結(jié)核病流行病學(xué)特征及防控策略成本效益分析演講人01結(jié)核病流行病學(xué)特征及防控策略成本效益分析02結(jié)核病的流行病學(xué)特征：全球負(fù)擔(dān)與區(qū)域差異03結(jié)核病防控策略體系：從預(yù)防到治療的全鏈條干預(yù)04防控策略成本效益分析：資源優(yōu)化與價值選擇05總結(jié)與展望：科學(xué)防控，終結(jié)結(jié)核病流行目錄01結(jié)核病流行病學(xué)特征及防控策略成本效益分析結(jié)核病流行病學(xué)特征及防控策略成本效益分析作為從事公共衛(wèi)生實(shí)踐與研究十余年的工作者，我親歷了結(jié)核病防控工作的艱辛與成效。從基層患者的篩查追蹤到國家級策略的制定調(diào)整，我深刻體會到：結(jié)核病這一古老的呼吸道傳染病，至今仍是全球重大公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)。要破解這一難題，既需精準(zhǔn)把握其流行規(guī)律，更需科學(xué)評估防控策略的成本效益，實(shí)現(xiàn)資源的最優(yōu)配置。本文將結(jié)合全球與中國實(shí)際，系統(tǒng)闡述結(jié)核病的流行病學(xué)特征，并深入分析不同防控策略的成本效益，為結(jié)核病防控實(shí)踐提供循證依據(jù)。02結(jié)核病的流行病學(xué)特征：全球負(fù)擔(dān)與區(qū)域差異結(jié)核病的流行病學(xué)特征：全球負(fù)擔(dān)與區(qū)域差異結(jié)核病的流行病學(xué)特征是制定防控策略的基礎(chǔ)。理解其流行趨勢、人群分布、病原學(xué)特點(diǎn)及影響因素，才能精準(zhǔn)識別高危人群、鎖定防控重點(diǎn)。全球流行趨勢：高負(fù)擔(dān)國家的疾病負(fù)擔(dān)與緩慢下降總體疫情與目標(biāo)差距據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）《2023年全球結(jié)核病報告》顯示，2022年全球新發(fā)結(jié)核病患者約1060萬例，死亡人數(shù)達(dá)130萬（包括16.5萬HIV合并結(jié)核病患者）。盡管自2000年以來，全球通過防控措施已挽救了約7400萬生命，但結(jié)核病仍是全球單一傳染病死因中排名靠前的疾病（僅次于COVID-19），且“到2030年終結(jié)結(jié)核病流行”的可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)（SDG）要求發(fā)病率每年下降10%，而實(shí)際年均下降幅度僅為4.9%（2015-2022年），進(jìn)展緩慢。全球流行趨勢：高負(fù)擔(dān)國家的疾病負(fù)擔(dān)與緩慢下降區(qū)域分布極不均衡全球80%的結(jié)核病病例集中在22個高負(fù)擔(dān)國家，其中印度、中國、印尼三國占總病例數(shù)的45%。撒哈拉以南非洲地區(qū)雖發(fā)病率較高（約210/10萬），但因HIV流行導(dǎo)致的結(jié)核病死亡占比最高（占全球結(jié)核病死亡的34%）。而中國作為30個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，2022年報告新發(fā)病例約74.8萬例（估算發(fā)病率為53/10萬），位居全球第二，疾病負(fù)擔(dān)依然沉重。全球流行趨勢：高負(fù)擔(dān)國家的疾病負(fù)擔(dān)與緩慢下降耐藥結(jié)核病的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)2022年，全球新發(fā)利福平耐藥結(jié)核?。≧R-TB）病例約38.5萬，其中耐多藥結(jié)核?。∕DR-TB）占比78%。