血液內(nèi)科巨幼細(xì)胞性貧血診療指南與技術(shù)操作規(guī)范一、概述巨幼細(xì)胞性貧血（megaloblasticanemia，MA）是由于脫氧核糖核酸（DNA）合成障礙所引起的一組貧血，主要系體內(nèi)缺乏維生素B??或（和）葉酸所致，亦可因遺傳性或藥物等獲得性DNA合成障礙引起。本指南旨在為血液內(nèi)科醫(yī)師提供巨幼細(xì)胞性貧血的診斷、治療及相關(guān)技術(shù)操作的規(guī)范建議。二、流行病學(xué)巨幼細(xì)胞性貧血在世界各地均有發(fā)病，其發(fā)病率因地區(qū)、飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣等因素而異。在歐美等發(fā)達(dá)國家，由于飲食習(xí)慣和營養(yǎng)補(bǔ)充相對較好，發(fā)病率相對較低；而在一些發(fā)展中國家，尤其是貧困地區(qū)，由于食物中維生素B??和葉酸攝入不足，發(fā)病率相對較高。在我國，巨幼細(xì)胞性貧血以葉酸缺乏為主，北方地區(qū)發(fā)病率高于南方地區(qū)，農(nóng)村高于城市。三、病因和發(fā)病機(jī)制（一）維生素B??缺乏1.攝入不足：維生素B??主要存在于動物性食物中，如肉類、蛋類、奶制品等。素食者，尤其是長期嚴(yán)格素食者，由于飲食中缺乏維生素B??的來源，易導(dǎo)致攝入不足。2.吸收障礙內(nèi)因子缺乏：內(nèi)因子是由胃壁細(xì)胞分泌的一種糖蛋白，它能與維生素B??結(jié)合，保護(hù)維生素B??不被腸道內(nèi)的消化酶破壞，并促進(jìn)其在回腸末端的吸收。惡性貧血患者由于自身免疫反應(yīng)，導(dǎo)致胃壁細(xì)胞受損，內(nèi)因子分泌減少或缺乏，從而影響維生素B??的吸收。腸道疾?。喝缁啬c切除、克羅恩病、乳糜瀉等，可影響維生素B??的吸收部位或破壞腸道黏膜，導(dǎo)致維生素B??吸收障礙。藥物影響：某些藥物，如對氨基水楊酸、新霉素等，可影響維生素B??的吸收。3.利用障礙：先天性鈷胺素傳遞蛋白Ⅱ缺乏等罕見遺傳性疾病，可導(dǎo)致維生素B??在細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)運(yùn)和利用障礙。（二）葉酸缺乏1.攝入不足：葉酸廣泛存在于新鮮蔬菜、水果、肉類等食物中。但葉酸性質(zhì)不穩(wěn)定，易被光照、加熱等破壞。長期食物中缺乏新鮮蔬菜、水果，或過度烹煮食物，均可導(dǎo)致葉酸攝入不足。2.需要量增加：妊娠、哺乳期婦女，嬰幼兒，生長發(fā)育期的兒童，以及某些疾病狀態(tài)，如慢性溶血、惡性腫瘤等，機(jī)體對葉酸的需要量增加，若補(bǔ)充不足，可導(dǎo)致葉酸缺乏。3.吸收障礙：小腸疾病，如熱帶口炎性腹瀉、短腸綜合征等，可影響葉酸的吸收。4.藥物影響：某些藥物，如甲氨蝶呤、苯妥英鈉等，可抑制二氫葉酸還原酶的活性，影響葉酸的代謝和利用。（三）發(fā)病機(jī)制維生素B??和葉酸是DNA合成過程中的重要輔酶。維生素B??參與甲基丙二酰輔酶A轉(zhuǎn)變?yōu)殓牾］o酶A和同型半胱氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)榧琢虬彼岬姆磻?yīng)；葉酸則參與嘌呤和嘧啶的合成。當(dāng)維生素B??或葉酸缺乏時(shí)，DNA合成障礙，細(xì)胞的分裂和增殖受到影響，導(dǎo)致細(xì)胞核發(fā)育落后于細(xì)胞質(zhì)，細(xì)胞體積增大，形成巨幼樣變。這種改變在造血細(xì)胞中最為明顯，可導(dǎo)致貧血、白細(xì)胞和血小板減少。此外，維生素B??缺乏還可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損害，其機(jī)制可能與神經(jīng)髓鞘合成障礙有關(guān)。四、臨床表現(xiàn)（一）血液系統(tǒng)表現(xiàn)1.貧血：起病隱匿，逐漸加重。患者可出現(xiàn)乏力、頭暈、心悸、氣短等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心力衰竭。2.