結(jié)核病標(biāo)準(zhǔn)化療路徑依從性提升的績效評估演講人01結(jié)核病標(biāo)準(zhǔn)化療路徑依從性提升的績效評估02結(jié)核病標(biāo)準(zhǔn)化療路徑依從性的內(nèi)涵與多維影響因素解析03STP依從性提升績效評估框架的構(gòu)建與指標(biāo)體系設(shè)計04STP依從性提升績效評估的實施流程與難點應(yīng)對策略05STP依從性提升績效評估結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進機制目錄01結(jié)核病標(biāo)準(zhǔn)化療路徑依從性提升的績效評估結(jié)核病標(biāo)準(zhǔn)化療路徑依從性提升的績效評估一、引言：結(jié)核病標(biāo)準(zhǔn)化療路徑依從性的核心價值與績效評估的必要性結(jié)核病作為全球重大公共衛(wèi)生問題，其治療的有效性直接依賴于患者對標(biāo)準(zhǔn)化療路徑（StandardizedTreatmentPathway,STP）的依從性。STP是基于循證醫(yī)學(xué)制定的規(guī)范化治療方案，涵蓋藥物選擇、劑量療程、監(jiān)測指標(biāo)及管理流程，是確保結(jié)核病治愈、阻斷傳播、減少耐藥的關(guān)鍵。然而，在臨床實踐中，患者依從性不足仍是導(dǎo)致治療失敗、耐藥結(jié)核病發(fā)生及疫情反復(fù)的核心瓶頸。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計，全球結(jié)核病患者治療依從性約為70%-85%，而我國耐藥結(jié)核病患者中，近30%因不規(guī)則用藥導(dǎo)致病情惡化。結(jié)核病標(biāo)準(zhǔn)化療路徑依從性提升的績效評估作為一名深耕結(jié)核病防治領(lǐng)域十余年的臨床工作者，我曾在基層醫(yī)院接診過一位初治涂陽肺結(jié)核患者：年輕男性，務(wù)工人員，因擔(dān)心藥物副作用影響工作，自行停服吡嗪酰胺2周，復(fù)查時病灶進展并發(fā)展為耐多藥結(jié)核病，不僅治療周期延長至18個月，醫(yī)療成本增加5倍，更成為家庭和社會的沉重負擔(dān)。這一案例讓我深刻認識到：提升STP依從性并非單一環(huán)節(jié)的技術(shù)問題，而是涉及患者、醫(yī)療系統(tǒng)、社會支持等多維度的系統(tǒng)工程；而科學(xué)、系統(tǒng)的績效評估，則是衡量依從性提升成效、識別瓶頸問題、優(yōu)化管理策略的“導(dǎo)航儀”。基于此，本文以“結(jié)核病標(biāo)準(zhǔn)化療路徑依從性提升的績效評估”為核心，從依從性的內(nèi)涵與影響因素出發(fā)，構(gòu)建多維度評估框架，解析實施流程與難點應(yīng)對，并探討結(jié)果應(yīng)用與持續(xù)改進機制，旨在為結(jié)核病防治工作者提供一套可操作、可復(fù)制的評估工具與實施路徑，最終實現(xiàn)“以評促改、以評促建”的目標(biāo)，推動STP依從性從“經(jīng)驗管理”向“循證管理”跨越。02結(jié)核病標(biāo)準(zhǔn)化療路徑依從性的內(nèi)涵與多維影響因素解析STP依從性的科學(xué)內(nèi)涵與核心維度依從性（Compliance/Adherence）在結(jié)核病治療中特指患者按照STP要求，準(zhǔn)確、完整地執(zhí)行治療行為的能力與程度。其內(nèi)涵并非簡單的“服藥依從”，而是包含“全周期、多要素”的綜合體系，具體可劃分為三個核心維度：1.藥物依從性：即患者對STP中規(guī)定抗結(jié)核藥物的服用情況，包括按時服藥（如每日固定時間服藥）、按量服藥（如異煙肼300mg/日不隨意增減）、按療程服藥（如初治肺結(jié)核6個月療程不中斷）及正確服藥方式（如利福平空腹服用）。藥物依從性是治療成功的直接基礎(chǔ)，WHO將其定義為“患者在治療期間服用藥物劑量≥處方劑量的90%”。2.