耐藥結(jié)核病的治療周期長（18-24個月）、費(fèi)用高（平均每人2-3萬美元）、治愈率低（RR-TB治愈率約60%），成為結(jié)核病防控的“硬骨頭”。我國耐藥結(jié)核病疫情同樣不容樂觀，估算新發(fā)MDR-TB病例約5.8萬例，占全球的15%。人群分布特征：高危人群的識別與風(fēng)險分層年齡與性別差異結(jié)核病發(fā)病呈現(xiàn)“雙峰”特征：在發(fā)展中國家，15-35歲青壯年發(fā)病率最高（占60%以上），主要與該人群社會活動頻繁、暴露風(fēng)險高相關(guān)；而在發(fā)達(dá)國家及我國老齡化地區(qū)，65歲以上老年人發(fā)病率顯著上升（占比可達(dá)30%-40%），與免疫力下降、基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿?、慢性肺?。┰龆嘤嘘P(guān)。性別分布上，男性發(fā)病率約為女性的1.5-2倍，可能與男性職業(yè)暴露（如礦工、農(nóng)民工）、吸煙率高及就醫(yī)延遲有關(guān)。人群分布特征：高危人群的識別與風(fēng)險分層特殊人群的脆弱性-HIV感染者：HIV感染是結(jié)核病最強(qiáng)的危險因素，HIV陽性者結(jié)核病發(fā)病風(fēng)險是HIV陰性者的16-30倍。2022年全球HIV合并結(jié)核病患者約16.5萬，其中76%來自撒哈拉以南非洲。01-糖尿病患者：糖尿病可使結(jié)核病發(fā)病風(fēng)險增加2-3倍，我國糖尿病合并結(jié)核病患者約占新發(fā)病例的15%-20%，且血糖控制不佳者治療效果更差。02-流動人口與囚犯：流動人口因居住擁擠、營養(yǎng)狀況差、醫(yī)療可及性低，結(jié)核病發(fā)病率常為本地居民的2-3倍；囚犯群體因封閉環(huán)境、通風(fēng)不良，結(jié)核病暴發(fā)風(fēng)險顯著增高。03-老年人：隨著年齡增長，細(xì)胞免疫功能衰退，潛伏結(jié)核復(fù)燃風(fēng)險增加，且臨床表現(xiàn)不典型（如無癥狀或僅表現(xiàn)為消瘦），易導(dǎo)致漏診誤診。04人群分布特征：高危人群的識別與風(fēng)險分層職業(yè)暴露風(fēng)險醫(yī)務(wù)人員、煤礦工人、監(jiān)獄看守等職業(yè)人群因長期接觸結(jié)核病患者或粉塵環(huán)境，感染風(fēng)險較高。研究顯示，結(jié)核病專科醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（TST）陽性率可達(dá)40%-60%，顯著高于普通人群。病原學(xué)與傳播特征：隱匿傳播與持續(xù)傳染源病原體特性結(jié)核病的病原體為結(jié)核分枝桿菌（Mycobacteriumtuberculosis），其細(xì)胞壁富含脂質(zhì)，對外界環(huán)境抵抗力強(qiáng)（在干燥環(huán)境中可存活數(shù)月），但對濕熱（65℃30分鐘）和紫外線（照射10-30分鐘）敏感。該菌分為人型、牛型等，我國以人型結(jié)核分枝桿菌為主，但部分地區(qū)（如牧區(qū)）牛型結(jié)核病仍存在。病原學(xué)與傳播特征：隱匿傳播與持續(xù)傳染源傳播途徑與傳染源結(jié)核病主要通過飛沫傳播，當(dāng)活動性肺結(jié)核患者咳嗽、打噴嚏、大聲說話時，排出的含菌飛沫（粒徑1-5μm）可被他人吸入而感染。值得注意的是，約1/3的全球人口為潛伏結(jié)核感染（LTBI）狀態(tài)，其中5%-10%會在一生中發(fā)展為活動性結(jié)核病，成為潛在的“傳染源”。傳染性的強(qiáng)弱與患者痰菌量、咳嗽頻率、通風(fēng)環(huán)境密切相關(guān)，痰涂片陽性患者的傳染性是陰性患者的10倍以上。病原學(xué)與傳播特征：隱匿傳播與持續(xù)傳染源潛伏感染與發(fā)病機(jī)制人體感染結(jié)核菌后，90%以上可形成潛伏感染（表現(xiàn)為TST陽性或γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽性，但無臨床癥狀）。