經(jīng)鼻蝶視神經(jīng)管減壓術(shù)中頸內(nèi)動(dòng)脈損傷預(yù)防演講人01解剖基礎(chǔ)：經(jīng)鼻蝶入路ICA毗鄰關(guān)系的立體認(rèn)知02術(shù)前評(píng)估：從“影像到患者”的個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)篩查03術(shù)中操作：從“定位到止血”的精細(xì)化控制04應(yīng)急處理：ICA損傷的“快速響應(yīng)與有效控制”05總結(jié)：預(yù)防ICA損傷的“系統(tǒng)性思維”與“人文關(guān)懷”目錄經(jīng)鼻蝶視神經(jīng)管減壓術(shù)中頸內(nèi)動(dòng)脈損傷預(yù)防一、引言：經(jīng)鼻蝶視神經(jīng)管減壓術(shù)的臨床挑戰(zhàn)與頸內(nèi)動(dòng)脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)經(jīng)鼻蝶視神經(jīng)管減壓術(shù)（transnasalendoscopicopticnervedecompression,TONOD）作為治療外傷性視神經(jīng)病變（traumaticopticneuropathy,TON）的核心手段，憑借其微創(chuàng)、視野清晰、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，已成為眼科與神經(jīng)外科領(lǐng)域的重要術(shù)式。然而，該手術(shù)區(qū)域毗鄰頸內(nèi)動(dòng)脈（internalcarotidartery,ICA）這一關(guān)鍵生命結(jié)構(gòu)，術(shù)中ICA損傷的風(fēng)險(xiǎn)始終是術(shù)者必須直面的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。ICA一旦損傷，不僅可導(dǎo)致致命性大出血，還可能引發(fā)腦梗死、假性動(dòng)脈瘤等遠(yuǎn)期并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者生命及視力預(yù)后。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，TON術(shù)中ICA損傷的發(fā)生率約為0.5%-2%，雖看似不高，但一旦發(fā)生，死亡率可達(dá)20%-40%，致殘率更是超過50%。這一數(shù)據(jù)警示我們：ICA損傷的預(yù)防絕非“可有可無”的附加環(huán)節(jié)，而是貫穿手術(shù)全程的“核心底線”。作為一名常年奮戰(zhàn)在神經(jīng)外科臨床一線的術(shù)者，我曾在術(shù)中遭遇ICA破裂的驚險(xiǎn)瞬間——蝶竇開放時(shí)，高速磨鉆意外磨破ICA骨管壁，鮮血瞬間涌出，視野被染紅。那一刻，我深刻體會(huì)到：對(duì)ICA損傷的預(yù)防，不僅依賴扎實(shí)的技術(shù)，更需要從解剖認(rèn)知、術(shù)前規(guī)劃、術(shù)中操作到應(yīng)急處理的系統(tǒng)性思維。本文將結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)與解剖學(xué)研究，從“解剖基礎(chǔ)—術(shù)前評(píng)估—術(shù)中策略—應(yīng)急處理”四個(gè)維度，系統(tǒng)闡述TON術(shù)中ICA損傷的預(yù)防要點(diǎn)，力求為同行提供一套可借鑒、可實(shí)踐的預(yù)防體系。