結直腸癌肝轉(zhuǎn)移多學科治療病例分享演講人2026-01-08

04/高血壓病2級（中危）03/病例資料02/引言：結直腸癌肝轉(zhuǎn)移的多學科治療挑戰(zhàn)與意義01/結直腸癌肝轉(zhuǎn)移多學科治療病例分享06/治療方案實施與療效評估05/MDT討論過程08/結論07/隨訪管理與經(jīng)驗總結目錄01ONE結直腸癌肝轉(zhuǎn)移多學科治療病例分享02ONE引言：結直腸癌肝轉(zhuǎn)移的多學科治療挑戰(zhàn)與意義

引言：結直腸癌肝轉(zhuǎn)移的多學科治療挑戰(zhàn)與意義結直腸癌（ColorectalCancer,CRC）是全球發(fā)病率第三、死亡率第二的惡性腫瘤，其肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率高達50%-60%，其中約80%的患者初診時已無法根治性切除，即使接受根治性手術，5年復發(fā)率仍高達60%-70%。肝轉(zhuǎn)移是結直腸癌患者死亡的主要原因，因此，如何科學、規(guī)范地治療肝轉(zhuǎn)移病灶，直接關系到患者的生存質(zhì)量與遠期預后。近年來，隨著多學科團隊（MultidisciplinaryTeam,MDT）模式的普及、影像技術的進步、靶向藥物與免疫治療的迭代，結直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療已從單一學科主導的“手術優(yōu)先”或“化療優(yōu)先”，發(fā)展為基于分子分型、腫瘤負荷、患者體能狀態(tài)（PerformanceStatus,PS）的個體化多學科綜合治療。MDT模式通過整合外科、腫瘤內(nèi)科、影像科、病理科、介入科、放療科等多學科專業(yè)意見，為患者制定“1+1>2”的全程化管理方案，顯著提高了肝轉(zhuǎn)移灶的根治性切除率、延長了患者生存期。

引言：結直腸癌肝轉(zhuǎn)移的多學科治療挑戰(zhàn)與意義本文將通過一例典型結直腸癌肝轉(zhuǎn)移病例，系統(tǒng)展示MDT模式在診斷、治療決策、方案實施及隨訪管理全流程中的實踐與思考，旨在為臨床工作者提供可借鑒的診療思路，同時強調(diào)“以患者為中心”的個體化治療理念。03ONE病例資料

1基本信息與主訴患者，男，58歲，因“間斷便血3個月，發(fā)現(xiàn)肝占位2周”于2022-03-15入院。

2現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)間斷暗紅色血便，每日1-2次，量約50-100ml，伴排便習慣改變（排便次數(shù)增多，里急后重），無腹痛、腹脹、發(fā)熱、消瘦。當?shù)蒯t(yī)院腸鏡提示“結腸占位”，活檢病理示“腺癌”，為求進一步治療轉(zhuǎn)入我院。病程中患者精神、食欲尚可，睡眠正常，近3個月體重減輕約3kg。

3既往史與個人史高血壓病史5年，口服“苯磺酸氨氯地平片”控制良好（血壓波動120-140/70-80mmHg）；2型糖尿病史3年，口服“二甲雙胍片”控制（空腹血糖6-7mmol/L）。吸煙史20年，10支/日，飲酒史10年，白酒100ml/日（已戒酒1年）。否認肝炎、結核等傳染病史，無手術、外傷史，無藥物過敏史。

4體格檢查體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓130/80mmHg。神志清楚，皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結未及腫大。心肺聽診無異常。腹平軟，未見胃腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，全腹無壓痛、反跳痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常（4次/分）。直腸指檢：未及腫物，指套無染血。

5輔助檢查5.1結腸鏡及活檢病理2022-02-28（外院）：進鏡至回盲部，見肝曲腸腔有一隆起型腫物，大小約3.0cm×2.5cm，表面糜爛、質(zhì)脆，易出血，腸腔輕度狹窄，內(nèi)鏡通過尚順利?；顧z病理：（結腸肝曲）中分化腺癌，浸潤至黏膜下層（T1期），切緣陰性。免疫組化：Cytokeratin（CK）（+），CDX-2（+），MLH1（+），PMS2（+），MSH2（+），MSH6（+），Ki-67（約40%+）。