監(jiān)測依從性：指患者按照STP要求定期完成實驗室檢查（如痰涂片、肝功能）、影像學(xué)復(fù)查及癥狀評估的頻率與規(guī)范性。例如，初治涂陽患者治療第2、5、6個月需進行痰菌檢查，若患者因交通不便或遺忘漏檢，可能導(dǎo)致病情進展未被及時發(fā)現(xiàn)，影響治療效果判斷。STP依從性的科學(xué)內(nèi)涵與核心維度3.行為管理依從性：涵蓋患者對治療期間生活方式的管理（如戒煙限酒、規(guī)律作息）及隔離防護措施的執(zhí)行（如涂陽患者痰液處理、公共場合佩戴口罩）。行為管理依從性雖不直接作用于病原體清除，但可通過增強機體免疫力、減少傳播風(fēng)險，間接提升治療成功率。值得注意的是，STP依從性是一個動態(tài)過程概念，從確診前的健康教育、治療中的行為監(jiān)督到結(jié)束后的隨訪管理，各環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣。任何一環(huán)節(jié)的偏差，均可能導(dǎo)致“依從性鏈條”斷裂，最終影響整體治療效果。影響STP依從性的多層次因素分析依從性不足是“多因素交織作用”的結(jié)果，需從患者個體、醫(yī)療系統(tǒng)、社會環(huán)境三個維度進行深度剖析，才能為績效評估提供針對性指標(biāo)。影響STP依從性的多層次因素分析患者個體層面：認知、能力與心理的博弈-認知不足：部分患者（尤其是老年及低文化水平群體）對結(jié)核病的傳染性、治療周期及不規(guī)則用藥的危害缺乏正確認知。例如，部分患者認為“咳嗽癥狀消失即痊愈”，自行停藥；或因“病恥感”隱瞞病情，導(dǎo)致治療中斷。-能力限制：包括經(jīng)濟能力（抗結(jié)核藥物雖免費，但輔助檢查、交通、營養(yǎng)補充等費用仍可成為負擔(dān)）、行動能力（如老年患者、殘障人士服藥依從性顯著低于普通人群）及自我管理能力（如外出務(wù)工人員因流動性大難以規(guī)律復(fù)診）。-心理因素：結(jié)核病治療周期長（6-8個月），藥物副作用（如肝損傷、胃腸道反應(yīng)）易引發(fā)患者焦慮、抑郁情緒，導(dǎo)致“因副作用恐懼停藥”或“因治療疲勞放棄治療”。據(jù)我院統(tǒng)計，出現(xiàn)藥物副作用的依從性下降率達38.7%，顯著高于無副作用患者的12.4%。123影響STP依從性的多層次因素分析醫(yī)療系統(tǒng)層面：服務(wù)流程與資源配置的制約No.3-溝通不足：部分醫(yī)護人員在宣教時過度強調(diào)“必須服藥”，未充分解釋用藥方法、副作用應(yīng)對及復(fù)診重要性，導(dǎo)致患者“知其然不知其所以然”。例如，僅告知患者“每月復(fù)查肝功能”，未說明“若出現(xiàn)乏力、黃疸需立即停藥”，可能延誤肝損傷救治。-隨訪機制不健全：基層醫(yī)療機構(gòu)普遍存在“重治療、輕隨訪”現(xiàn)象，對患者服藥情況、癥狀變化的監(jiān)測多依賴電話隨訪，缺乏面對面評估，難以發(fā)現(xiàn)潛在問題。尤其在偏遠地區(qū)，村醫(yī)隨訪頻次不足（每月＜1次），導(dǎo)致患者失訪率高達22.3%。-資源配置不均：結(jié)核病定點醫(yī)院多集中在市區(qū)，農(nóng)村患者需長途跋涉復(fù)診，增加時間與經(jīng)濟成本；部分地區(qū)因缺乏便攜式檢測設(shè)備（如便攜式痰檢設(shè)備），無法開展床旁監(jiān)測，進一步影響依從性。No.2No.1影響STP依從性的多層次因素分析社會支持層面：政策保障與文化環(huán)境的塑造-政策支持不足：雖然我國對初治結(jié)核病患者提供免費抗結(jié)核藥物，但耐多藥結(jié)核病治療藥物（如貝達喹啉）尚未完全納入醫(yī)保，自費部分可達數(shù)萬元，直接導(dǎo)致部分患者“因病致貧、因病停藥”。01-社會歧視與stigma：公眾對結(jié)核病的認知偏差（如“結(jié)核病=絕癥”“傳染性強”）使患者面臨就業(yè)歧視、社交排斥，部分患者因害怕暴露病情而拒絕治療或隱瞞病情。02-家庭支持薄弱：外出務(wù)工患者、獨居老人等群體缺乏家屬提醒、督促及情感支持，其依從性較有家庭支持者低15%-20%。