01解剖基礎(chǔ)：經(jīng)鼻蝶入路ICA毗鄰關(guān)系的立體認(rèn)知解剖基礎(chǔ)：經(jīng)鼻蝶入路ICA毗鄰關(guān)系的立體認(rèn)知預(yù)防ICA損傷的前提，是對(duì)其解剖位置的“了如指掌”。經(jīng)鼻蝶入路下，ICA并非孤立存在，而是與蝶竇、視神經(jīng)、鞍底等結(jié)構(gòu)形成復(fù)雜的解剖毗鄰關(guān)系，任何對(duì)局部解剖的忽視，都可能埋下?lián)p傷隱患。ICA在顱底的“三維走行”與分段特征ICA在顱底的走行并非直線，而是呈“S”形彎曲，根據(jù)其位置與走行方向，可分為四段：頸段、巖段、海綿竇段、床突上段。其中，與TONOD直接相關(guān)的是海綿竇段ICA及其終末分支眼動(dòng)脈段ICA。1.海綿竇段ICA：起自巖骨破孔，向前穿入海綿竇，沿蝶鞍外側(cè)壁走行，最終經(jīng)前床突內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)向床突上段。該段ICA被海綿竇疏松包裹，與蝶竇外側(cè)壁僅隔一層薄骨（0.5-2.0mm），部分患者甚至存在ICA骨管缺損，使ICA直接突入蝶竇內(nèi)，成為術(shù)中“高危解剖”。2.眼動(dòng)脈段ICA：為ICA出海綿竇后至發(fā)出眼動(dòng)脈的節(jié)段，此段ICA與視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)壁緊密相鄰，二者間距平均為2-4mm，部分患者視神經(jīng)管與ICA骨管共壁，磨除視神經(jīng)管時(shí)極易誤傷ICA。123蝶竇氣化類型與ICA骨管的關(guān)系蝶竇的氣化程度直接影響ICA的顯露風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)氣化范圍，蝶竇可分為：甲介型（蝶竇未充分氣化，僅位于蝶骨體內(nèi)）、鞍前型（氣化達(dá)蝶鞍前壁）、鞍型（氣化覆蓋整個(gè)蝶鞍）及過度氣化型（氣化超出蝶鞍，侵入蝶骨大翼、翼突）。其中，鞍前型與鞍型蝶竇最為常見，此時(shí)ICA骨管多位于蝶竇外側(cè)壁的“頸內(nèi)動(dòng)脈隆起”（ICAprominence），表面覆蓋薄層骨皮質(zhì)；而甲介型蝶竇因氣化不足，ICA位置較深，術(shù)中定位困難，反而增加損傷風(fēng)險(xiǎn)。需特別警惕的是“ICA裸露”變異：部分患者ICA骨管缺損，ICA直接暴露于蝶竇腔內(nèi)，術(shù)中器械觸碰即可導(dǎo)致破裂。文獻(xiàn)報(bào)道，ICA裸露的發(fā)生率約為3%-8%，且在顱底骨折、既往手術(shù)史患者中更高。視神經(jīng)管與ICA的毗鄰“臨界區(qū)”視神經(jīng)管位于蝶竇外側(cè)壁上方，其內(nèi)側(cè)壁與ICA骨管間存在一“臨界區(qū)”——此處骨壁厚度常不足0.5mm，且視神經(jīng)管與ICA的走行方向近乎平行。在磨除視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)壁時(shí)，若磨鉆方向稍偏外側(cè)，或用力過猛，極易突破此臨界區(qū)，損傷ICA。此外，視神經(jīng)管與ICA間常存在“視頸隱窩”（opticocarotidrecess），這一凹陷是術(shù)中定位ICA的重要標(biāo)志，但若對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，可能誤將隱窩當(dāng)作“安全區(qū)”而過度磨除。