胃腸外科腸梗阻手術(shù)治療診療指南與技術(shù)操作規(guī)范一、引言腸梗阻是胃腸外科常見的急腹癥之一，其病情復(fù)雜多變，若不及時(shí)診斷和治療，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至危及患者生命。手術(shù)治療是腸梗阻治療的重要手段之一，本診療指南與技術(shù)操作規(guī)范旨在為臨床醫(yī)生提供全面、系統(tǒng)、科學(xué)的指導(dǎo)，以提高腸梗阻手術(shù)治療的質(zhì)量和安全性。二、適應(yīng)證與禁忌證（一）適應(yīng)證1.機(jī)械性腸梗阻各種原因引起的腸腔狹窄或堵塞，如腸粘連、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、腸道腫瘤、先天性腸道畸形等，經(jīng)非手術(shù)治療無效或病情逐漸加重者。出現(xiàn)腸管血運(yùn)障礙的絞窄性腸梗阻，一經(jīng)診斷應(yīng)立即手術(shù)治療，以挽救腸管生機(jī)，避免腸壞死、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。2.動(dòng)力性腸梗阻對于由腹部手術(shù)、腹膜炎、電解質(zhì)紊亂等原因引起的麻痹性腸梗阻，若經(jīng)保守治療（如胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)紊亂、應(yīng)用促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥物等）長時(shí)間無緩解，且有加重趨勢，或懷疑有腸管壞死可能時(shí)，可考慮手術(shù)探查。痙攣性腸梗阻經(jīng)解痙等治療無效，且腹痛劇烈、病情持續(xù)不緩解者，也可考慮手術(shù)干預(yù)。3.血運(yùn)性腸梗阻因腸系膜血管栓塞或血栓形成導(dǎo)致腸管血運(yùn)障礙引起的腸梗阻，早期可試行介入治療（如血管溶栓、取栓等），若介入治療失敗或病情延誤，腸管已出現(xiàn)明顯缺血壞死表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。（二）禁忌證1.絕對禁忌證患者存在嚴(yán)重的心肺功能障礙，不能耐受手術(shù)，如嚴(yán)重的心力衰竭、呼吸衰竭、急性心肌梗死未穩(wěn)定期等。處于晚期惡性腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移，全身狀況極差，呈惡病質(zhì)狀態(tài)，預(yù)計(jì)手術(shù)無法切除病變且對患者生存質(zhì)量和生存期無明顯改善者。存在嚴(yán)重的凝血功能障礙，經(jīng)積極治療無法糾正，手術(shù)中可能出現(xiàn)難以控制的出血者。2.相對禁忌證患者年齡較大，合并多種基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、腎功能不全等），且病情未得到有效控制，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，但經(jīng)過充分的術(shù)前評估和準(zhǔn)備，在權(quán)衡手術(shù)利弊后，仍有可能進(jìn)行手術(shù)治療。腸梗阻時(shí)間較長，患者出現(xiàn)嚴(yán)重的水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，尚未完全糾正，此時(shí)手術(shù)可能增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)先積極糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，待病情穩(wěn)定后再考慮手術(shù)。三、術(shù)前評估（一）病史采集1.詳細(xì)詢問患者的腹痛情況，包括腹痛的部位、性質(zhì)（如陣發(fā)性絞痛、持續(xù)性脹痛等）、程度、發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間等。了解腹痛是否伴有惡心、嘔吐，嘔吐物的性質(zhì)（如胃內(nèi)容物、膽汁、血性液體等）和量，以及嘔吐與腹痛的關(guān)系。2.了解患者的排便、排氣情況，是否停止排氣排便，有無便血或黑便。詢問患者既往是否有腹部手術(shù)史、外傷史、腸道疾病史（如潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病等）、腫瘤病史等，這些因素可能與腸梗阻的發(fā)生有關(guān)。3.了解患者的飲食、生活習(xí)慣，近期是否有飲食不當(dāng)、劇烈運(yùn)動(dòng)等誘因。（二）體格檢查1.全身檢查觀察患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等，評估患者的一般狀況。