系膜血管造影：是診斷腸系膜血管栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可直接顯示血管的阻塞部位和程度，同時(shí)還可進(jìn)行血管內(nèi)治療。但該檢查為有創(chuàng)檢查，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，一般不作為首選檢查方法，多用于診斷不明確或需要進(jìn)行介入治療的患者。（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果，綜合判斷可作出診斷。典型的臨床表現(xiàn)為劇烈腹痛與腹部體征不符，伴有惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，結(jié)合CTA等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腸系膜血管內(nèi)栓子，即可診斷為腸系膜血管栓塞。對(duì)于診斷不明確的患者，可考慮行選擇性腸系膜血管造影進(jìn)一步明確診斷。（四）鑒別診斷1.急性腸梗阻：也可出現(xiàn)腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便等癥狀，但腸梗阻患者的腹痛多為陣發(fā)性絞痛，腹部體征以腸型和蠕動(dòng)波更為明顯，腸鳴音亢進(jìn)呈氣過水聲或高調(diào)金屬音。CT檢查可發(fā)現(xiàn)腸管擴(kuò)張、腸腔內(nèi)積液積氣等腸梗阻表現(xiàn)，而無腸系膜血管內(nèi)栓子。2.急性胰腺炎：患者多有暴飲暴食或膽道疾病史，腹痛多位于上腹部偏左，可向腰背部放射，伴有惡心、嘔吐。血清淀粉酶和脂肪酶升高明顯，腹部CT可發(fā)現(xiàn)胰腺腫大、周圍滲出等改變。3.腸扭轉(zhuǎn)：常發(fā)生于青壯年，有飽食后劇烈活動(dòng)史，腹痛突然發(fā)作，呈持續(xù)性絞痛伴陣發(fā)性加重，可伴有嘔吐、腹脹等癥狀。腹部體征可見不對(duì)稱性腹脹，有時(shí)可觸及壓痛的腸袢。腹部X線平片和CT檢查可發(fā)現(xiàn)腸管呈“咖啡豆征”或“鳥嘴征”等特征性表現(xiàn)。四、治療（一）非手術(shù)治療1.一般治療禁食、胃腸減壓：減少胃腸道內(nèi)的氣體和液體，減輕腸管擴(kuò)張，降低腸腔內(nèi)壓力，有利于改善腸壁血液循環(huán)。液體復(fù)蘇：積極補(bǔ)充晶體液和膠體液，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，維持有效循環(huán)血量，預(yù)防休克的發(fā)生和發(fā)展?？垢腥局委煟哼x用廣譜抗生素，以覆蓋腸道常見病原菌，如大腸桿菌、革蘭氏陰性桿菌等，預(yù)防和控制感染?？鼓委煟簩?duì)于確診為腸系膜血管栓塞的患者，若無禁忌證，應(yīng)盡早開始抗凝治療。常用的抗凝藥物有肝素、低分子肝素等，可防止血栓進(jìn)一步擴(kuò)大，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立。同時(shí)，可根據(jù)患者的凝血功能調(diào)整藥物劑量。溶栓治療：對(duì)于發(fā)病時(shí)間較短、病情較輕的患者，可考慮溶栓治療。常用的溶栓藥物有尿激酶、鏈激酶等，可通過靜脈或選擇性腸系膜血管內(nèi)給藥。溶栓治療期間需密切監(jiān)測患者的凝血功能和有無出血傾向。2.血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用：可使用罌粟堿等血管擴(kuò)張劑，以解除血管痙攣，改善腸壁血液循環(huán)。一般通過選擇性腸系膜血管造影導(dǎo)管局部給藥，也可靜脈滴注。（二）手術(shù)治療1.手術(shù)適應(yīng)證經(jīng)非手術(shù)治療無效，病情持續(xù)加重，出現(xiàn)腸壞死、穿孔等并發(fā)癥?；颊哂忻黠@的腹膜刺激征，腹部CT等檢查提示腸管缺血壞死。血管造影顯示腸系膜血管完全阻塞，無法通過介入治療再通。2.術(shù)前準(zhǔn)備繼續(xù)液體復(fù)蘇，糾正休克和水、電解質(zhì)紊亂。備血，以滿足手術(shù)中輸血的需要。預(yù)防性使用抗生素，以減少手術(shù)感染的機(jī)會(huì)。3.手術(shù)方式腸系膜血管取栓術(shù)：適用于早期腸系膜血管栓塞，腸管尚未發(fā)生壞死的患者。手術(shù)通過切開腸系膜血管，取出栓子，恢復(fù)血管的通暢。