心電圖室心律失常心電圖診斷診療指南與技術(shù)操作規(guī)范一、引言心律失常是臨床上常見的心血管疾病之一，準確的心電圖診斷對于心律失常的治療和預(yù)后評估至關(guān)重要。心電圖室作為進行心電圖檢查和診斷的重要場所，制定科學、規(guī)范的心律失常心電圖診斷診療指南與技術(shù)操作規(guī)范具有重要意義。本規(guī)范旨在為心電圖室工作人員提供全面、系統(tǒng)的指導(dǎo)，提高心律失常心電圖診斷的準確性和可靠性。二、心電圖檢查前的準備（一）患者準備1.向患者解釋檢查的目的、方法和注意事項，以消除患者的緊張情緒，取得患者的配合。告知患者檢查時需保持安靜，避免肢體活動和說話，以免產(chǎn)生干擾。2.要求患者在檢查前避免飲用刺激性飲料，如咖啡、濃茶等，同時避免劇烈運動，最好在安靜休息510分鐘后進行檢查。3.患者應(yīng)去除檢查部位的金屬物品，如項鏈、手表等，穿著寬松、易于暴露檢查部位的衣物。（二）設(shè)備準備1.檢查心電圖機的性能和工作狀態(tài)，確保儀器正常運行。定期對心電圖機進行校準和維護，保證記錄的心電圖圖形準確可靠。2.準備好合適的電極片和導(dǎo)聯(lián)線，電極片應(yīng)具有良好的導(dǎo)電性和粘性，導(dǎo)聯(lián)線應(yīng)無破損和接觸不良等問題。3.清潔電極片放置部位的皮膚，一般用酒精棉球擦拭，以減少皮膚電阻，提高心電圖記錄的質(zhì)量。三、心電圖記錄技術(shù)操作規(guī)范（一）導(dǎo)聯(lián)連接1.標準12導(dǎo)聯(lián)心電圖肢體導(dǎo)聯(lián)：紅色電極連接右上肢腕關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，黃色電極連接左上肢腕關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，綠色電極連接左下肢踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，黑色電極連接右下肢踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)。胸導(dǎo)聯(lián)：V1導(dǎo)聯(lián)置于胸骨右緣第4肋間；V2導(dǎo)聯(lián)置于胸骨左緣第4肋間；V3導(dǎo)聯(lián)置于V2與V4連線的中點；V4導(dǎo)聯(lián)置于左鎖骨中線與第5肋間相交處；V5導(dǎo)聯(lián)置于左腋前線與V4同一水平；V6導(dǎo)聯(lián)置于左腋中線與V4同一水平。2.特殊導(dǎo)聯(lián)根據(jù)臨床需要，可加做其他特殊導(dǎo)聯(lián)，如右胸導(dǎo)聯(lián)（V3RV6R）用于診斷右心室梗死，后壁導(dǎo)聯(lián)（V7V9）用于診斷后壁心肌梗死等。右胸導(dǎo)聯(lián)電極放置位置與左側(cè)胸導(dǎo)聯(lián)對稱，后壁導(dǎo)聯(lián)V7置于左腋后線與V4同一水平，V8置于左肩胛線與V4同一水平，V9置于左脊柱旁線與V4同一水平。（二）記錄參數(shù)設(shè)置1.走紙速度：一般采用25mm/s的走紙速度，對于快速心律失常，可采用50mm/s或100mm/s的走紙速度，以便更清晰地觀察心電圖波形。2.增益：通常設(shè)置為10mm/mV，當心電圖波形振幅過大時，可將增益調(diào)至5mm/mV；當波形振幅過小時，可將增益調(diào)至20mm/mV。（三）記錄過程1.記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖時，應(yīng)按照順序依次記錄每個導(dǎo)聯(lián)的心電圖圖形，每個導(dǎo)聯(lián)記錄時間一般不少于3個心動周期。2.對于心律失常患者，應(yīng)記錄較長時間的心電圖，尤其是在心律失常發(fā)作時，要及時記錄發(fā)作時的心電圖圖形，以捕捉心律失常的特征。3.記錄過程中要密切觀察心電圖波形，如發(fā)現(xiàn)基線不穩(wěn)、干擾等情況，應(yīng)及時采取措施進行糾正，如重新清潔皮膚、更換電極片等。四、心律失常心電圖診斷規(guī)范（一）正常心電圖特征1.P波：代表心房除極。形態(tài)呈鈍圓形，在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4V6導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置。P波時限一般不超過0.11s，振幅在肢體導(dǎo)聯(lián)不超過0.25mV，胸導(dǎo)聯(lián)不超過0.2mV。