注意患者的神志、精神狀態(tài)，有無脫水貌（如皮膚干燥、彈性減退、眼窩凹陷等）、貧血貌、黃疸等。檢查患者的心肺功能，聽診心率、心律，呼吸音是否清晰，有無啰音等。2.腹部檢查視診：觀察腹部外形，是否有膨隆，有無腸型及蠕動(dòng)波。注意腹部手術(shù)瘢痕的位置和數(shù)量。觸診：檢查腹部有無壓痛、反跳痛及肌緊張，明確壓痛的部位和程度。注意是否可觸及包塊，若觸及包塊，應(yīng)了解其大小、質(zhì)地、活動(dòng)度、邊界等情況。叩診：檢查肝濁音界是否存在，有無移動(dòng)性濁音，以判斷是否有腸穿孔或腹腔積液。聽診：聽診腸鳴音，注意腸鳴音的頻率、音調(diào)及性質(zhì)。機(jī)械性腸梗阻早期腸鳴音亢進(jìn)，可聞及氣過水聲或金屬音；絞窄性腸梗阻后期或麻痹性腸梗阻時(shí)，腸鳴音減弱或消失。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：了解患者是否有貧血及感染情況，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高常提示存在感染，血紅蛋白降低可能與失血或營養(yǎng)不良有關(guān)。2.血生化檢查：檢測肝腎功能、電解質(zhì)（如鉀、鈉、氯、鈣等）、血糖、血脂等指標(biāo)，了解患者的肝腎功能狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境平衡情況。血淀粉酶、脂肪酶檢查有助于排除胰腺炎等疾病。3.凝血功能檢查：檢測凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）等指標(biāo)，評估患者的凝血功能，為手術(shù)安全提供依據(jù)。4.血型及交叉配血：為手術(shù)中可能需要輸血做好準(zhǔn)備。（四）影像學(xué)檢查1.腹部X線檢查：立位或臥位腹部平片是診斷腸梗阻的常用方法。典型表現(xiàn)為腸管擴(kuò)張，腸腔內(nèi)可見多個(gè)氣液平面，呈階梯狀排列。通過觀察氣液平面的位置、數(shù)量和形態(tài)，有助于判斷腸梗阻的部位和程度。2.腹部CT檢查：能更清晰地顯示腸道的形態(tài)、結(jié)構(gòu)及周圍組織的情況，對于明確腸梗阻的病因（如腫瘤、腸粘連、腸扭轉(zhuǎn)等）、判斷腸管血運(yùn)情況及有無合并其他腹部病變具有重要價(jià)值。增強(qiáng)CT掃描還可進(jìn)一步觀察腸系膜血管的情況，有助于診斷血運(yùn)性腸梗阻。3.胃腸造影檢查：一般不作為腸梗阻的首選檢查方法，對于懷疑有腸道腫瘤、先天性腸道畸形等病因的患者，可在病情允許的情況下進(jìn)行口服鋇劑或碘水造影檢查，以了解腸道的形態(tài)和通暢情況。但對于懷疑有腸穿孔的患者，禁用鋇劑造影。四、術(shù)前準(zhǔn)備（一）一般準(zhǔn)備1.患者應(yīng)禁食、禁水，給予胃腸減壓，通過胃管引出胃腸道內(nèi)的氣體和液體，減輕腹脹，降低腸腔內(nèi)壓力，改善腸壁血液循環(huán)，同時(shí)也有利于手術(shù)操作。2.糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，根據(jù)患者的血生化檢查結(jié)果，合理補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。一般先補(bǔ)充生理鹽水和葡萄糖溶液，根據(jù)血鉀、血鈉等情況調(diào)整電解質(zhì)的補(bǔ)充量。3.應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，根據(jù)患者的病情和可能的病原菌，選擇合適的抗生素，一般選用針對革蘭陰性桿菌和厭氧菌的抗生素聯(lián)合應(yīng)用。4.患者應(yīng)進(jìn)行呼吸道準(zhǔn)備，如戒煙、深呼吸訓(xùn)練、有效咳嗽咳痰等，以減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。5.皮膚準(zhǔn)備：手術(shù)前一日對手術(shù)區(qū)域皮膚進(jìn)行清潔、備皮，范圍應(yīng)包括腹部、會(huì)陰部等相關(guān)部位。（二）特殊準(zhǔn)備1.對于合并有高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病的患者，應(yīng)請相關(guān)科室會(huì)診，積極控制基礎(chǔ)疾病。將血壓、血糖控制在相對穩(wěn)定的范圍內(nèi)，改善心臟功能，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。2.