眼科屈光不正矯正診療指南與技術(shù)操作規(guī)范一、屈光不正概述屈光不正是指眼在不使用調(diào)節(jié)時(shí)，平行光線通過(guò)眼的屈光作用后，不能在視網(wǎng)膜上形成清晰的物像，而在視網(wǎng)膜前或后方成像，它包括近視、遠(yuǎn)視和散光。近視是指在調(diào)節(jié)放松狀態(tài)下，平行光線經(jīng)眼球屈光系統(tǒng)后聚焦在視網(wǎng)膜之前。其發(fā)生受遺傳和環(huán)境等多因素的綜合影響，長(zhǎng)時(shí)間近距離用眼、不良的用眼習(xí)慣等是常見(jiàn)的環(huán)境誘因。遠(yuǎn)視是指在調(diào)節(jié)放松狀態(tài)下，平行光線經(jīng)眼球屈光系統(tǒng)后聚焦在視網(wǎng)膜之后。一般來(lái)說(shuō)，嬰幼兒出生時(shí)多為遠(yuǎn)視眼，隨著生長(zhǎng)發(fā)育，眼球逐漸變長(zhǎng)，遠(yuǎn)視度數(shù)會(huì)逐漸降低。散光則是指眼球在不同子午線上屈光力不同，平行光線經(jīng)過(guò)眼球屈光系統(tǒng)后不能形成一個(gè)焦點(diǎn)，而是形成前后兩條焦線。散光可分為規(guī)則散光和不規(guī)則散光，規(guī)則散光多由角膜先天性形態(tài)異常引起，不規(guī)則散光常見(jiàn)于角膜疾病、外傷等。二、診療流程（一）病史采集詳細(xì)的病史采集對(duì)于準(zhǔn)確診斷和制定合適的矯正方案至關(guān)重要。1.一般情況：詢問(wèn)患者的年齡、職業(yè)、用眼習(xí)慣等。例如，青少年學(xué)生可能因長(zhǎng)時(shí)間近距離用眼而導(dǎo)致近視；從事文字工作、電腦操作的人員，用眼強(qiáng)度大，也容易出現(xiàn)屈光不正。2.癥狀表現(xiàn)：了解患者是否有視力下降、視物模糊、眼疲勞、重影等癥狀，以及這些癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、程度和變化情況。如近視患者常表現(xiàn)為看遠(yuǎn)處物體模糊，而遠(yuǎn)視患者可能在看近和看遠(yuǎn)時(shí)都有不同程度的視力問(wèn)題，且容易出現(xiàn)眼疲勞。3.既往史：了解患者既往是否有眼部疾病史，如角膜炎、青光眼等，以及是否接受過(guò)眼部手術(shù)，這些情況可能影響屈光狀態(tài)和矯正方案的選擇。4.家族史：詢問(wèn)患者家族中是否有屈光不正患者，尤其是高度近視患者，因?yàn)榻暰哂幸欢ǖ倪z傳傾向。（二）眼部檢查1.視力檢查遠(yuǎn)視力檢查：采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表或?qū)?shù)視力表，檢查患者雙眼的遠(yuǎn)視力。檢查時(shí)應(yīng)遮蓋一眼，先查右眼后查左眼，記錄裸眼視力。近視力檢查：使用近視力表，在距離眼睛33cm處檢查患者的近視力，同樣分別記錄雙眼的近視力。2.眼壓測(cè)量眼壓測(cè)量對(duì)于排除青光眼等疾病非常重要。常用的眼壓測(cè)量方法有非接觸眼壓計(jì)測(cè)量法和接觸式眼壓計(jì)測(cè)量法。非接觸眼壓計(jì)操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)傷，患者容易接受；接觸式眼壓計(jì)測(cè)量結(jié)果更為準(zhǔn)確，但需要使用表面麻醉劑。正常眼壓范圍一般在1021mmHg。3.散瞳驗(yàn)光散瞳驗(yàn)光是診斷屈光不正的重要方法。通過(guò)使用散瞳藥物（如阿托品眼膏、復(fù)方托吡卡胺滴眼液等）使睫狀肌麻痹，消除調(diào)節(jié)因素的影響，從而獲得準(zhǔn)確的屈光度數(shù)。對(duì)于12歲以下兒童，尤其是初次驗(yàn)光者，一般使用阿托品眼膏散瞳，散瞳后需等待3周左右瞳孔恢復(fù)正常后再進(jìn)行復(fù)驗(yàn)。1218歲的青少年可使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳，散瞳后68小時(shí)瞳孔恢復(fù)正常，即可進(jìn)行復(fù)驗(yàn)。成人如果屈光狀態(tài)相對(duì)穩(wěn)定，可根據(jù)情況選擇是否散瞳驗(yàn)光。4.眼底檢查眼底檢查可以觀察視網(wǎng)膜、視神經(jīng)等結(jié)構(gòu)的情況，排除眼底疾病。常用的眼底檢查方法有直接檢眼鏡檢查、間接檢眼鏡檢查和眼底照相檢查等。高度近視患者容易出現(xiàn)眼底病變，如視網(wǎng)膜變性、裂孔、脫離等，因此眼底檢查對(duì)于高度近視患者尤為重要。