2.PR間期：從P波起點至QRS波群起點，代表心房開始除極至心室開始除極的時間。正常范圍為0.120.20s，隨心率和年齡有所變化。3.QRS波群：代表心室除極。時限一般不超過0.11s，形態(tài)在不同導(dǎo)聯(lián)有所差異。在胸導(dǎo)聯(lián)，V1、V2導(dǎo)聯(lián)多呈rS型，R/S<1；V5、V6導(dǎo)聯(lián)多呈qR、qRs、Rs或R型，R/S>1；V3、V4導(dǎo)聯(lián)R/S接近1。肢體導(dǎo)聯(lián)中，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)主波方向向上，aVR導(dǎo)聯(lián)主波方向向下。4.ST段：從QRS波群終點至T波起點，代表心室緩慢復(fù)極。正常ST段多為等電位線，可輕度上抬或下移，但在任何導(dǎo)聯(lián)ST段下移一般不超過0.05mV，ST段上抬在V1V3導(dǎo)聯(lián)不超過0.3mV，其他導(dǎo)聯(lián)不超過0.1mV。5.T波：代表心室快速復(fù)極。方向一般與QRS波群主波方向一致，振幅一般不低于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10。6.QT間期：從QRS波群起點至T波終點，代表心室除極和復(fù)極的總時間。正常QT間期與心率有關(guān)，可用Bazett公式校正（QTc=QT/√RR），正常QTc男性不超過0.44s，女性不超過0.46s。（二）常見心律失常的心電圖診斷1.竇性心律失常竇性心動過速：心電圖表現(xiàn)為竇性P波（P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置），P波頻率超過100次/分，PR間期、QRS波群和QT間期可隨心率增快而相應(yīng)縮短。竇性心動過緩：竇性P波，P波頻率低于60次/分，常伴有竇性心律不齊，即PP間期差異大于0.12s。竇性心律不齊：竇性P波，PP間期差異大于0.12s，常見的類型有呼吸性竇性心律不齊和非呼吸性竇性心律不齊。2.期前收縮房性期前收縮：提前出現(xiàn)的異位P'波，形態(tài)與竇性P波不同，P'R間期大于0.12s，其后的QRS波群形態(tài)多正常，代償間歇多不完全（即期前收縮前后兩個竇性P波的間距小于正常PP間期的兩倍）。交界性期前收縮：提前出現(xiàn)的QRS波群，形態(tài)多正常，其前可無P波，或有逆行P'波（P'波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置，aVR導(dǎo)聯(lián)直立），若逆行P'波在QRS波群之前，P'R間期小于0.12s；若逆行P'波在QRS波群之后，RP'間期小于0.20s，代償間歇多完全。室性期前收縮：提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波群，時限大于0.12s，其前無相關(guān)P波，T波方向與QRS波群主波方向相反，代償間歇完全（即期前收縮前后兩個竇性P波的間距等于正常PP間期的兩倍）。3.心動過速陣發(fā)性室上性心動過速：通常由折返機制引起，心電圖表現(xiàn)為心率150250次/分，節(jié)律規(guī)則，QRS波群形態(tài)多正常，若伴有束支傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS波群可增寬畸形。P波常不易辨認，若能辨認出P波，多為逆行P'波。室性心動過速：連續(xù)出現(xiàn)3個或3個以上的室性期前收縮，心率100250次/分，節(jié)律可稍不規(guī)則，QRS波群寬大畸形，時限大于0.12s，P波與QRS波群無固定關(guān)系，形成房室分離現(xiàn)象，有時可見心室奪獲或室性融合波。4.撲動與顫動心房撲動：P波消失，代之以形態(tài)、間距及振幅均整齊的鋸齒狀F波，頻率250350次/分，房室傳導(dǎo)比例多為2:1或4:1，QRS波群形態(tài)多正常。心房顫動：P波消失，代之以大小、形態(tài)、間距均不規(guī)則的f波，頻率350600次/分，RR間期絕對不規(guī)則，QRS波群形態(tài)一般正常。心室撲動：心電圖表現(xiàn)為連續(xù)、規(guī)則、大幅度的正弦波圖形，頻率150300次/分，無法分辨QRS波群、ST段和T波。心室顫動：心電圖表現(xiàn)為形態(tài)、振幅及頻率均極不規(guī)則的顫動波，頻率200500次/分，是最嚴重的心律失常，若不及時治療，可導(dǎo)致心臟驟停。5.