對于可能需要進(jìn)行腸道重建手術(shù)的患者，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，包括口服緩瀉劑（如聚乙二醇電解質(zhì)散等）清潔腸道，減少腸道內(nèi)細(xì)菌數(shù)量，預(yù)防術(shù)后感染。一般術(shù)前12天開始進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。五、手術(shù)操作規(guī)范（一）麻醉選擇根據(jù)患者的病情、身體狀況和手術(shù)方式，選擇合適的麻醉方法。一般情況下，腸梗阻手術(shù)多采用全身麻醉，以保證患者在手術(shù)過程中無痛、安全，便于手術(shù)操作。對于病情較輕、手術(shù)時(shí)間較短的患者，也可考慮采用硬膜外麻醉。（二）手術(shù)切口選擇根據(jù)腸梗阻的部位和手術(shù)方式，選擇合適的手術(shù)切口。常用的手術(shù)切口有正中切口、旁正中切口、肋緣下切口等。正中切口操作方便，可充分暴露腹腔臟器，適用于大多數(shù)腸梗阻手術(shù)；旁正中切口對腹壁肌肉損傷較小，術(shù)后恢復(fù)較快；肋緣下切口適用于處理上腹部腸道病變。（三）手術(shù)探查1.進(jìn)入腹腔后，首先觀察腹腔內(nèi)有無積液、積血，積液的性質(zhì)（如清亮、混濁、血性等），并留取標(biāo)本進(jìn)行常規(guī)檢查和細(xì)菌培養(yǎng)。2.按照一定的順序進(jìn)行全面探查，先探查肝臟、脾臟、膽囊等上腹部臟器，然后探查小腸、結(jié)腸，注意腸管的顏色、光澤、蠕動(dòng)情況，有無擴(kuò)張、淤血、壞死等表現(xiàn)。檢查腸系膜血管的搏動(dòng)情況，判斷腸管血運(yùn)是否正常。3.尋找梗阻部位，可根據(jù)腸管擴(kuò)張和塌陷的交界處確定梗阻部位。仔細(xì)檢查梗阻原因，如腸粘連、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、腸道腫瘤等，并評估病變的范圍和嚴(yán)重程度。（四）手術(shù)方式選擇1.粘連松解術(shù)：適用于因腸粘連引起的單純性腸梗阻。在手術(shù)中，小心分離粘連的腸管和周圍組織，避免損傷腸管。對于膜狀粘連，可直接剪斷；對于束帶狀粘連，應(yīng)切除粘連束帶。分離粘連后，用生理鹽水沖洗腹腔，防止再次粘連。2.腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)：對于腸扭轉(zhuǎn)引起的腸梗阻，應(yīng)盡快將扭轉(zhuǎn)的腸管復(fù)位。在復(fù)位前，應(yīng)先觀察腸管的血運(yùn)情況，若腸管顏色已恢復(fù)正常，蠕動(dòng)良好，說明腸管血運(yùn)已恢復(fù)；若腸管仍有淤血、壞死表現(xiàn)，應(yīng)進(jìn)一步處理。復(fù)位后，應(yīng)檢查腸系膜血管的搏動(dòng)情況，防止扭轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)。3.腸套疊復(fù)位術(shù)：小兒腸套疊多為原發(fā)性，早期可試行空氣灌腸或鋇劑灌腸復(fù)位。對于灌腸復(fù)位失敗或成人腸套疊，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。在手術(shù)中，用手指輕柔地將套入的腸管擠出，直至完全復(fù)位。復(fù)位后，檢查腸管有無損傷、壞死，若腸管有壞死，應(yīng)行腸切除吻合術(shù)。4.腸切除吻合術(shù)：適用于腸管壞死、腸道腫瘤、先天性腸道畸形等引起的腸梗阻。切除病變腸管時(shí)，應(yīng)切除足夠的長度，一般兩端各切除1015cm正常腸管，以保證吻合口的血運(yùn)和愈合。吻合方式可采用端端吻合、端側(cè)吻合或側(cè)側(cè)吻合，吻合時(shí)應(yīng)注意腸管的對合整齊，避免腸腔狹窄。5.短路手術(shù)：對于無法切除的腸道腫瘤或廣泛粘連導(dǎo)致的腸梗阻，可采用短路手術(shù)，即將近端梗阻腸管與遠(yuǎn)端正常腸管進(jìn)行吻合，使腸內(nèi)容物繞過梗阻部位，恢復(fù)腸道的通暢。短路手術(shù)操作相對簡單，但可能會(huì)導(dǎo)致腸道細(xì)菌移位等并發(fā)癥。6.腸造口術(shù)：對于病情嚴(yán)重、患者全身狀況較差，無法耐受腸切除吻合術(shù)的患者，或腸道病變部位切除后吻合口愈合困難的患者，可考慮行腸造口術(shù)。常用的腸造口部位有回腸末端造口和結(jié)腸造口，造口應(yīng)選擇在合適的位置，便于護(hù)理和患者日后的生活。（五）手術(shù)注意事項(xiàng)1.手術(shù)操作應(yīng)輕柔，避免過度牽拉腸管，防止腸管損傷和腸內(nèi)容物外溢。2.在處理腸管血運(yùn)障礙時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)確判斷腸管的生機(jī)。