5.角膜曲率測(cè)量和眼軸長(zhǎng)度測(cè)量角膜曲率測(cè)量可以了解角膜的彎曲程度，對(duì)于判斷散光的性質(zhì)和程度有重要意義。眼軸長(zhǎng)度測(cè)量則可以了解眼球的前后徑長(zhǎng)度，對(duì)于近視的診斷和病情評(píng)估有幫助。常用的測(cè)量設(shè)備有角膜曲率計(jì)和A超等。三、矯正方法（一）框架眼鏡框架眼鏡是最常見(jiàn)的屈光不正矯正方法，具有安全、方便、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)。1.鏡片選擇單光鏡片：適用于單純近視、遠(yuǎn)視或散光患者。根據(jù)患者的屈光度數(shù)選擇合適的鏡片度數(shù)。漸進(jìn)多焦點(diǎn)鏡片：適用于老視患者或需要同時(shí)矯正遠(yuǎn)、中、近視力的患者。漸進(jìn)多焦點(diǎn)鏡片從上到下分為遠(yuǎn)用區(qū)、漸進(jìn)區(qū)和近用區(qū)，能滿足患者不同距離的視力需求。抗疲勞鏡片：主要針對(duì)長(zhǎng)期近距離用眼導(dǎo)致眼疲勞的患者。這類鏡片通過(guò)特殊的光學(xué)設(shè)計(jì)，緩解眼睛的調(diào)節(jié)壓力，減輕眼疲勞癥狀。2.鏡框選擇鏡框的選擇應(yīng)考慮患者的臉型、瞳距、個(gè)人喜好等因素。合適的鏡框應(yīng)佩戴舒適，鏡片中心與瞳孔中心相對(duì)應(yīng)，以保證良好的視覺(jué)效果。（二）角膜接觸鏡角膜接觸鏡包括軟性接觸鏡和硬性接觸鏡。1.軟性接觸鏡日拋型：使用一天后即丟棄，衛(wèi)生方便，能有效減少眼部感染的風(fēng)險(xiǎn)，但成本相對(duì)較高。月拋型和季拋型：使用周期分別為一個(gè)月和三個(gè)月，需要定期清潔和護(hù)理鏡片。軟性接觸鏡適用于大多數(shù)屈光不正患者，但對(duì)于角膜散光較大的患者，矯正效果可能不如硬性接觸鏡。2.硬性接觸鏡透氣性硬性角膜接觸鏡（RGP）：具有良好的透氣性和光學(xué)性能，能有效矯正近視、遠(yuǎn)視和散光，尤其適用于高度近視、高度散光和圓錐角膜患者。RGP需要定期進(jìn)行眼部檢查和鏡片調(diào)整。角膜塑形鏡（OK鏡）：是一種特殊設(shè)計(jì)的硬性接觸鏡，通過(guò)夜間佩戴，改變角膜的形態(tài)，從而在白天獲得清晰的視力，同時(shí)可以有效控制近視的進(jìn)展。角膜塑形鏡需要嚴(yán)格按照醫(yī)生的指導(dǎo)佩戴和護(hù)理，定期復(fù)查。（三）屈光手術(shù)1.角膜屈光手術(shù)準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（LASIK）：是目前應(yīng)用最廣泛的角膜屈光手術(shù)之一。該手術(shù)先使用微型角膜刀或飛秒激光制作角膜瓣，然后用準(zhǔn)分子激光切削角膜基質(zhì)層，改變角膜的曲率，從而矯正屈光不正。LASIK手術(shù)具有視力恢復(fù)快、舒適度高的優(yōu)點(diǎn)，但可能存在角膜瓣相關(guān)的并發(fā)癥。全飛秒激光微小切口基質(zhì)透鏡切除術(shù)（SMILE）：無(wú)需制作角膜瓣，直接用飛秒激光在角膜基質(zhì)層內(nèi)制作一個(gè)透鏡，然后通過(guò)微小切口將透鏡取出，達(dá)到矯正屈光不正的目的。SMILE手術(shù)切口小，生物力學(xué)穩(wěn)定性好，干眼等并發(fā)癥相對(duì)較少。準(zhǔn)分子激光角膜表面切削術(shù)（PRK）和準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)（LASEK）：這兩種手術(shù)不制作角膜瓣，直接對(duì)角膜上皮層或上皮下組織進(jìn)行切削。適用于角膜較薄、不適合LASIK手術(shù)的患者，但術(shù)后疼痛明顯，視力恢復(fù)較慢。2.眼內(nèi)屈光手術(shù)有晶狀體眼人工晶狀體植入術(shù)（ICL）：將一種特殊的人工晶狀體植入眼內(nèi)，以矯正高度近視、遠(yuǎn)視和散光。ICL手術(shù)具有可逆性，不損傷角膜，矯正范圍廣等優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)難度較大，可能存在眼內(nèi)感染、青光眼等并發(fā)癥。晶狀體置換術(shù)：適用于年齡較大、合并白內(nèi)障的屈光不正患者。該手術(shù)將混濁的晶狀體摘除，植入人工晶狀體，同時(shí)矯正屈光不正和白內(nèi)障。四、不同年齡段屈光不正的矯正特點(diǎn)（一）兒童屈光不正1.