解剖變異的“高危陷阱”除了典型解剖，TON術(shù)中還需警惕多種ICA變異：-ICA彎曲異常：如“C”形彎曲（ICA在海綿竇段過度彎曲，貼近中線）、“S”形彎曲（ICA在視神經(jīng)管段成角增大），導(dǎo)致術(shù)中定位偏移；-ICA重復(fù)或迷走：罕見變異，如ICA分支過早發(fā)出，或走行于視神經(jīng)管上方，增加誤傷風(fēng)險(xiǎn)；-眼動(dòng)脈起源異常：約10%-15%患者的眼動(dòng)脈起自ICA海綿竇段，而非床突上段，此時(shí)眼動(dòng)脈可能成為ICA的“間接定位標(biāo)志”，若術(shù)中損傷眼動(dòng)脈根部，可能牽拉ICA導(dǎo)致移位損傷。02術(shù)前評(píng)估：從“影像到患者”的個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)篩查術(shù)前評(píng)估：從“影像到患者”的個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)篩查解剖認(rèn)知是基礎(chǔ)，而術(shù)前評(píng)估則是將解剖知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床安全的關(guān)鍵橋梁。TON術(shù)中ICA損傷的預(yù)防，離不開對(duì)影像數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)解讀、患者全身狀況的綜合評(píng)估及手術(shù)方案的個(gè)體化設(shè)計(jì)。影像學(xué)評(píng)估：三維重建下的“解剖地圖”2.CT血管造影（CTA）：可直觀顯示ICA的走行、管徑及與周圍結(jié)構(gòu)的三維關(guān)系03在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.高分辨率CT（HRCT）：是評(píng)估蝶竇及ICA骨管的首選檢查。薄層掃描（層厚≤1mm）可清晰顯示：02-蝶竇氣化類型：甲介型需警惕ICA位置深在；鞍型需關(guān)注ICA隆起的高度與范圍；-ICA骨管完整性：是否存在骨缺損、骨裂，或骨壁厚度（＜1mm為“高危骨管”）；-視神經(jīng)管形態(tài)：管徑大小、走行方向，與ICA骨管的間距（＜2mm為“臨界區(qū)”）。影像學(xué)評(píng)估是術(shù)前評(píng)估的核心，其目的不僅是明確視神經(jīng)受壓情況，更是要繪制出ICA的“立體解剖地圖”，識(shí)別潛在風(fēng)險(xiǎn)。01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容影像學(xué)評(píng)估：三維重建下的“解剖地圖”。重點(diǎn)觀察：-ICA是否彎曲、成角，尤其是海綿竇段與視神經(jīng)管段；-是否存在動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊（斑塊處ICA壁脆弱，易損傷）；-眼動(dòng)脈起源位置（若眼動(dòng)脈起自海綿竇段ICA，術(shù)中需更精細(xì)操作）。3.磁共振血管造影（MRA）：對(duì)ICA的血流敏感性高，可發(fā)現(xiàn)CT難以顯示的血管病變（如夾層動(dòng)脈瘤、血管痙攣）。對(duì)于懷疑ICA壁損傷（如顱底骨折線累及ICA）的患者，MRA的“黑血序列”能清晰顯示ICA壁的完整性。4.三維重建技術(shù)：將CT/MRA數(shù)據(jù)重建為三維模型，可模擬手術(shù)入路，直觀顯示ICA與視神經(jīng)、蝶竇的毗鄰關(guān)系。尤其對(duì)解剖變異（如ICA裸露、視神經(jīng)管與ICA共壁）的患者，三維重建能幫助術(shù)者提前規(guī)劃磨除范圍，避免“盲操作”?