對于可疑有血運(yùn)障礙的腸管，可采用熱敷、腸系膜血管注射血管擴(kuò)張劑等方法觀察腸管的顏色和蠕動(dòng)情況，若腸管仍無生機(jī)，應(yīng)果斷切除。3.吻合腸管時(shí)，應(yīng)注意保持腸管的血運(yùn)和張力，避免吻合口狹窄或漏。吻合完成后，用手指檢查吻合口是否通暢，并用生理鹽水沖洗腹腔。4.對于腹腔內(nèi)有較多滲出液或污染嚴(yán)重的患者，應(yīng)在腹腔內(nèi)放置引流管，引流管應(yīng)放置在合適的位置，確保引流通暢，防止腹腔感染。六、術(shù)后處理（一）一般處理1.患者術(shù)后應(yīng)返回監(jiān)護(hù)室，密切觀察生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓等）的變化，直至病情穩(wěn)定。2.繼續(xù)禁食、禁水，保持胃腸減壓通暢，觀察胃腸減壓引出物的顏色、性質(zhì)和量，了解胃腸道的恢復(fù)情況。3.維持水電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)支持，根據(jù)患者的出入量和血生化檢查結(jié)果，合理補(bǔ)充液體和電解質(zhì)。對于術(shù)后不能早期進(jìn)食的患者，可通過腸外營養(yǎng)支持提供足夠的能量和營養(yǎng)物質(zhì)。4.鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，術(shù)后24小時(shí)后可在床上翻身、活動(dòng)四肢，術(shù)后12天可坐起，逐漸增加活動(dòng)量，以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)，防止腸粘連和肺部并發(fā)癥的發(fā)生。（二）引流管管理1.妥善固定引流管，防止引流管扭曲、受壓或脫落。觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，若引流液為血性且量較多，應(yīng)警惕腹腔內(nèi)出血；若引流液為混濁液體，伴有異味，可能提示腹腔感染。2.根據(jù)引流液的情況，適時(shí)拔除引流管。一般腹腔引流管在術(shù)后23天，引流液明顯減少且無異常情況時(shí)可拔除；若引流液持續(xù)較多或有異常，應(yīng)適當(dāng)延長引流時(shí)間。（三）抗感染治療術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，根據(jù)患者的病情和細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素的種類和劑量。一般抗生素應(yīng)用時(shí)間為35天，若患者有感染跡象，應(yīng)延長用藥時(shí)間。（四）胃腸功能恢復(fù)觀察1.觀察患者的腹脹、腹痛情況，有無惡心、嘔吐等癥狀。一般術(shù)后23天胃腸蠕動(dòng)逐漸恢復(fù)，可聞及腸鳴音，患者出現(xiàn)肛門排氣、排便。2.當(dāng)患者胃腸功能恢復(fù)后，可逐漸恢復(fù)飲食。開始時(shí)給予少量流食，如米湯、藕粉等，若無不適，可逐漸過渡到半流食、軟食，最后恢復(fù)正常飲食。（五）并發(fā)癥的觀察和處理1.出血：術(shù)后出血是常見的并發(fā)癥之一。若患者出現(xiàn)血壓下降、心率增快、引流管引出大量血性液體等表現(xiàn)，應(yīng)考慮腹腔內(nèi)出血的可能。應(yīng)立即進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能等檢查，并采取積極的治療措施，如輸血、止血藥物應(yīng)用等，必要時(shí)再次手術(shù)止血。2.感染：包括腹腔感染、切口感染等?；颊呖沙霈F(xiàn)發(fā)熱、腹痛、切口紅腫、滲液等癥狀。應(yīng)加強(qiáng)抗感染治療，及時(shí)更換切口敷料，保持切口清潔。對于腹腔感染，若有膿腫形成，可在超聲或CT引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺引流。3.吻合口漏：是腸切除吻合術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥?；颊呖沙霈F(xiàn)腹痛、發(fā)熱、腹腔引流液增多且含有腸內(nèi)容物等表現(xiàn)。一旦發(fā)現(xiàn)吻合口漏，應(yīng)禁食、胃腸減壓，加強(qiáng)抗感染治療和營養(yǎng)支持，保持腹腔引流管通暢，必要時(shí)可能需要再次手術(shù)治療。4.粘連性腸梗阻復(fù)發(fā)：術(shù)后腸粘連是導(dǎo)致腸梗阻復(fù)發(fā)的主要原因?；颊呖稍俅纬霈F(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐、停止排氣排便等癥狀。對于復(fù)發(fā)的粘連性腸梗阻，可先試行非手術(shù)