0303STP依從性提升績效評估框架的構(gòu)建與指標(biāo)體系設(shè)計STP依從性提升績效評估框架的構(gòu)建與指標(biāo)體系設(shè)計績效評估是依從性提升工作的“指揮棒”，需基于“目標(biāo)-過程-結(jié)果”邏輯，構(gòu)建“多維度、可量化、重實效”的評估框架，確保評估結(jié)果既能反映現(xiàn)狀，又能指導(dǎo)改進?？冃гu估的核心原則與框架結(jié)構(gòu)核心原則3241-科學(xué)性：指標(biāo)設(shè)計需基于循證依據(jù)，如WHO《結(jié)核病治療依從性指南》、我國《結(jié)核病防治管理辦法》，避免主觀臆斷。-動態(tài)性：納入過程性指標(biāo)（如隨訪及時率）與結(jié)果性指標(biāo)（如治愈率），既能反映短期改進，又能評估長期效果。-系統(tǒng)性：覆蓋患者從確診到治療結(jié)束的全周期，兼顧藥物、監(jiān)測、行為管理三個維度，避免“以偏概全”。-可操作性：指標(biāo)數(shù)據(jù)需可通過常規(guī)醫(yī)療記錄、問卷調(diào)查、信息系統(tǒng)等渠道獲取，避免“理想化”指標(biāo)?？冃гu估的核心原則與框架結(jié)構(gòu)框架結(jié)構(gòu)基于Donabedian的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”（Structure-Process-Outcome,SPO）模型，構(gòu)建三級評估框架：01-結(jié)構(gòu)維度：評估保障依從性提升的資源配置、制度建設(shè)等基礎(chǔ)條件；02-過程維度：評估依從性提升措施（如健康教育、隨訪管理）的執(zhí)行情況；03-結(jié)果維度：評估依從性提升帶來的治療效果改善與公共衛(wèi)生效益。04三級評估指標(biāo)體系的具體設(shè)計結(jié)構(gòu)維度評估指標(biāo)：夯實依從性提升的基礎(chǔ)保障結(jié)構(gòu)維度是依從性提升的“底層邏輯”，重點評估醫(yī)療機構(gòu)及社會系統(tǒng)的支撐能力，具體包括：|一級指標(biāo)|二級指標(biāo)|三級指標(biāo)與測量方法|權(quán)重||------------------|---------------------------|------------------------------------------------------------------------------------|-------||人力資源配置|專職人員占比|結(jié)核病防治專職醫(yī)護人數(shù)/結(jié)核科總醫(yī)護人數(shù)×100%（目標(biāo)值≥30%）|15%|三級評估指標(biāo)體系的具體設(shè)計結(jié)構(gòu)維度評估指標(biāo)：夯實依從性提升的基礎(chǔ)保障|經(jīng)濟保障|醫(yī)保報銷政策覆蓋率|免費抗結(jié)核藥物及輔助檢查納入醫(yī)保的比例（目標(biāo)值100%）|15%|||人員培訓(xùn)覆蓋率|接受依從性管理培訓(xùn)的醫(yī)護人數(shù)/總醫(yī)護人數(shù)×100%（目標(biāo)值≥90%）|10%|||移動醫(yī)療工具應(yīng)用率|使用APP/短信提醒的患者占比（目標(biāo)值≥60%）|10%||信息化支持|電子健康檔案（EHR）完善度|患者服藥記錄、隨訪數(shù)據(jù)錄入EHR的比例（目標(biāo)值≥95%）|15%|||貧困患者救助比例|獲得交通、營養(yǎng)補助的貧困患者占比（目標(biāo)值≥80%）|10%|三級評估指標(biāo)體系的具體設(shè)計結(jié)構(gòu)維度評估指標(biāo)：夯實依從性提升的基礎(chǔ)保障|社會支持網(wǎng)絡(luò)|家庭參與度|患者家屬參與健康教育及隨訪管理的比例（目標(biāo)值≥70%）|15%|||社區(qū)stigma干預(yù)覆蓋率|開展結(jié)核病科普宣