傳導(dǎo)阻滯竇房傳導(dǎo)阻滯：一度竇房傳導(dǎo)阻滯心電圖無法診斷；二度竇房傳導(dǎo)阻滯分為兩型，莫氏Ⅰ型表現(xiàn)為PP間期進行性縮短，直至出現(xiàn)一次長PP間期，長PP間期小于正常PP間期的兩倍；莫氏Ⅱ型表現(xiàn)為突然出現(xiàn)一次長PP間期，長PP間期等于正常PP間期的整數(shù)倍；三度竇房傳導(dǎo)阻滯心電圖表現(xiàn)為無竇性P波，可出現(xiàn)逸搏心律。房室傳導(dǎo)阻滯一度房室傳導(dǎo)阻滯：PR間期延長，超過0.20s，每個P波后均有QRS波群。二度房室傳導(dǎo)阻滯：分為兩型，莫氏Ⅰ型（文氏現(xiàn)象）表現(xiàn)為PR間期進行性延長，直至一個P波后脫漏一個QRS波群，脫漏后PR間期又縮短，之后再逐漸延長，如此周而復(fù)始；莫氏Ⅱ型表現(xiàn)為PR間期固定，部分P波后無QRS波群。三度房室傳導(dǎo)阻滯：P波與QRS波群無固定關(guān)系，心房率快于心室率，心室率多為3050次/分，QRS波群形態(tài)取決于逸搏起搏點的位置，若起搏點位于希氏束分叉以上，QRS波群形態(tài)多正常；若起搏點位于希氏束分叉以下，QRS波群寬大畸形。室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯右束支傳導(dǎo)阻滯：QRS波群時限大于等于0.12s，V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈rsR'型或M型，Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)S波增寬，時限大于0.04s，STT方向與QRS波群主波方向相反。左束支傳導(dǎo)阻滯：QRS波群時限大于等于0.12s，V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈rS型或QS型，S波寬大；Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波增寬，頂部有切跡或粗鈍，無q波，STT方向與QRS波群主波方向相反。左前分支阻滯：電軸左偏45°90°，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR型，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS型，QRS波群時限小于0.12s。左后分支阻滯：電軸右偏+90°+180°，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈rS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR型，QRS波群時限小于0.12s。五、心律失常心電圖診斷報告書寫規(guī)范（一）一般項目包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、檢查日期等基本信息。（二）心電圖特征描述1.心率：分別測量心房率和心室率，對于心律不齊者，應(yīng)測量多個RR間期或PP間期，取平均值。2.心律：描述是竇性心律還是異位心律，若為異位心律，應(yīng)說明具體類型，如房性心律、交界性心律、室性心律等。3.P波：描述P波的形態(tài)、方向、時限和振幅，是否有異常P波，如高尖P波、雙峰P波等。4.PR間期：測量PR間期的時間，并判斷是否正常。5.QRS波群：描述QRS波群的形態(tài)、時限、振幅，是否有寬大畸形、切跡等異常情況，以及各導(dǎo)聯(lián)QRS波群的特點。6.ST段：描述ST段的形態(tài)、是否有抬高或下移，以及抬高或下移的程度和導(dǎo)聯(lián)分布。7.T波：描述T波的形態(tài)、方向、振幅，是否有低平、倒置、高聳等異常情況。8.QT間期：測量QT間期，并校正為QTc，判斷是否正常。（三）診斷結(jié)論1.明確心律失常的類型，如竇性心動過速、房性期前收縮、室性心動過速等。2.對于復(fù)雜心律失常，應(yīng)盡量詳細描述其特征和可能的機制。3.若存在其他心電圖異常，如心肌梗死、心肌缺血等，也應(yīng)在診斷結(jié)論中一并列出。（四）建議1.根據(jù)心律失常的類型和嚴重程度，提出進一步檢查或治療的建議，如建議動態(tài)心電圖檢查、心臟電生理檢查、藥物治療、射頻消融治療等。2.對于病情危急的患者，應(yīng)及時通知臨床醫(yī)生，并建議采取緊急處理措施。六、心電圖室質(zhì)量控制與安全管理（一）質(zhì)量控制1.定期對心電圖機進行校準和維護，確保儀器的性能和準確性。校準內(nèi)容包括走紙速度、增益、時間常數(shù)等參數(shù)。2.