5輔助檢查5.2影像學檢查（1）腹部CT平掃+增強（2022-03-10，外院）：①結腸肝曲占位，考慮惡性腫瘤，伴周圍多發(fā)小淋巴結；②肝S6、S8段見兩個稍低密度灶，大小分別約2.5cm×2.0cm、1.8cm×1.5cm，動脈期邊緣強化，門脈期及延遲期向中心填充，符合轉(zhuǎn)移瘤；③雙腎囊腫。（2）胸部CT平掃（2022-03-12，外院）：雙肺未見明確轉(zhuǎn)移灶。（3）肝臟MRI平掃+增強（2022-03-16，本院）：肝S6、S8段病灶，T1WI低信號、T2WI稍高信號，DWI高信號，增強掃描“快進慢出”，邊界清晰，最大截面分別為2.3cm×1.8cm、1.5cm×1.2cm，考慮轉(zhuǎn)移瘤；肝門部見2枚小淋巴結（短徑<1.0cm）。

5輔助檢查5.3實驗室檢查血常規(guī)：WBC6.2×10?/L，N65.3%，Hb132g/L，PLT236×10?/L；生化：ALT28U/L，AST25U/L，TBil18.6μmol/L，DBil6.2μmol/L，ALB38g/L，Cr78μmol/L，空腹血糖6.8mmol/L；腫瘤標志物：CEA125ng/ml（正常<5ng/ml），CA19-932U/ml（正常<37U/ml），CA72-45.8U/ml（正常<6.0U/ml）。

5輔助檢查5.4分子檢測（組織蠟塊，2022-03-20）RAS/BRAF基因檢測：KRAS基因第12密碼子突變（c.35G>A，p.Gly12Asp），NRAS、BRAFV600E野生型；MMR蛋白表達：MLH1、PMS2、MSH2、MSH6均表達陽性（MSS，微衛(wèi)星穩(wěn)定）。

6臨床診斷1.結腸肝曲中分化腺癌（cT1N0M1，ⅣA期，AJCC第8版）2.肝轉(zhuǎn)移（同時性，寡轉(zhuǎn)移，2枚）04ONE高血壓病2級（中危）05ONEMDT討論過程

1MDT團隊組成與討論目的MDT團隊包括胃腸外科、腫瘤內(nèi)科、影像科、病理科、介入科、放療科、麻醉科及護理部共8個學科的專家。討論目的：①明確結腸癌肝轉(zhuǎn)移的診斷及分期；②評估肝轉(zhuǎn)移灶的可切除性；③制定個體化綜合治療方案；④明確后續(xù)隨訪與管理策略。

2各學科意見2.1影像科意見（主任醫(yī)師，從事腹部影像診斷20年）“患者結腸肝曲原發(fā)病灶結合腸鏡及CT表現(xiàn)，惡性腫瘤明確。肝轉(zhuǎn)移灶為同時性、雙發(fā)（S6、S8段），最大徑<3cm，邊界清晰，無包膜侵犯、血管侵犯（影像學未見肝靜脈、下腔癌栓），肝門部淋巴結反應性增大（短徑<1cm），肺部及其他部位未見轉(zhuǎn)移灶。根據(jù)‘肝轉(zhuǎn)移瘤CT/MRI評估標準’，目前屬于‘潛在可切除’范疇。建議治療后再次評估，若轉(zhuǎn)移灶縮小或穩(wěn)定，可考慮根治性手術。”

2各學科意見2.2病理科意見（副主任醫(yī)師，從事消化道病理診斷15年）“結腸肝曲活檢病理為中分化腺癌，浸潤至黏膜下層（T1期），但腸鏡提示腸腔輕度狹窄，需警惕黏膜下浸潤深度可能不足。免疫組化顯示MSI-High（MSS），錯配修復蛋白表達完整，KRAS基因突變（c.35G>A），為RAS突變型。分子分型提示：不適合抗EGFR靶向治療（西妥昔單抗、帕尼單抗），可考慮抗VEGF靶向治療（貝伐珠單抗）聯(lián)合化療?！?/p>

2各學科意見2.3腫瘤內(nèi)科意見（主任醫(yī)師，專注于消化道腫瘤化療10年）“患者為同時性肝轉(zhuǎn)移，PS評分0分，無明顯化療禁忌。根據(jù)NCCN指南，對于RAS突變型肝轉(zhuǎn)移患者，一線推薦化療聯(lián)合貝伐珠單抗?？紤]到肝轉(zhuǎn)移灶為寡轉(zhuǎn)移，可考慮‘轉(zhuǎn)化治療’——通過系統(tǒng)治療使腫瘤降期，提高根治性切除機會。方案選擇：FOLFOXIRI（奧沙利鉑+伊立替康+氟尿嘧啶+亞葉酸鈣）聯(lián)合貝伐珠單抗，或mFOLFOX6（奧沙利鉑+氟尿嘧啶+亞葉酸鈣）聯(lián)合貝伐珠單抗。前者緩解率更高（約60%-70%），但毒性較大（3-4度骨髓抑制、腹瀉發(fā)生率約30%）；后者耐受性更好，3-4度毒性約15%。結合患者年齡（58歲）、基礎疾病（高血壓、糖尿?。?，優(yōu)先推薦mFOLFOX6聯(lián)合貝伐珠單抗，治療2周期后評估療效，若腫瘤縮小明顯，可繼續(xù)原方案；若進展，考慮更換為FOLFOXIRI方案。”

