諾如病毒胃腸炎診療方案（2025年版）諾如病毒胃腸炎是由諾如病毒（Norovirus，NoV）感染引起的急性消化道傳染病，具有高度傳染性和快速傳播能力。諾如病毒胃腸炎按照《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的丙類傳染病中“除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病”進(jìn)行報(bào)告和管理。為進(jìn)一步規(guī)范諾如病毒胃腸炎臨床診療工作，結(jié)合國內(nèi)外研究進(jìn)展和診療經(jīng)驗(yàn)，制定本診療方案。一、病原學(xué)諾如病毒屬于杯狀病毒科諾如病毒屬，為單股正鏈無包膜的RNA病毒，在電鏡下呈小而圓的杯狀形態(tài)，直徑26~34nm。基因組全長約7.5Kbp，含ORF1、ORF2和ORF3三個(gè)閱讀框，分別編碼非結(jié)構(gòu)蛋白（體內(nèi)可切割為六種）、主要衣殼蛋白（VP1）和次要衣殼蛋白（VP2）。根據(jù)VP1氨基酸序列的進(jìn)化分析，諾如病毒可分為10個(gè)基因群（genogroups，GI~GX），其中GI、GII、GIV、GVIII和GIX可感染人，GI和GII最常見。諾如病毒在外環(huán)境中穩(wěn)定，在pH2.7的液體中3小時(shí)，地下水、冷藏和冷凍食品中數(shù)月后仍具有感染性。普通自來水中的游離氯、75%乙醇、60℃30分鐘等對(duì)諾如病毒作用有限。高濃度（1000~5000mg/L）含氯消毒劑作用1~5分鐘、85℃以上至少1分鐘可完全滅活諾如病毒。二、流行病學(xué)（一）傳染源?；颊吆蜔o癥狀感染者是主要傳染源。感染者在潛伏期末開始排毒，在出現(xiàn)癥狀后的24~48小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰，排毒時(shí)間可持續(xù)2~3周，免疫功能低下者可長達(dá)數(shù)月。（二）傳播途徑。主要通過糞口途徑傳播。與感染者密切接觸或接觸含諾如病毒的吐瀉物或被病毒污染的環(huán)境或物品，攝入被諾如病毒污染的食物或水均可造成傳播。特定條件下，如沖洗嘔吐物、糞便時(shí)飛濺產(chǎn)生的氣溶膠，大量吸入也可感染。（三）易感人群。普遍易感。嬰幼兒、老年人、免疫功能低下、營養(yǎng)不良人群感染后更易發(fā)病。（四）流行特征。諾如病毒感染是引起急性胃腸炎暴發(fā)的主要原因之一，全年可發(fā)生，冬春季高發(fā)，易在封閉、人群密集的場(chǎng)所暴發(fā)。三、發(fā)病機(jī)制諾如病毒胃腸炎的發(fā)病機(jī)制尚不明確。組織血型抗原H型、ABO血型和Lewis抗原被認(rèn)為是諾如病毒的可能受體。諾如病毒感染導(dǎo)致上皮細(xì)胞刷狀緣上多種酶的活性下降，引起空腸對(duì)脂肪、D7木糖和乳糖等雙糖的一過性吸收障礙，腸腔內(nèi)滲透壓上升，腸腔液體增多而引起腹瀉。腸黏膜上皮細(xì)胞內(nèi)酶活性異常致使胃排空時(shí)間延長，導(dǎo)致惡心和嘔吐等癥狀。四、病理改變諾如病毒主要在腸道黏膜上皮細(xì)胞中復(fù)制，可見腸黏膜上皮細(xì)胞絨毛變短、變鈍，線粒體受損，無明顯細(xì)胞壞死，空腸黏膜完整。腸固有層可見單核細(xì)胞浸潤。病變可逆，2周左右可完全恢復(fù)。五、臨床表現(xiàn)潛伏期1~3天，多為1~2天。起病急，表現(xiàn)為急性發(fā)作的嘔吐、腹瀉，可伴惡心、腹痛、頭痛、肌痛等。