；颊呷頎顩r評(píng)估：降低“血管脆弱性”除了局部解剖，患者全身狀況也直接影響ICA損傷風(fēng)險(xiǎn)。1.基礎(chǔ)疾病控制：高血壓、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化等疾病可導(dǎo)致ICA壁彈性下降、脆性增加。術(shù)前需將血壓控制在140/90mmHg以下，血糖控制在空腹＜7.0mmol/L，必要時(shí)請(qǐng)心內(nèi)科、內(nèi)分泌科協(xié)助調(diào)整。2.凝血功能評(píng)估：服用抗凝/抗血小板藥物（如阿司匹林、氯吡格雷）的患者，術(shù)前需停藥5-7天，并監(jiān)測(cè)凝血功能（INR1.0-1.5，PLT＞100×10?/L）；對(duì)于需急診手術(shù)的患者，可輸注血小板或新鮮冰凍血漿糾正凝血功能。3.顱底骨折史：合并顱底骨折的患者，ICA可能已存在損傷（如假性動(dòng)脈瘤、壁間血腫），術(shù)前需行CTA/MRA排除，避免術(shù)中突發(fā)破裂。手術(shù)方案設(shè)計(jì)：個(gè)體化的“風(fēng)險(xiǎn)-收益平衡”基于影像學(xué)與患者評(píng)估結(jié)果，需制定個(gè)體化手術(shù)方案：1.入路選擇：?jiǎn)伪强兹肼穭?chuàng)傷小，但對(duì)側(cè)方顯露有限；雙鼻孔入路視野更開闊，便于處理ICA外側(cè)病變。對(duì)于ICA骨管缺損、裸露風(fēng)險(xiǎn)高的患者，建議選擇雙鼻孔入路，增加操作空間。2.磨除范圍規(guī)劃：視神經(jīng)管減壓需磨除視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)壁、上壁及下壁，但磨除范圍需以“解除視神經(jīng)壓迫”為前提，避免過度磨除至ICA骨管。對(duì)于視神經(jīng)管與ICA共壁的患者，可采用“蠶食式”磨除，保留薄層骨壁（＜0.5mm）后改用剝離子輕輕挑除，避免磨鉆直接接觸ICA。3.應(yīng)急準(zhǔn)備：術(shù)前需備血（紅細(xì)胞懸液、血漿）、止血材料（明膠海綿、止血紗布）、介入栓塞導(dǎo)管等，一旦發(fā)生ICA損傷，能快速啟動(dòng)應(yīng)急方案。03術(shù)中操作：從“定位到止血”的精細(xì)化控制術(shù)中操作：從“定位到止血”的精細(xì)化控制術(shù)前評(píng)估與規(guī)劃為預(yù)防ICA損傷奠定基礎(chǔ)，而術(shù)中操作的精細(xì)化則是“最后一公里”的保障。TON術(shù)中，需從蝶竇開放、視神經(jīng)管減壓到止血處理，全程保持對(duì)ICA的“高度警惕”。蝶竇開放階段：定位ICA的“黃金標(biāo)志”蝶竇開放是TONOD的第一步，也是暴露ICA的關(guān)鍵步驟。此階段需精準(zhǔn)定位蝶竇開口，避免盲目磨除導(dǎo)致ICA損傷。1.鼻腔準(zhǔn)備與入路建立：用腎上腺素棉片收縮鼻腔黏膜，減少出血；以中鼻甲為標(biāo)志，找到蝶竇開口（位于中鼻甲后端1.0-1.5cm，鼻中隔與鼻甲之間）。對(duì)于中鼻甲肥大、解剖變異的患者，可先切除中鼻甲后部，增加顯露空間。2.蝶竇前壁磨除：使用高速磨鉆（轉(zhuǎn)速≤10萬轉(zhuǎn)/分，配備金剛石鉆頭）磨除蝶竇前壁，范圍以“能充分顯露視神經(jīng)管及ICA隆起”為宜。磨除過程中，需注意：-保持磨鉆方向與中線平行，避免向外側(cè)偏移（外側(cè)即為ICA）；-采用“點(diǎn)磨法”，避免連續(xù)磨除同一位置，防止骨壁過熱導(dǎo)致ICA損傷；-間斷用生理鹽水沖洗，既可降溫，又能及時(shí)觀察骨磨除后的結(jié)構(gòu)變化。