2各學科意見2.4胃腸外科意見（副主任醫(yī)師，擅長肝膽胰及胃腸腫瘤手術8年）“患者肝轉(zhuǎn)移灶為2枚，分別位于S6、S8段，與第一、二肝門距離>1cm，未累及主要血管，技術上可達到R0切除。但原發(fā)灶為T1期，是否需同期切除原發(fā)灶？需權衡兩點：①原發(fā)灶若不切除，可能因局部進展（出血、梗阻）導致生活質(zhì)量下降；②同期手術創(chuàng)傷大，可能影響后續(xù)肝轉(zhuǎn)移灶治療的耐受性。建議先行系統(tǒng)治療控制肝轉(zhuǎn)移灶，同期處理原發(fā)灶——若系統(tǒng)治療后肝轉(zhuǎn)移灶縮小，可考慮先切除肝轉(zhuǎn)移灶，原發(fā)灶暫觀察（因T1期轉(zhuǎn)移風險低）；若原發(fā)灶進展，則同期切除。目前暫不考慮肝轉(zhuǎn)移灶直接手術，因系統(tǒng)治療可降低術后復發(fā)風險?！?/p>

2各學科意見2.5介入科與放療科意見（介入科副主任醫(yī)師，從事腫瘤介入治療12年；放療科副主任醫(yī)師，專注于腹部腫瘤放療10年）“介入科：若后續(xù)系統(tǒng)治療療效不佳，肝轉(zhuǎn)移灶進展，可考慮肝動脈灌注化療（HAIC）或放射性栓塞（如??Y）；放療科：目前肝轉(zhuǎn)移灶為寡轉(zhuǎn)移，放療暫不推薦，若后續(xù)出現(xiàn)局部寡進展或寡復發(fā)，可考慮立體定向放療（SBRT）作為局部治療手段?！?/p>

2各學科意見2.6麻醉科與護理部意見（麻醉科主任醫(yī)師，從事臨床麻醉25年；護理部主任副主任護師，擅長腫瘤患者圍手術期護理）“麻醉科：患者高血壓、糖尿病控制良好，麻醉風險評估Ⅱ級，可耐受手術，但需注意術中血流動力學穩(wěn)定；護理部：需加強化療期間毒副反應的監(jiān)測與護理，如骨髓抑制（定期復查血常規(guī)）、口腔黏膜炎（口腔護理）、腹瀉（飲食指導），同時提供心理支持，減輕患者對治療的焦慮。”

3MDT共識1.診斷明確：結腸肝曲中分化腺癌伴同時性肝轉(zhuǎn)移（cT1N0M1，ⅣA期），KRAS突變型，MSS。2.治療策略：以“系統(tǒng)治療為核心，追求轉(zhuǎn)化切除”為原則，先行mFOLFOX6聯(lián)合貝伐珠單抗方案轉(zhuǎn)化治療，每2周期評估療效（影像學+腫瘤標志物），同步處理原發(fā)灶（若進展則切除）。3.手術時機：若系統(tǒng)治療4-6周期后，肝轉(zhuǎn)移灶縮小≥50%（RECIST標準），且PS評分良好，可考慮根治性肝轉(zhuǎn)移灶切除術；若疾病進展，更換為FOLFOXIRI聯(lián)合貝伐珠單抗或HAIC。4.隨訪計劃：每2周期化療前行實驗室檢查（血常規(guī)、生化、腫瘤標志物），每3周期行影像學評估（腹盆腔CT+肝臟MRI），治療后定期隨訪（每3個月1次，持續(xù)2年；每6個月1次，3-5年；每年1次，5年以上）。06ONE治療方案實施與療效評估

1治療經(jīng)過患者于2022-03-25開始接受mFOLFOX6方案化療：奧沙利鉑（85mg/m2，d1）+亞葉酸鈣（400mg/m2，d1）+氟尿嘧啶（400mg/m2靜推，d1；2400mg/m2持續(xù)泵入46h），每2周期（14天）為1療程，聯(lián)合貝伐珠單抗（7.5mg/kg，d1）。同時，控制血壓、血糖，監(jiān)測化療不良反應。4.1.1第1-2周期（2022-03-25至2022-04-22）化療期間患者出現(xiàn)輕度惡心（Ⅰ度）、口腔黏膜炎（Ⅰ度），經(jīng)對癥處理后緩解；骨髓抑制：WBC最低3.2×10?/L（Ⅲ度），予重組人粒細胞刺激因子（G-CSF）治療后恢復。2022-04-20復查CEA降至78ng/ml，CA19-29U/ml；腹盆腔CT+肝臟MRI（2022-04-18）：肝S6、S8段轉(zhuǎn)移灶分別縮小至1.8cm×1.3cm、1.2cm×0.9cm（縮小約30%），原發(fā)灶大小穩(wěn)定（2.8cm×2.2cm）。