傳活動的社區(qū)占比（目標(biāo)值≥90%）|10%|三級評估指標(biāo)體系的具體設(shè)計過程維度評估指標(biāo)：聚焦依從性提升措施的執(zhí)行質(zhì)量過程維度是依從性提升的“關(guān)鍵環(huán)節(jié)”，重點評估健康教育、隨訪管理、督導(dǎo)支持等措施的落地情況，核心指標(biāo)包括：-健康教育質(zhì)量：-健康教育覆蓋率：患者接受≥3次面對面健康教育的比例（目標(biāo)值≥95%）；-知識知曉率：患者對“結(jié)核病傳播途徑、用藥療程、副作用應(yīng)對”等核心知識的正確回答率（目標(biāo)值≥90%）；-宣教方式多樣性：采用視頻、手冊、APP等多種宣教方式的比例（目標(biāo)值≥80%）。-隨訪管理規(guī)范性：三級評估指標(biāo)體系的具體設(shè)計過程維度評估指標(biāo)：聚焦依從性提升措施的執(zhí)行質(zhì)量-隨訪及時率：按STP要求時間（如強化期每月1次、繼續(xù)期每2月1次）完成隨訪的比例（目標(biāo)值≥90%）；-隨訪內(nèi)容完整性：隨訪中包含“服藥督導(dǎo)、癥狀評估、心理疏導(dǎo)”的比例（目標(biāo)值≥85%）；-失訪率：治療期間失訪患者占比（控制目標(biāo)≤5%）。-督導(dǎo)支持力度：-直接面視下短程督導(dǎo)化療（DOTS）覆蓋率：接受村醫(yī)/家屬督導(dǎo)的患者占比（目標(biāo)值≥80%）；-副反應(yīng)處理及時率：出現(xiàn)藥物副反應(yīng)后24小時內(nèi)得到干預(yù)的比例（目標(biāo)值≥95%）；-流動患者管理率：外出務(wù)工患者跨區(qū)域轉(zhuǎn)診銜接成功率（目標(biāo)值≥85%）。三級評估指標(biāo)體系的具體設(shè)計結(jié)果維度評估指標(biāo)：衡量依從性提升的最終成效結(jié)果維度是依從性提升的“價值體現(xiàn)”，重點評估治療效果、耐藥率、成本效益等核心結(jié)局，直接反映績效評估的實效性：-治療結(jié)局指標(biāo)：-治愈率：完成治療且痰菌轉(zhuǎn)陰的患者占比（WHO初治涂陽目標(biāo)值≥85%）；-治療完成率：按療程完成治療的患者占比（目標(biāo)值≥90%）；-治療失敗率：因依從性不足導(dǎo)致治療失敗的患者占比（控制目標(biāo)≤5%）。-耐藥性控制指標(biāo)：-原發(fā)耐藥率：治療前已耐藥的患者占比（較基線下降≥10%）；-獲得性耐藥率：治療中新增耐藥的患者占比（控制目標(biāo)≤3%）。-公共衛(wèi)生效益指標(biāo)：三級評估指標(biāo)體系的具體設(shè)計結(jié)果維度評估指標(biāo)：衡量依從性提升的最終成效-傳染源控制率：治療2個月后痰菌轉(zhuǎn)陰率（目標(biāo)值≥80%）；01-人均治療成本：患者均次治療總費用（較非依從性管理下降≥15%）；02-患者生活質(zhì)量評分：采用SF-36量表評估患者生活質(zhì)量改善幅度（較基線提升≥20%）。0304STP依從性提升績效評估的實施流程與難點應(yīng)對策略STP依從性提升績效評估的實施流程與難點應(yīng)對策略科學(xué)的評估框架需通過規(guī)范的流程落地，才能轉(zhuǎn)化為實際效能?；诙嗄陮嵺`經(jīng)驗，績效評估應(yīng)遵循“準(zhǔn)備-實施-分析-反饋”四步流程，并針對性解決實施中的難點問題?？冃гu估的實施流程：從基線到閉環(huán)的動態(tài)管理準(zhǔn)備階段：明確基線，設(shè)定目標(biāo)-基線調(diào)查：通過回顧性病歷分析、患者問卷調(diào)查等方式，評估當(dāng)前STP依從性水平（如藥物依從率、隨訪及時率），識別主要瓶頸問題（如農(nóng)村患者失訪率高、副反應(yīng)處理不及時）。-目標(biāo)設(shè)定：基于基線數(shù)據(jù)，結(jié)合SMART原則（Specific,Measurable,Achievable,Relevant,Time-bound）制定階段性目標(biāo)。