蝶竇開放階段：定位ICA的“黃金標(biāo)志”3.ICA隆起的識(shí)別與保護(hù)：蝶竇開放后，重點(diǎn)識(shí)別ICA隆起——其表現(xiàn)為蝶竇外側(cè)壁的縱向骨性隆起，表面光滑，常與視神經(jīng)管隆起（位于蝶竇上方）形成“L”形或“V”形結(jié)構(gòu)。確認(rèn)ICA隆起后，用剝離子輕輕分離其表面黏膜，暴露ICA骨管，避免器械過度牽拉導(dǎo)致黏膜撕裂，暴露ICA。視神經(jīng)管減壓階段：避開ICA的“臨界操作”視神經(jīng)管減壓是TONOD的核心步驟，也是ICA損傷的高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)。此階段需在“解除視神經(jīng)壓迫”與“保護(hù)ICA”間找到平衡。1.視神經(jīng)管定位：以ICA隆起為內(nèi)側(cè)界，蝶竇上壁為上界，尋找視神經(jīng)管隆起（呈橫向骨性隆起，表面常有視神經(jīng)壓跡）。對(duì)于視神經(jīng)管不明顯的患者，可參考術(shù)前CT三維重建，用探子沿視神經(jīng)管走行方向探查。2.骨壁磨除技巧：-磨除范圍：視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)壁全長(zhǎng)（約6-8mm），上壁磨除5-8mm，下壁無需磨除（避免損傷眼動(dòng)脈）；-磨除順序：先磨除內(nèi)側(cè)壁中段（視神經(jīng)最狹窄處），再向兩端延伸；視神經(jīng)管減壓階段：避開ICA的“臨界操作”-磨鉆控制：使用直徑2-3mm的小磨頭，轉(zhuǎn)速控制在5-8萬轉(zhuǎn)/分，避免暴力加壓；當(dāng)磨至“薄骨感”（骨壁呈半透明狀）時(shí)，停止磨鉆，改用剝離子輕輕挑除骨片，避免磨鉆穿透骨壁損傷ICA。3.ICA臨界區(qū)處理：當(dāng)視神經(jīng)管與ICA骨管共壁時(shí)，磨除內(nèi)側(cè)壁時(shí)需保留至少0.5mm骨壁，然后用金剛石鉆頭將骨壁磨成“蛋殼樣”（極薄但完整），最后用顯微剝離子輕輕剝離，暴露ICA鞘膜。切忌“完全磨除”共壁骨壁，否則可能導(dǎo)致ICA壁撕裂。器械使用與操作規(guī)范：減少“非必要觸碰”TON術(shù)中，器械的合理使用是預(yù)防ICA損傷的重要保障。1.吸引器控制：吸引器頭直徑應(yīng)＜3mm，避免吸引器頭直接接觸ICA骨管；吸引時(shí)需保持“低負(fù)壓”（＜0.02MPa），避免負(fù)壓過高導(dǎo)致ICA壁吸附損傷。2.剝離子與刮匙使用：剝離子應(yīng)前端鈍圓，操作時(shí)需沿ICA骨管長(zhǎng)軸方向，避免橫向牽拉；刮匙僅用于去除蝶竇內(nèi)碎骨片，禁止在ICA區(qū)域使用。3.顯微鏡與內(nèi)鏡配合：TONOD首選內(nèi)鏡（0或30），內(nèi)鏡能提供更廣的視野和更清晰的細(xì)節(jié)；術(shù)中需保持內(nèi)鏡鏡頭與手術(shù)野平行，避免鏡頭壓迫ICA。實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)與動(dòng)態(tài)調(diào)整：術(shù)中“預(yù)警系統(tǒng)”術(shù)中監(jiān)測(cè)能為ICA損傷提供早期預(yù)警，幫助術(shù)者及時(shí)調(diào)整操作。1.多普勒超聲監(jiān)測(cè)：在蝶竇開放前，將多普勒超聲探頭置于蝶竇前壁，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)ICA血流速度；若磨除過程中血流速度突然增快（提示ICA受壓）或出現(xiàn)湍流（提示ICA壁損傷），需立即停止操作，排查原因。