白細(xì)胞和血小板減少：部分患者可出現(xiàn)白細(xì)胞和血小板減少，表現(xiàn)為容易感染、出血傾向，如皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑、鼻出血、牙齦出血等。（二）消化系統(tǒng)表現(xiàn)患者可出現(xiàn)食欲不振、腹脹、腹瀉或便秘等癥狀，部分患者可出現(xiàn)舌炎，表現(xiàn)為舌乳頭萎縮、舌面光滑、舌質(zhì)絳紅，俗稱“牛肉舌”，可伴有疼痛。（三）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)維生素B??缺乏患者可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，主要表現(xiàn)為對稱性遠(yuǎn)端肢體麻木、深感覺障礙，如振動覺和位置覺減退或消失；嚴(yán)重者可出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)。此外，還可出現(xiàn)精神癥狀，如抑郁、記憶力減退、失眠等。葉酸缺乏一般無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，但可導(dǎo)致情感改變。五、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血常規(guī)1.紅細(xì)胞參數(shù)：呈大細(xì)胞性貧血，MCV（平均紅細(xì)胞體積）＞100fl，MCH（平均紅細(xì)胞血紅蛋白量）＞32pg。多數(shù)患者呈全血細(xì)胞減少。2.血涂片：可見紅細(xì)胞大小不等，以大卵圓形紅細(xì)胞為主，中性粒細(xì)胞分葉過多，可見5葉或更多分葉的中性粒細(xì)胞。（二）骨髓象1.增生程度：骨髓增生活躍或明顯活躍，以紅系增生為主。2.紅系形態(tài)：可見各階段的巨幼紅細(xì)胞，其特點(diǎn)為細(xì)胞體積增大，核染色質(zhì)疏松，呈細(xì)顆粒狀，可見核仁。巨幼紅細(xì)胞可出現(xiàn)核幼漿老現(xiàn)象。3.粒系和巨核系形態(tài)：部分患者可見巨晚幼粒細(xì)胞和巨桿狀核粒細(xì)胞，巨核細(xì)胞可出現(xiàn)分葉過多現(xiàn)象。（三）血清維生素B??和葉酸測定1.血清維生素B??測定：正常參考值為100～1000ng/L，低于100ng/L提示維生素B??缺乏。2.血清葉酸測定：正常參考值為5～20μg/L，低于3μg/L提示葉酸缺乏。（四）其他檢查1.血清甲基丙二酸和同型半胱氨酸測定：維生素B??缺乏時(shí)，血清甲基丙二酸和同型半胱氨酸水平升高；葉酸缺乏時(shí)，血清同型半胱氨酸水平升高，而血清甲基丙二酸水平正常。2.內(nèi)因子抗體測定：惡性貧血患者內(nèi)因子抗體陽性，有助于診斷。3.胃液分析：惡性貧血患者可出現(xiàn)胃酸缺乏。六、診斷1.臨床表現(xiàn)：有貧血、消化系統(tǒng)癥狀和（或）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)呈大細(xì)胞性貧血，骨髓象可見巨幼紅細(xì)胞，血清維生素B??或葉酸水平降低。3.診斷性治療：對于診斷不明確的患者，可給予試驗(yàn)性治療。給予生理劑量的維生素B??或葉酸治療10天左右，若網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，提示治療有效，有助于診斷。七、鑒別診斷（一）其他大細(xì)胞性貧血1.骨髓增生異常綜合征（MDS）：MDS也可表現(xiàn)為大細(xì)胞性貧血，骨髓中可見病態(tài)造血。但MDS患者的病態(tài)造血不限于紅系，粒系和巨核系也可出現(xiàn)明顯的病態(tài)造血，且血清維生素B??和葉酸水平正常。染色體檢查和基因檢測有助于鑒別診斷。2.再生障礙性貧血：再生障礙性貧血患者也可出現(xiàn)全血細(xì)胞減少，但一般無大細(xì)胞性貧血的特點(diǎn)，骨髓象表現(xiàn)為造血細(xì)胞減少，非造血細(xì)胞增多，血清維生素B??和葉酸水平正常。（二）神經(jīng)系統(tǒng)疾病維生素B??