兒童時(shí)期是視覺(jué)發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，對(duì)于屈光不正的早期診斷和矯正非常重要。2.對(duì)于遠(yuǎn)視兒童，如果遠(yuǎn)視度數(shù)較高，可能會(huì)影響視力發(fā)育，導(dǎo)致弱視。因此，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)佩戴合適的眼鏡進(jìn)行矯正，并進(jìn)行弱視訓(xùn)練。3.兒童近視的防控尤為重要。應(yīng)培養(yǎng)兒童良好的用眼習(xí)慣，增加戶外活動(dòng)時(shí)間，減少近距離用眼時(shí)間。對(duì)于近視進(jìn)展較快的兒童，可以考慮佩戴角膜塑形鏡或使用低濃度阿托品滴眼液等方法控制近視進(jìn)展。（二）青少年屈光不正1.青少年時(shí)期學(xué)習(xí)任務(wù)重，用眼強(qiáng)度大，近視發(fā)病率較高。除了佩戴合適的眼鏡或角膜接觸鏡矯正視力外，還應(yīng)定期進(jìn)行視力檢查，監(jiān)測(cè)近視的進(jìn)展情況。2.對(duì)于年滿18歲、近視度數(shù)穩(wěn)定的青少年，如果有摘鏡需求，可以考慮進(jìn)行屈光手術(shù)，但需要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。（三）成年人屈光不正1.成年人屈光狀態(tài)相對(duì)穩(wěn)定，矯正方法的選擇更加多樣化?？梢愿鶕?jù)個(gè)人需求和眼部情況選擇框架眼鏡、角膜接觸鏡或屈光手術(shù)。2.對(duì)于患有老視的成年人，可選擇佩戴漸進(jìn)多焦點(diǎn)眼鏡或進(jìn)行老視矯正手術(shù)，以滿足不同距離的視力需求。（四）老年人屈光不正1.老年人常合并白內(nèi)障、青光眼等眼部疾病，在矯正屈光不正時(shí)需要綜合考慮這些因素。2.對(duì)于合并白內(nèi)障的老年人，晶狀體置換術(shù)是一種較好的選擇，可以同時(shí)解決白內(nèi)障和屈光不正問(wèn)題。五、隨訪與管理1.佩戴框架眼鏡或角膜接觸鏡的患者應(yīng)定期進(jìn)行視力檢查和眼部檢查，一般每半年至一年復(fù)查一次。檢查內(nèi)容包括視力、眼壓、眼底等，及時(shí)調(diào)整眼鏡度數(shù)或更換鏡片。2.接受屈光手術(shù)的患者術(shù)后需要嚴(yán)格按照醫(yī)生的要求進(jìn)行隨訪。術(shù)后第一天、一周、一個(gè)月、三個(gè)月、半年等時(shí)間節(jié)點(diǎn)應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的眼部檢查，觀察視力恢復(fù)情況、角膜愈合情況、眼壓等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。3.對(duì)于近視防控的患者，應(yīng)定期評(píng)估近視進(jìn)展情況，調(diào)整防控方案。如增加戶外活動(dòng)時(shí)間、調(diào)整用眼習(xí)慣、更換防控眼鏡或調(diào)整角膜塑形鏡參數(shù)等。六、注意事項(xiàng)（一）矯正過(guò)程中的注意事項(xiàng)1.佩戴框架眼鏡時(shí)，應(yīng)保持鏡片清潔，避免鏡片磨損。定期調(diào)整鏡框，確保佩戴舒適。2.佩戴角膜接觸鏡時(shí)，要嚴(yán)格按照正確的方法佩戴和護(hù)理鏡片，注意手部衛(wèi)生，避免用臟手接觸鏡片。如出現(xiàn)眼部不適、眼紅、視力下降等癥狀，應(yīng)立即停戴鏡片，并及時(shí)就醫(yī)。3.接受屈光手術(shù)前，患者應(yīng)充分了解手術(shù)的過(guò)程、風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)，做好心理準(zhǔn)備。術(shù)后應(yīng)遵循醫(yī)生的囑咐，按時(shí)使用眼藥水，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和眼部碰撞。（二）特殊情況的處理1.對(duì)于患有全身性疾病（如糖尿病、高血壓等）的屈光不正患者，應(yīng)積極治療原發(fā)病，定期進(jìn)行眼部檢查，因?yàn)檫@些疾病可能影響眼部的血液循環(huán)和神經(jīng)功能，增加眼部并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2.對(duì)于眼部有炎癥、感染等疾病的患者，應(yīng)先治