1治療經(jīng)過4.1.2第3-4周期（2022-05-06至2022-05-27）患者耐受良好，僅Ⅰ度骨髓抑制（PLT最低85×10?/L）。2022-05-25復查CEA42ng/ml，CA19-215U/ml；影像學評估（2022-05-23）：肝轉(zhuǎn)移灶進一步縮小至1.5cm×1.0cm、1.0cm×0.8cm（較基線縮小約50%），原發(fā)灶縮小至2.5cm×2.0cm（較基線縮小約17%）。MDT討論：療效評估為部分緩解（PR，RECIST1.1標準），原發(fā)灶未進展，繼續(xù)原方案治療。

1治療經(jīng)過4.1.3第5-6周期（2022-06-10至2022-07-11）患者無顯著不良反應。2022-07-08復查CEA25ng/ml，CA19-212U/ml；影像學評估（2022-07-06）：肝S6、S8段轉(zhuǎn)移灶分別縮小至1.2cm×0.8cm、0.8cm×0.6cm（較基線縮小約60%），原發(fā)灶縮小至2.0cm×1.5cm（較基線縮小約33%）。MDT討論：達到轉(zhuǎn)化治療目標，建議行肝轉(zhuǎn)移灶切除術，原發(fā)灶暫觀察（因已縮小且無癥狀）。

1治療經(jīng)過1.4手術治療（2022-07-25）在全麻下行“腹腔鏡下肝S6段+S8段轉(zhuǎn)移灶切除術+肝活檢術”。術中見：肝S6段一約1.2cm×1.0cm灰白色結節(jié)，S8段一約0.8cm×0.6cm灰白色結節(jié)，邊界清晰，無包膜侵犯；肝門部無腫大淋巴結。完整切除轉(zhuǎn)移灶，術中出血約150ml，手術時間120min。術后病理：（肝S6、S8段）轉(zhuǎn)移性中分化腺癌，符合結腸來源，切緣陰性，腫瘤壞死約30%（提示化療有效）。4.1.5術后輔助治療（2022-08-15至2023-02-15）患者術后恢復良好，PS評分0分。根據(jù)MDT意見，術后繼續(xù)mFOLFOX6聯(lián)合貝伐珠單抗方案輔助治療4周期，每2周期評估療效：CEA逐步降至12ng/ml，影像學未見復發(fā)跡象。

2療效評估010203-系統(tǒng)治療階段：mFOLFOX6聯(lián)合貝伐珠單抗6周期，肝轉(zhuǎn)移灶較基線縮小約60%（PR），原發(fā)灶縮小約33%，CEA下降90%，達到轉(zhuǎn)化切除目標。-手術治療階段：肝轉(zhuǎn)移灶R0切除，術后病理提示腫瘤壞死，證實系統(tǒng)治療有效。-輔助治療階段：術后4周期輔助治療，腫瘤標志物持續(xù)下降，影像學無復發(fā)，無嚴重不良反應。07ONE隨訪管理與經(jīng)驗總結

1隨訪結果患者術后規(guī)律隨訪至2023-10（術后15個月），CEA穩(wěn)定在8-10ng/ml，CA19-2<10U/ml，腹盆腔CT+肝臟MRI未見腫瘤復發(fā)及轉(zhuǎn)移。PS評分0分，生活質(zhì)量良好（ECOG評分0分）。

2經(jīng)驗總結2.1MDT模式的核心價值：個體化決策與全程化管理本病例中，MDT團隊通過整合各學科意見，明確了“以系統(tǒng)治療為核心、追求轉(zhuǎn)化切除”的策略，避免了“盲目手術”或“過度化療”的誤區(qū)。例如，腫瘤內(nèi)科基于RAS突變狀態(tài)選擇了貝伐珠單抗聯(lián)合FOLFOX方案，而非抗EGFR靶向治療；外科則根據(jù)系統(tǒng)治療療效動態(tài)調(diào)整手術時機，最終實現(xiàn)R0切除。這種“動態(tài)評估、及時調(diào)整”的全程化管理，是提高患者生存率的關鍵。

2經(jīng)驗總結2.2分子分型指導精準治療KRAS/BRAF基因檢測和MMR蛋白表達分析是結直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療的“導航儀”。本例患者為KRAS突變