當(dāng)免疫力下降（如HIV感染、糖尿病、使用免疫抑制劑、營養(yǎng)不良、精神壓力等）時，潛伏的結(jié)核菌可復(fù)燃，發(fā)展為活動性結(jié)核病。這一“內(nèi)源性復(fù)燃”機(jī)制是成人結(jié)核病的主要來源，占新發(fā)病例的70%-80%。影響因素：生物-心理-社會因素的交織結(jié)核病的流行是生物學(xué)、環(huán)境行為及社會因素共同作用的結(jié)果。影響因素：生物-心理-社會因素的交織生物學(xué)因素-宿主遺傳背景：某些基因（如NRAMP1、VDR）多態(tài)性與結(jié)核病易感性相關(guān)，解釋了為何接觸相同傳染源后僅部分人發(fā)病。-病原體毒力：北京家族菌株（Beijinglineage）因其傳播力強(qiáng)、易導(dǎo)致耐藥，在全球廣泛流行，我國分離株中北京家族占比高達(dá)60%-80%。影響因素：生物-心理-社會因素的交織環(huán)境與行為因素-居住環(huán)境：擁擠、通風(fēng)不良的居住條件（如貧民窟、集體宿舍）可顯著增加傳播風(fēng)險，研究顯示家庭密切接觸者感染率可達(dá)20%-40%。-不良行為：吸煙（增加發(fā)病風(fēng)險2-3倍）、酗酒（損害免疫功能）、營養(yǎng)不良（尤其是蛋白質(zhì)和維生素D缺乏）均可削弱機(jī)體抵抗力，促進(jìn)結(jié)核病發(fā)生。影響因素：生物-心理-社會因素的交織社會與衛(wèi)生系統(tǒng)因素-經(jīng)濟(jì)水平：貧困是結(jié)核病的重要驅(qū)動因素，低收入人群因居住條件差、營養(yǎng)不足、醫(yī)療可及性低，發(fā)病率常為高收入人群的5-10倍。-衛(wèi)生系統(tǒng)服務(wù)能力：診斷資源不足（如基層缺乏分子檢測設(shè)備）、治療管理不規(guī)范（如患者依從性差、藥物供應(yīng)中斷）、健康教育缺失，均會導(dǎo)致疫情擴(kuò)散。例如，在部分非洲國家，結(jié)核病診斷延遲可達(dá)3個月以上，延誤了治療時機(jī)。03結(jié)核病防控策略體系：從預(yù)防到治療的全鏈條干預(yù)結(jié)核病防控策略體系：從預(yù)防到治療的全鏈條干預(yù)基于流行病學(xué)特征，全球結(jié)核病防控已形成“以控制傳染源為核心，預(yù)防-診斷-治療-管理-健康促進(jìn)”的全鏈條策略體系。不同策略針對疾病發(fā)生發(fā)展的不同環(huán)節(jié)，需協(xié)同實(shí)施才能發(fā)揮最大效果。預(yù)防性策略：從源頭減少發(fā)病風(fēng)險卡介苗（BCG）接種卡介苗是目前唯一使用的結(jié)核病疫苗，主要對兒童重癥結(jié)核（如結(jié)核性腦膜炎、粟粒性結(jié)核）有保護(hù)效果（保護(hù)率約70%-80%），但對成人肺結(jié)核保護(hù)效果有限（0%-80%不等）。我國將卡介苗納入國家免疫規(guī)劃，新生兒接種率超過95%，但兒童結(jié)核病仍時有發(fā)生，提示需研發(fā)新型疫苗（如mRNA疫苗、亞單位疫苗）以提高保護(hù)效果。預(yù)防性策略：從源頭減少發(fā)病風(fēng)險潛伏結(jié)核感染（LTBI）預(yù)防性治療對高危人群（如HIV感染者、contactsof活動性肺結(jié)核患者、使用TNF-α抑制劑者）進(jìn)行LTBI治療，可降低60-90%的發(fā)病風(fēng)險。常用方案包括異煙肼（6-9個月）、利福平（4個月）或異煙肼-利福平聯(lián)合（3個月）。我國在HIV感染者中已推廣LTBI治療，但覆蓋仍不足10%，主要受限于篩查能力、藥物供應(yīng)及患者認(rèn)知。