缺乏引起的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀需與其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病相鑒別，如多發(fā)性神經(jīng)炎、脊髓亞急性聯(lián)合變性等。詳細(xì)的病史詢問、神經(jīng)系統(tǒng)檢查以及血清維生素B??測定有助于鑒別診斷。八、治療（一）一般治療改善飲食習(xí)慣，增加富含維生素B??和葉酸的食物攝入，如肉類、蛋類、奶制品、新鮮蔬菜和水果等。對于長期素食者，應(yīng)補(bǔ)充維生素B??制劑。（二）補(bǔ)充治療1.維生素B??缺乏劑型和劑量：對于維生素B??缺乏的患者，可給予維生素B??肌內(nèi)注射，劑量為100μg，每日1次，連續(xù)2周，以后改為每周2次，直至血象恢復(fù)正常。對于惡性貧血或胃全部切除的患者，需終身維持治療，每月肌內(nèi)注射100μg。注意事項(xiàng)：在補(bǔ)充維生素B??治療過程中，應(yīng)注意監(jiān)測血鉀水平，因?yàn)樵谥委熀蟠罅啃律t細(xì)胞生成，可導(dǎo)致血鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)，引起低鉀血癥。2.葉酸缺乏劑型和劑量：可給予葉酸口服，劑量為5～10mg，每日3次，直至血象恢復(fù)正常。對于胃腸道吸收不良的患者，可給予亞葉酸鈣肌內(nèi)注射。注意事項(xiàng)：對于維生素B??缺乏的患者，不能單獨(dú)使用葉酸治療，因?yàn)槿~酸可加重維生素B??缺乏的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。（三）其他治療對于有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者，可同時(shí)給予維生素B?和維生素C等輔助治療。對于嚴(yán)重貧血或有心力衰竭等并發(fā)癥的患者，可給予輸血等支持治療。九、技術(shù)操作規(guī)范（一）骨髓穿刺術(shù)1.適應(yīng)證：用于診斷巨幼細(xì)胞性貧血及鑒別其他血液系統(tǒng)疾病。2.禁忌證：有出血傾向、穿刺部位有感染等。3.操作步驟穿刺部位選擇：常用的穿刺部位有髂前上棘、髂后上棘、胸骨等。局部麻醉：常規(guī)消毒穿刺部位皮膚，鋪無菌巾，用利多卡因局部浸潤麻醉。穿刺：將骨髓穿刺針固定在適當(dāng)?shù)拈L度，垂直刺入骨髓腔，抽取骨髓液0.1～0.2ml，涂片送檢。術(shù)后處理：拔出穿刺針，按壓穿刺部位數(shù)分鐘，直至不出血為止，覆蓋無菌紗布。4.注意事項(xiàng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止感染。抽取骨髓液時(shí)，避免用力過猛，以免造成骨髓稀釋。術(shù)后囑患者臥床休息，觀察穿刺部位有無出血等并發(fā)癥。（二）維生素B??和葉酸測定技術(shù)1.標(biāo)本采集：采集靜脈血2～3ml，注入干燥試管中，避免溶血。2.測定方法：常用的測定方法有放射免疫法、化學(xué)發(fā)光法等。不同的測定方法有不同的操作步驟和注意事項(xiàng)，應(yīng)嚴(yán)格按照儀器和試劑的說明書進(jìn)行操作。3.質(zhì)量控制：定期進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量評價(jià)，確保測定結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。十、治療監(jiān)測和隨訪1.治療監(jiān)測：在治療過程中，應(yīng)定期監(jiān)測血常規(guī)、網(wǎng)織紅細(xì)胞、血清維生素B??和葉酸水平等指標(biāo)，觀察治療效果。一般在治療后1周左右，網(wǎng)織紅細(xì)胞開始升高，2周左右達(dá)到高峰，隨后血紅蛋白逐漸上升。2.隨訪：治療結(jié)束后，應(yīng)定期隨訪患者，了解患者的飲食情況、癥狀改善情況以及血常規(guī)等指標(biāo)的變化。對于維生素B??缺乏的患者，尤其是惡性貧血患者，