例如，針對“失訪率高”問題，設(shè)定“3個月內(nèi)失訪率從22.3%降至10%”的具體目標(biāo)。-工具開發(fā)：設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)化評估工具，如《患者依從性調(diào)查問卷》（含服藥依從、監(jiān)測依從、行為管理3個維度）、《醫(yī)護人員訪談提綱》（含流程優(yōu)化建議）等，確保數(shù)據(jù)采集的一致性?？冃гu估的實施流程：從基線到閉環(huán)的動態(tài)管理實施階段：多源數(shù)據(jù)采集，動態(tài)監(jiān)測-定量數(shù)據(jù)采集：通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、電子健康檔案（EHR）提取結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)（如處方記錄、復(fù)診時間、檢驗結(jié)果）；采用問卷調(diào)查收集患者自報數(shù)據(jù)（如服藥頻率、副作用體驗）。01-定性數(shù)據(jù)采集：通過焦點小組訪談（患者、家屬）、深度訪談（醫(yī)護人員、疾控人員）挖掘數(shù)據(jù)背后的原因。例如，針對“外出務(wù)工患者復(fù)診困難”，可訪談患者了解“是否因加班錯過復(fù)診時間”“是否希望提供線上復(fù)診服務(wù)”。02-動態(tài)監(jiān)測機制：建立“月度通報、季度分析、年度總結(jié)”的監(jiān)測制度，每月統(tǒng)計依從性關(guān)鍵指標(biāo)（如藥物依從率），及時發(fā)現(xiàn)偏差并調(diào)整措施。03績效評估的實施流程：從基線到閉環(huán)的動態(tài)管理分析階段：多維交叉，深度挖掘-描述性分析：對指標(biāo)數(shù)據(jù)進行頻數(shù)、構(gòu)成比分析，如“不同年齡段患者的藥物依從率差異”（老年患者依從率75.2%，低于青年患者的86.5%）。01-關(guān)聯(lián)性分析：采用Logistic回歸等方法，探究影響因素與依從性的關(guān)聯(lián)強度。例如，分析“家庭支持”“副反應(yīng)發(fā)生”是否為依從性的獨立影響因素（P＜0.05）。02-對比性分析：比較不同干預(yù)措施（如常規(guī)隨訪vs.移動APP提醒）的依從性提升效果，評估措施有效性。03績效評估的實施流程：從基線到閉環(huán)的動態(tài)管理反饋與改進階段：結(jié)果應(yīng)用，形成閉環(huán)-反饋報告：撰寫《績效評估報告》，包含評估結(jié)果、問題分析、改進建議，向醫(yī)療機構(gòu)管理層、醫(yī)護人員及患者反饋。例如，向管理層反饋“村醫(yī)隨訪頻次不足需增加人力”，向醫(yī)護人員反饋“健康教育中需加強副反應(yīng)應(yīng)對指導(dǎo)”。-優(yōu)化措施：基于評估結(jié)果，針對性改進管理策略。如針對“老年患者認知不足”，開發(fā)“方言版健康教育視頻”；針對“外出務(wù)工患者復(fù)診困難”，推行“線上+線下”混合隨訪模式。-再評估：實施改進措施3-6個月后，再次進行績效評估，驗證改進效果，形成“評估-反饋-改進-再評估”的PDCA閉環(huán)。實施難點與針對性應(yīng)對策略難點一：數(shù)據(jù)質(zhì)量參差不齊，真實性存疑-表現(xiàn)：部分基層醫(yī)療機構(gòu)病歷記錄不全（如未詳細記錄患者服藥時間），患者問卷調(diào)查中存在“社會期望偏倚”（如刻意夸大服藥依從性）。-應(yīng)對策略：-建立“數(shù)據(jù)質(zhì)控小組”，定期抽查病歷記錄與EHR數(shù)據(jù)的一致性，對缺失、錯誤數(shù)據(jù)及時修正；-采用“間接法”驗證患者自報數(shù)據(jù)，如通過藥片計數(shù)法（實際剩余藥片/應(yīng)剩余藥片）核實服藥依從率，或檢測患者血藥濃度（如異煙肼血藥濃度≥1μg/ml視為服藥依從）。