成人腹瀉比兒童更常見，而兒童比成人更容易出現(xiàn)嘔吐。嘔吐物為非血性，不含膽汁，腹瀉為黃色稀水便或水樣便，無黏液膿血，很少超過10次/天。約40%~50%的患者出現(xiàn)發(fā)熱，常為中低熱，持續(xù)時(shí)間很少超過24小時(shí)。該病總體癥狀較輕，通常在2至3天內(nèi)消失。高齡人群和伴有基礎(chǔ)性疾病患者恢復(fù)較慢，極少數(shù)病例發(fā)展成重癥。六、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）一般檢查。1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)多為正常。2.糞便常規(guī)：多為黃色稀水便或水樣便。鏡檢多無異常，偶見少量紅細(xì)胞或白細(xì)胞。3.生化：嚴(yán)重脫水者伴有尿素氮、肌酐升高及電解質(zhì)紊亂。（二）病原學(xué)檢查。諾如病毒病原學(xué)檢查標(biāo)本包括嘔吐物、糞便和肛拭子。1.核酸檢測(cè)：諾如病毒特異性核酸檢測(cè)陽性。2.抗原檢測(cè)：諾如病毒特異性抗原檢測(cè)陽性，肛拭子不推薦用于抗原檢測(cè)。3.病毒分離：培養(yǎng)分離出諾如病毒。七、診斷（一）診斷原則。1.結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查綜合分析作出診斷。2.如無嚴(yán)重癥狀或不屬于聚集疫情中的病例，通常無需病原學(xué)檢查來確診諾如病毒胃腸炎。如發(fā)現(xiàn)有共同暴露史的2例及以上以嘔吐、腹瀉為主要表現(xiàn)的病例，應(yīng)懷疑諾如病毒胃腸炎暴發(fā)，上報(bào)疾控部門并開展病原學(xué)檢測(cè)。（二）病例定義。1.疑似病例。流行季節(jié)，具有以下流行病學(xué)史之一，且符合上述臨床表現(xiàn)者：（1）發(fā)病前3天內(nèi)與胃腸炎患者有密切接觸史或共同暴露史；（2）發(fā)病前3天內(nèi)食用過貝類、漿果等生冷食物或飲用了可能被污染的水；（3）發(fā)病前3天內(nèi)有衛(wèi)生條件較差地區(qū)的旅行史或人群密集的封閉或半封閉場(chǎng)所的停留史等；（4）發(fā)病前3天內(nèi)與諾如病毒感染者有密切接觸史或有共同的諾如病毒暴露史。2.確診病例。疑似病例，諾如病毒核酸、抗原檢測(cè)陽性或分離到病毒。八、鑒別診斷本病需與輪狀病毒等病毒性胃腸炎及其他感染性腹瀉鑒別，還應(yīng)與嬰幼兒喂養(yǎng)不當(dāng)及其他原因?qū)е碌姆歉腥拘愿篂a鑒別。九、治療尚無針對(duì)諾如病毒的有效抗病毒藥物，以對(duì)癥和支持治療為主。治療主要目標(biāo)是緩解癥狀，預(yù)防和治療脫水，維持電解質(zhì)平衡，防治并發(fā)癥。（一）一般治療。應(yīng)給予富含水分的清淡飲食，以含鹽的淀粉類熟食為主。糞便成形后可逐漸恢復(fù)正常飲食。吐瀉較重者可予止吐劑，如甲氧氯普胺、昂丹司瓊等。有明顯痙攣性腹痛者可口服匹維溴銨等解痙藥。（二）補(bǔ)液治療。輕中度脫水首選口服補(bǔ)液，不能口服或重度脫水者給予靜脈補(bǔ)液。補(bǔ)液原則是早期、迅速、足量，先鹽后糖，先快后慢，糾酸補(bǔ)鈣，見尿補(bǔ)鉀。脫水癥狀改善后改為口服。老年人、嬰幼兒及心肺功能不全的患者補(bǔ)液不宜過快，邊補(bǔ)邊觀察治療反應(yīng)。（三）消化道黏膜保護(hù)。可使用蒙脫石散。成人：3.0g/次，1日3次。