預(yù)防性策略：從源頭減少發(fā)病風(fēng)險感染控制措施在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、監(jiān)獄、養(yǎng)老院等高風(fēng)險場所，實(shí)施環(huán)境控制（如加強(qiáng)通風(fēng)、紫外線消毒）、個人防護(hù)（如醫(yī)務(wù)人員佩戴N95口罩）和患者管理（如隔離活動性肺結(jié)核患者），可減少傳播。研究顯示，在結(jié)核病病房采用負(fù)壓通風(fēng)系統(tǒng)，可使空氣中的含菌飛沫濃度降低90%以上。診斷策略：早期發(fā)現(xiàn)與精準(zhǔn)檢測早期診斷是控制傳染源的關(guān)鍵，但目前全球約40%的結(jié)核病病例未被及時發(fā)現(xiàn)或準(zhǔn)確診斷。診斷策略：早期發(fā)現(xiàn)與精準(zhǔn)檢測傳統(tǒng)診斷方法-痰涂片抗酸染色：操作簡單、成本低廉，是基層主要篩查手段，但敏感性低（約40%-60%），且無法區(qū)分活菌與死菌。-痰培養(yǎng)：是診斷結(jié)核病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，敏感性可達(dá)80%以上，并可進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，但需2-8周出結(jié)果，無法滿足快速診斷需求。診斷策略：早期發(fā)現(xiàn)與精準(zhǔn)檢測分子診斷技術(shù)的應(yīng)用-XpertMTB/RIF：WHO推薦的快速診斷工具，可在2小時內(nèi)同時檢測結(jié)核菌和利福平耐藥性，敏感性達(dá)90%以上，已在全球推廣。我國自2012年引入Xpert，目前縣級結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院覆蓋率已超90%，使診斷時間從數(shù)周縮短至數(shù)小時。-GeneXpertUltra：Xpert的升級版，對肺外結(jié)核、兒童結(jié)核及涂片陰性結(jié)核的敏感性更高（較Xpert提高15%-20%），但成本較高（單次檢測約30美元）。-全基因組測序（WGS）：可精準(zhǔn)鑒定菌株基因型、耐藥機(jī)制及傳播鏈，主要用于疫情調(diào)查和耐藥監(jiān)測，但成本高、操作復(fù)雜，目前僅用于實(shí)驗(yàn)室研究。診斷策略：早期發(fā)現(xiàn)與精準(zhǔn)檢測影像學(xué)診斷胸部X線片是篩查肺結(jié)核的重要工具，尤其對癥狀不典型者（如老年人）。數(shù)字化X線攝影（DR）和計算機(jī)斷層掃描（CT）可提高病變檢出率，但輻射風(fēng)險和成本限制了其在基層的應(yīng)用。治療策略：標(biāo)準(zhǔn)化與個體化結(jié)合規(guī)范治療是治愈結(jié)核病、減少耐藥的核心。WHO推行“直接督導(dǎo)下短程化療（DOTS）策略”，強(qiáng)調(diào)“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程”的治療原則。治療策略：標(biāo)準(zhǔn)化與個體化結(jié)合藥物敏感結(jié)核?。―S-TB）治療-一線方案：2HRZE/4HR（異煙肼H、利福平R、吡嗪酰胺Z、乙胺丁醇E強(qiáng)化期2個月，異煙肼+利福平鞏固期4個月），治愈率可達(dá)85%以上。-短程方案優(yōu)化：為提高依從性，WHO推薦4HR或3HRZ（每周3次）方案，適用于低負(fù)擔(dān)地區(qū)無并發(fā)癥的成人肺結(jié)核患者。治療策略：標(biāo)準(zhǔn)化與個體化結(jié)合耐藥結(jié)核?。―R-TB）治療-長程方案：傳統(tǒng)MDR-TB治療方案（含注射劑如鏈霉素，療程18-24個月），治愈率約50%-60%，且不良反應(yīng)大（如聽力損傷、腎毒性）。-短程方案（BPaL/BPaLM）：含貝達(dá)喹啉（B）、普瑞米特（P）、利奈唑胺（L）等新藥，療程9-12個月，治愈率可達(dá)70%-90%。我國已將貝達(dá)喹啉、德拉馬尼等新藥納入醫(yī)保，但新藥可及性仍不足30%，主要受限于藥物價格和供應(yīng)。