實施難點與針對性應(yīng)對策略難點二：患者隱私保護與數(shù)據(jù)獲取的平衡-簽署《知情同意書》，明確數(shù)據(jù)僅用于醫(yī)療研究，嚴格保密；-表現(xiàn)：患者擔(dān)心個人信息泄露（如務(wù)工信息、疾病暴露），拒絕參與問卷調(diào)查或提供真實數(shù)據(jù)。-采用匿名化處理（如隱去姓名、身份證號），僅保留年齡、性別等人口學(xué)信息；-應(yīng)對策略：-通過社區(qū)工作者、村醫(yī)等“熟人”進行溝通，降低患者抵觸情緒。實施難點與針對性應(yīng)對策略難點三：評估結(jié)果與績效考核的“兩張皮”現(xiàn)象-表現(xiàn)：評估報告指出的問題未與醫(yī)護人員的績效考核掛鉤，導(dǎo)致改進措施落實不力（如健康教育仍流于形式）。-應(yīng)對策略：-將“患者知識知曉率”“隨訪及時率”等指標(biāo)納入醫(yī)護人員KPI考核，占比不低于20%；-設(shè)立“依從性提升專項獎勵”，對持續(xù)改進效果突出的科室或個人給予表彰與獎金激勵。05STP依從性提升績效評估結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進機制STP依從性提升績效評估結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進機制績效評估的終極價值在于“以評促改”，通過評估結(jié)果的科學(xué)應(yīng)用，推動依從性管理從“被動應(yīng)對”向“主動優(yōu)化”轉(zhuǎn)型，最終實現(xiàn)結(jié)核病防治質(zhì)量的持續(xù)提升。（一）評估結(jié)果在政策優(yōu)化中的應(yīng)用：從“經(jīng)驗決策”到“循證決策”1.指導(dǎo)衛(wèi)生資源配置：若評估結(jié)果顯示“農(nóng)村患者失訪率顯著高于城市（22.3%vs8.7%）”，可建議增加基層醫(yī)療機構(gòu)結(jié)核病防治專項經(jīng)費，用于配備移動診療車、招聘專職村醫(yī)，解決“最后一公里”隨訪難題。2.推動醫(yī)保政策完善：若耐多藥結(jié)核病患者因自費費用高導(dǎo)致治療中斷率達18%，可推動將貝達喹啉等新型抗結(jié)核藥物納入醫(yī)保目錄，或設(shè)立“耐多藥結(jié)核病救助基金”，減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)。STP依從性提升績效評估結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進機制3.強化社會支持體系建設(shè)：若評估發(fā)現(xiàn)“社會歧視是影響患者依從性的重要因素（OR=2.34，P＜0.01）”，可聯(lián)合媒體開展“結(jié)核病可防可治”主題宣傳，在社區(qū)、學(xué)校普及結(jié)核病防治知識，減少stigma。（二）評估結(jié)果在臨床實踐改進中的應(yīng)用：從“標(biāo)準(zhǔn)化”到“個體化”1.優(yōu)化健康教育模式：若評估顯示“視頻宣教的知識知曉率（92.3%）顯著高于手冊宣教（78.5%）”，可推廣“短視頻+一對一答疑”的健康教育模式；針對老年患者，開發(fā)“大字版圖文手冊+方言講解”的個性化方案。2.完善隨訪管理策略：若外出務(wù)工患者因“流動性大”導(dǎo)致復(fù)診依從率僅65%，可推行“跨區(qū)域轉(zhuǎn)診+線上隨訪”模式：通過國家結(jié)核病防治信息平臺實現(xiàn)患者病歷跨省共享，利用微信視頻完成遠程癥狀評估，結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)開展線下取藥。STP依從性提升績效評估結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進機制3.加強重點人群管理：若評估發(fā)現(xiàn)“老年患者（≥65歲）因記憶力下降導(dǎo)致漏服率達25%”，可為該群體配備智能藥盒（定時提醒、服藥記錄上傳），或由家