兒童：1歲以下1.0g/次，1日3次；1~2歲1.0~2.0g/次，1日3次；2歲以上2.0~3.0g/次，1日3次。（四）中醫(yī)藥治療。1.中藥治療。（1）風(fēng)寒瀉癥見：大便清稀，甚則如水樣，腹痛腸鳴，或伴有惡寒發(fā)熱，鼻塞流涕。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈浮緊或指紋淡紅。治法：疏風(fēng)散寒，化濕和中?；痉剿帲恨较阏龤馍ⅰ３Ｓ盟帲恨较?2g、大腹皮6g、白芷6g、紫蘇6g、茯苓6g、半夏曲9g、白術(shù)9g、陳皮9g、姜厚樸9g、桔梗9g、炙甘草6g。加減：若表邪偏重，惡熱無汗，加荊芥、防風(fēng)；氣滯腹痛，加木香、延胡索；腹脹、苔膩加厚樸。常用中成藥：藿香正氣水（丸、片、膠囊、顆粒、口服液、軟膠囊）。（2）濕熱瀉癥見：大便瀉下急迫，氣味臭穢，腹痛陣作，煩熱口渴，肛門灼熱，小便短黃。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或指紋紫。治法：清腸解熱，利濕止瀉?；痉剿帲焊鸶诉B湯。常用藥：葛根15g、黃芩9g、黃連9g、甘草6g。加減：惡心、苔膩加藿香、佩蘭；嘔吐加姜半夏、竹茹；腹痛加木香。常用中成藥：葛根芩連丸（片、膠囊、顆粒、口服液）、腸炎寧片（顆粒）。（3）脾虛瀉癥見：大便時(shí)溏時(shí)瀉，食后即瀉，神疲倦怠，脘腹綿綿作痛，嘔吐。舌質(zhì)淡，苔白，脈緩弱或指紋淡。治法：健脾益氣，滲濕止瀉?；痉剿帲簠④甙仔g(shù)散。常用藥：人參12g、茯苓12g、白術(shù)12g、蓮子肉6g、山藥12g、砂仁6g、炒白扁豆9g、薏苡仁6g、桔梗6g、炙甘草6g。加減：納呆加炒蒼術(shù)、陳皮、藿香；腹冷，大便清稀不化者，加炮姜；久瀉不止加肉豆蔻、石榴皮。常用中成藥：小兒腹瀉寧。（4）脾腎陽虛瀉癥見：久瀉不止，大便清稀，澄澈清冷，或見脫肛，形寒肢冷，面色?白，精神萎靡，寐時(shí)露睛。舌質(zhì)淡胖，苔白滑，脈細(xì)弱或指紋淡。治法：溫補(bǔ)脾腎，固澀止瀉?；痉剿帲焊阶永碇袦纤纳裢?。常用藥：制附子6g、人參6g、干姜5g、白術(shù)9g、吳茱萸3g、補(bǔ)骨脂12g、肉豆蔻6g、五味子6g、炙甘草6g。加減：脫肛加炙黃芪、升麻；久瀉滑脫不禁加訶子、石榴皮、赤石脂。2.中醫(yī)特色療法。（1）穴位貼敷技術(shù)①暖臍貼藥物：白胡椒、炒砂仁、丁香、肉桂等，用姜汁或凡士林等賦形劑調(diào)勻。穴位：神闕、足三里等。功效：健脾益氣、溫中散寒。適應(yīng)癥：風(fēng)寒瀉、脾虛瀉。②瀉利平貼藥物：苦參、薤白、麩炒蒼術(shù)等，用姜汁或凡士林等賦形劑調(diào)勻。穴位：神闕、足三里等。功效：清熱利濕。適應(yīng)癥：濕熱瀉。（2）艾灸穴位：神闕、足三里。功效：溫陽散寒、健脾止瀉。適應(yīng)癥：風(fēng)寒瀉、脾虛瀉、脾腎陽虛瀉。（3）推拿穴位：脾經(jīng)、胃經(jīng)、天樞、足三里、七節(jié)骨。隨證加減：風(fēng)寒瀉加推三關(guān)；濕熱瀉加清小腸；脾虛瀉重用補(bǔ)脾經(jīng)；脾腎陽虛瀉加揉氣海、腎俞。功效：健脾止瀉。適應(yīng)癥：風(fēng)寒瀉、濕熱瀉、脾虛瀉、脾腎陽虛瀉。注：考慮本病兒童多見，上述中藥劑量為4~7歲患兒常規(guī)用量，臨床可根據(jù)病情、體質(zhì)、地域及不同年齡段酌情增減。中成藥用法及用量參照說明書，無兒童用法用量者可據(jù)成人用量酌情應(yīng)用。藥物特殊煎服法請(qǐng)遵醫(yī)