治療策略：標(biāo)準(zhǔn)化與個體化結(jié)合治療支持與管理231-直接面視下督導(dǎo)化療（DOT）：由醫(yī)務(wù)人員或社區(qū)志愿者監(jiān)督患者服藥，確保規(guī)律用藥，是我國結(jié)核病管理的核心措施，但在偏遠(yuǎn)地區(qū)實(shí)施難度大。-藥物不良反應(yīng)管理：抗結(jié)核藥物肝損傷、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)發(fā)生率約10%-20%，需定期監(jiān)測肝功能，及時調(diào)整方案。-營養(yǎng)支持：結(jié)核病患者常伴有營養(yǎng)不良，補(bǔ)充蛋白質(zhì)和維生素可提高治療效果，降低病死率。管理與健康促進(jìn)：構(gòu)建全社會防控網(wǎng)絡(luò)分級診療與患者管理我國實(shí)行“結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院+基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)”的分級診療模式：定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)診斷、制定治療方案，基層機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)隨訪、督導(dǎo)服藥和健康宣教。這種模式可提高醫(yī)療資源利用效率，但基層醫(yī)務(wù)人員能力不足（如對藥物不良反應(yīng)處理經(jīng)驗(yàn)缺乏）仍是挑戰(zhàn)。管理與健康促進(jìn)：構(gòu)建全社會防控網(wǎng)絡(luò)健康促進(jìn)與健康素養(yǎng)-知識普及：通過大眾媒體、社區(qū)講座等形式，宣傳結(jié)核病癥狀（咳嗽、咳痰超2周需就醫(yī)）、傳播途徑及免費(fèi)政策，減少病恥感。-重點(diǎn)人群干預(yù)：針對流動人口、學(xué)生等群體，開展篩查和健康教育活動。例如，我國在高校新生中推行結(jié)核病篩查，有效控制了校園聚集性疫情。管理與健康促進(jìn)：構(gòu)建全社會防控網(wǎng)絡(luò)多部門協(xié)作與社會參與結(jié)核病防控需衛(wèi)生、教育、民政、人社等多部門協(xié)作。例如，民政部門對貧困結(jié)核病患者提供醫(yī)療救助，人社部門將其納入大病保險，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。非政府組織（如“無國界醫(yī)生”）在偏遠(yuǎn)地區(qū)提供診斷和治療服務(wù)，彌補(bǔ)了政府資源的不足。04防控策略成本效益分析：資源優(yōu)化與價值選擇防控策略成本效益分析：資源優(yōu)化與價值選擇防控資源有限，如何在眾多策略中科學(xué)選擇優(yōu)先級？成本效益分析（Cost-BenefitAnalysis,CBA）和成本效果分析（Cost-EffectivenessAnalysis,CEA）是重要工具。通過比較不同策略的成本與產(chǎn)出，可為決策提供依據(jù)。成本與效益的界定與測算方法成本構(gòu)成-直接成本：醫(yī)療成本（診斷、治療、藥物、住院費(fèi)用）、非醫(yī)療成本（患者交通、營養(yǎng)、誤工費(fèi)用）；公共衛(wèi)生成本（篩查設(shè)備、人員培訓(xùn)、健康教育）。-間接成本：因疾病導(dǎo)致的勞動力損失（早死、殘疾）、家庭照顧負(fù)擔(dān)。-無形成本：患者痛苦、生活質(zhì)量下降等，難以貨幣化，常用質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY）衡量。成本與效益的界定與測算方法效益類型-健康效益：減少發(fā)病數(shù)、死亡數(shù)，提高治愈率，避免殘疾（如避免1例結(jié)核性腦膜炎可減少5-10個QALY損失）。