手術(shù)操作應(yīng)輕柔，避免損傷血管和周圍組織。術(shù)后需繼續(xù)抗凝治療，防止血栓復(fù)發(fā)。腸切除術(shù)：對(duì)于腸管已經(jīng)發(fā)生壞死的患者，應(yīng)行腸切除術(shù)。切除范圍應(yīng)根據(jù)腸管壞死的范圍和程度而定，一般應(yīng)切除壞死腸管直至正常腸管邊緣有良好的血運(yùn)為止。腸切除后行腸吻合術(shù)，恢復(fù)腸道的連續(xù)性。對(duì)于一些病情較重、全身情況較差的患者，可考慮行腸造口術(shù)，待患者病情穩(wěn)定后再行二期腸吻合術(shù)。血管旁路移植術(shù)：對(duì)于腸系膜血管栓塞合并血管狹窄或閉塞性病變的患者，可考慮行血管旁路移植術(shù)。手術(shù)通過將一段自體血管或人工血管移植到病變血管的兩端，繞過阻塞部位，重建血液循環(huán)。該手術(shù)操作復(fù)雜，技術(shù)要求較高，適用于有條件的患者。（三）介入治療1.動(dòng)脈導(dǎo)管溶栓術(shù)：通過選擇性腸系膜血管造影，將導(dǎo)管插入到栓塞部位的血管內(nèi)，直接注入溶栓藥物。該方法可提高藥物的局部濃度，增強(qiáng)溶栓效果，同時(shí)減少全身不良反應(yīng)。適用于發(fā)病時(shí)間較短、病情較輕、無明顯腸壞死的患者。2.血管腔內(nèi)血管成形術(shù)和支架置入術(shù)：對(duì)于合并血管狹窄的患者，可在血管造影的基礎(chǔ)上，行血管腔內(nèi)血管成形術(shù)，通過球囊擴(kuò)張狹窄的血管，然后置入支架，以保持血管的通暢。該方法適用于血管狹窄程度較輕、血管壁病變較輕的患者。五、術(shù)后監(jiān)測與處理1.生命體征監(jiān)測：術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測患者的體溫、心率、血壓、呼吸等生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理異常情況。2.腹部體征觀察：觀察患者的腹部有無壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜刺激征，以及腸鳴音的恢復(fù)情況，判斷腸道功能的恢復(fù)和有無術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。3.引流管管理：保持腹腔引流管通暢，觀察引流液的量、顏色和性質(zhì)，若引流液量突然增多、顏色鮮紅或伴有渾濁、異味等，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。4.營養(yǎng)支持：術(shù)后患者常存在不同程度的營養(yǎng)障礙，應(yīng)根據(jù)患者的病情和胃腸道功能恢復(fù)情況，合理給予營養(yǎng)支持。早期可通過腸外營養(yǎng)補(bǔ)充能量和營養(yǎng)素，待腸道功能恢復(fù)后，逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。5.抗凝治療的監(jiān)測：繼續(xù)抗凝治療，定期監(jiān)測患者的凝血功能，根據(jù)凝血指標(biāo)調(diào)整抗凝藥物的劑量，防止血栓復(fù)發(fā)和出血等并發(fā)癥的發(fā)生。6.并發(fā)癥的防治：術(shù)后常見的并發(fā)癥有出血、感染、腸粘連、短腸綜合征等。應(yīng)密切觀察患者的病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。對(duì)于出血患者，可根據(jù)出血量的多少采取保守治療或再次手術(shù)止血；對(duì)于感染患者，應(yīng)加強(qiáng)抗感染治療；對(duì)于腸粘連患者，可給予對(duì)癥治療，必要時(shí)行手術(shù)松解粘連；對(duì)于短腸綜合征患者，應(yīng)給予營養(yǎng)支持和腸道康復(fù)治療。六、隨訪患者出院后應(yīng)定期隨訪，一般術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行復(fù)查。隨訪內(nèi)容包括患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查（如血常規(guī)、凝血功能等）和影像學(xué)檢查（如腹部CT等），了解患者的康復(fù)情況，有無復(fù)發(fā)和并發(fā)癥