2.神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)：通過監(jiān)測(cè)視覺誘發(fā)電位（VEP）和體感誘發(fā)電位（SEP），可間接評(píng)估視神經(jīng)及腦功能；若術(shù)中VEP波幅下降＞50%，需警惕視神經(jīng)或ICA損傷，及時(shí)調(diào)整手術(shù)策略。3.術(shù)者配合與溝通：助手需密切關(guān)注術(shù)者操作，當(dāng)術(shù)者磨除靠近ICA的區(qū)域時(shí)，助手應(yīng)提醒“注意外側(cè)”，并協(xié)助吸引器保持術(shù)野清晰，避免因視野模糊導(dǎo)致誤傷。04應(yīng)急處理：ICA損傷的“快速響應(yīng)與有效控制”應(yīng)急處理：ICA損傷的“快速響應(yīng)與有效控制”盡管預(yù)防措施嚴(yán)格，術(shù)中ICA損傷仍可能發(fā)生。此時(shí)，術(shù)者需保持冷靜，啟動(dòng)應(yīng)急方案，快速控制出血、修復(fù)損傷，最大限度降低患者風(fēng)險(xiǎn)。ICA損傷的“即時(shí)識(shí)別”術(shù)中ICA損傷的典型表現(xiàn)包括：-突發(fā)大量鮮紅色血液涌出，壓力高，呈“噴射狀”；-吸出血液中可見血凝塊；-患者血壓迅速下降，心率增快（失血性休克早期表現(xiàn)）。一旦出現(xiàn)上述表現(xiàn)，需立即判斷損傷部位（蝶竇段ICAvs視神經(jīng)管段ICA）及損傷類型（穿孔vs撕裂vs完全斷裂）。臨時(shí)止血：為修復(fù)爭(zhēng)取時(shí)間1.壓迫止血：用明膠海綿+止血紗布填塞蝶竇，壓迫出血點(diǎn)；對(duì)于較大破口，可用手指（或器械頭部）直接壓迫蝶竇外側(cè)壁，暫時(shí)控制出血。2.升高血壓與降低顱壓：快速補(bǔ)液（生理鹽水、羥乙基淀粉），將血壓維持在基礎(chǔ)血壓的20%-30%以上，保證腦灌注；同時(shí)使用甘露醇降低顱壓，減少腦組織膨出，為手術(shù)操作提供空間。3.臨時(shí)阻斷ICA血流：若壓迫止血無效，可臨時(shí)阻斷ICA：-頸部ICA阻斷：由助手在頸部觸摸ICA搏動(dòng)，用止血帶臨時(shí)阻斷（阻斷時(shí)間＜30分鐘，避免腦缺血）；-眶上裂ICA阻斷：對(duì)于視神經(jīng)管段ICA損傷，可經(jīng)眼眶眶上緣暴露眼動(dòng)脈，臨時(shí)阻斷其分支。血管修復(fù)：根據(jù)損傷類型選擇策略1.穿孔性損傷（＜2mm）：用7-0或8-0無創(chuàng)傷縫線直接縫合破口；若破口較小，可用醫(yī)用生物膠（如氰基丙烯酸酯）封閉，或覆蓋血管補(bǔ)片（如滌綸補(bǔ)片）。2.撕裂性損傷（＞2mm）：需修剪失活組織后，用人工血管或自體大隱靜脈移植修復(fù)；若損傷段較長(zhǎng)，可考慮ICA栓塞術(shù)，遠(yuǎn)端血流重建（如顳淺動(dòng)脈-ICA吻合術(shù)）。3.完全斷裂：需立即結(jié)扎ICA（適用于海綿竇段ICA遠(yuǎn)端斷裂），或行血管吻合術(shù)（適用于頸段或巖段ICA斷裂）。術(shù)后處理：預(yù)防并發(fā)癥與長(zhǎng)期隨訪1.ICU監(jiān)護(hù)：術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔及視力變化；嚴(yán)格控制血壓（＜120/80mmHg），避免血壓波動(dòng)導(dǎo)致再出血。012.抗凝與抗血小板治療：對(duì)于血管修復(fù)患者，術(shù)后24小時(shí)低分子肝素抗凝