-經(jīng)濟(jì)效益：減少醫(yī)療支出（如治愈1例DS-TB需約3000元，而未治療可能導(dǎo)致耐藥，后續(xù)治療需20萬元），減少勞動力損失。-社會效益：降低傳播風(fēng)險，減少社會歧視，促進(jìn)公共衛(wèi)生安全。成本與效益的界定與測算方法分析方法-成本效果分析（CEA）：計算每增加1個QALY或每避免1例死亡所需的成本，常用增量成本效果比（ICER）判斷。WHO推薦，以人均GDP為閾值，ICER低于1倍人均GDP“非常值得”，1-3倍“值得”，高于3倍“不值得”。-成本效益分析（CBA）：將成本和效益均貨幣化，計算凈效益（總效益-總成本）或效益成本比（BCR），BCR>1表示效益大于成本。主要防控策略的成本效益分析卡介苗接種：高成本與有限健康效益的權(quán)衡-成本：疫苗采購（約10元/劑）、接種人員培訓(xùn)、冷鏈維護(hù)，人均成本約20-30元。-效益：主要預(yù)防兒童重癥結(jié)核，每投入100萬元可為約5萬新生兒接種，避免100-200例重癥結(jié)核，減少醫(yī)療支出約50-100萬元，BCR約0.5-1.0。-評價：盡管BCR不高，但卡介苗的“社會公平效益”顯著（保護(hù)弱勢兒童），且成本極低，仍是基礎(chǔ)免疫的重要組成部分，但需通過新型疫苗研發(fā)提高成本效益。主要防控策略的成本效益分析潛伏結(jié)核感染（LTBI）治療：高成本與長期收益-成本：異煙肼（約100元/人×6個月）、篩查（TST或IGRA約50元/人）、隨訪監(jiān)測，人均成本約800-1000元。-效益：對HIV感染者，LTBI治療可使發(fā)病風(fēng)險降低70%，每投入100萬元可治療約1000例HIV感染者，避免70例結(jié)核病，減少醫(yī)療支出約21萬元（每例結(jié)核病治療費(fèi)約3000元），BCR約1.2。-評價：在高危人群（如HIV感染者）中，LTBI治療的成本效益良好，但我國LTBI篩查覆蓋率低，需擴(kuò)大檢測規(guī)模。主要防控策略的成本效益分析XpertMTB/RIF快速診斷：高投入與早期回報-成本：設(shè)備（約40萬元/臺）、耗材（約150元/次）、人員培訓(xùn)，單次檢測成本約200元（高于痰涂片10元，低于培養(yǎng)100元）。-效益：較痰涂片提前2-3周確診，可減少30%的傳播風(fēng)險，每例可避免2-3人感染，間接效益顯著。研究顯示，在印度引入Xpert后，每投入1美元可減少3.5美元的后續(xù)醫(yī)療成本。-評價：雖然單次檢測成本高，但考慮到其快速診斷和耐藥檢測優(yōu)勢，ICER低于人均GDP（我國2022年人均GDP約1.27萬美元），成本效益良好，應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大基層覆蓋。主要防控策略的成本效益分析DOTS策略：成熟且具成本效益的核心策略-成本：人員督導(dǎo)（約100元/人×6個月）、藥品供應(yīng)（約300元/人）、健康教育，人均成本約800-1000元。-效益：DS-TB治愈率達(dá)85%以上，每投入100萬元可治療約1000例患者，避免850例治愈失?。ㄆ渲锌赡馨l(fā)展為耐藥），減少耐藥治療成本約17萬元（每例耐藥治療多17萬元），BCR約2.0。-評價：DOTS策略是全球最具成本效益的結(jié)核病防控策略，我國通過DOTS使治愈率從2000年的60%提升至2022年的95%以上，但需解決基層督導(dǎo)人力不足問題。主要防控策略的成本效益分析耐藥結(jié)核病短程方案：高成本與高收益的挑戰(zhàn)-成本：BPaL方案藥物成本約5-8萬元/人，加上監(jiān)測、管理，人均成本約8-10萬元。-效益：治愈率從50%提升至90%，每治療10例患者可多治愈4例，避免4例死亡（每例死亡損失約10個QALY），QALY增益約40個，ICER約2萬元/QALY（低于人均GDP），成本效益良好。-評價：盡管成本高，但短程方案可顯著減少耐藥傳播和死亡，需通過談