繼發(fā)性高血壓篩查：不同人群的路徑優(yōu)化演講人01繼發(fā)性高血壓篩查：不同人群的路徑優(yōu)化02引言：繼發(fā)性高血壓篩查的臨床意義與挑戰(zhàn)03繼發(fā)性高血壓篩查的核心原則與基礎框架04不同人群的繼發(fā)性高血壓篩查路徑優(yōu)化05總結與展望：繼發(fā)性高血壓篩查的“精準化”與“個體化”目錄01繼發(fā)性高血壓篩查：不同人群的路徑優(yōu)化02引言：繼發(fā)性高血壓篩查的臨床意義與挑戰(zhàn)引言：繼發(fā)性高血壓篩查的臨床意義與挑戰(zhàn)作為心血管領域的臨床工作者，我曾在門診中接診過一位28歲的男性患者，因“頭痛、血壓升高1年”就診。外院診斷為“原發(fā)性高血壓”，給予多種降壓藥物治療，但血壓始終控制不佳（160-180/100-110mmHg）。入院后詳細追問病史，患者有陣發(fā)性出汗、心悸史，且血鉀偏低（3.0mmol/L）。進一步檢查發(fā)現(xiàn)血漿醛固酮/腎素比值（ARR）顯著升高，腎上腺CT提示左側(cè)腎上腺腺瘤，最終確診為“原發(fā)性醛固酮增多癥”。術后患者血壓恢復正常，無需服藥。這個案例讓我深刻體會到：繼發(fā)性高血壓并非少見病，其早期識別與精準干預不僅能有效控制血壓，更能避免靶器官損害，改善患者遠期預后。引言：繼發(fā)性高血壓篩查的臨床意義與挑戰(zhàn)繼發(fā)性高血壓是指由某些確定的疾病或原因引起的血壓升高，占高血壓人群的5%-10%，但在難治性高血壓（聯(lián)合≥3種降壓藥物血壓仍不達標）中比例可高達20%-30%。與原發(fā)性高血壓相比，繼發(fā)性高血壓具有明確的病因，若能及時解除病因，血壓可能完全恢復正?；蝻@著改善，從而減少長期服藥帶來的不良反應和經(jīng)濟負擔。然而，由于繼發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn)多樣、病因復雜，且部分患者缺乏特異性癥狀，臨床篩查常面臨“漏診”或“過度檢查”的困境。近年來，隨著人口老齡化、代謝性疾病高發(fā)以及醫(yī)療技術的進步，繼發(fā)性高血壓的病因譜發(fā)生了變化——腎動脈狹窄、阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）、原發(fā)性醛固酮增多癥等病因占比上升，而傳統(tǒng)病因（如慢性腎炎、嗜鉻細胞瘤）的診斷率也有所提升。如何針對不同人群（如年齡、合并疾病、臨床表現(xiàn)）優(yōu)化篩查路徑，實現(xiàn)“精準篩查、早期診斷”，成為當前高血壓領域的重要課題。本文將從臨床實踐出發(fā)，結合不同人群的特點，系統(tǒng)闡述繼發(fā)性高血壓篩查的路徑優(yōu)化策略，以期為同行提供參考。03繼發(fā)性高血壓篩查的核心原則與基礎框架繼發(fā)性高血壓篩查的核心原則與基礎框架在展開不同人群的路徑優(yōu)化前，需明確繼發(fā)性高血壓篩查的通用原則，這是制定個體化策略的基礎。篩查的核心原則1.高危人群優(yōu)先原則：并非所有高血壓患者均需進行繼發(fā)性高血壓篩查，而是聚焦于“高危人群”——即具有繼發(fā)性高血壓危險因素的患者。例如年齡<40歲的高血壓患者、難治性高血壓、伴有低血鉀或周期性麻痹者等，這些人群的繼發(fā)性高血壓患病率顯著高于普通高血壓人群。012.成本效益原則：篩查需結合醫(yī)療資源、患者經(jīng)濟狀況及病因患病率，優(yōu)先選擇性價比高的檢查項目。例如，對于年輕高血壓患者，血漿醛固酮/腎素比值（ARR）作為原發(fā)性醛固酮增多癥的篩查手段，其敏感度和特異性較高，且成本可控，應作為首選；而對于老年患者，腎動脈超聲（無創(chuàng)、低成本）可作為腎動脈狹窄的初步篩查工具。023.循證醫(yī)學原則：篩查策略需基于最新指南和研究證據(jù)。例如，《中國高血壓防治指南（2023年版）》《美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）高血壓指南》均推薦對難治性高血壓、疑似內(nèi)分泌性高血壓患者進行特定篩查，避免經(jīng)驗性檢查。03篩查的核心原則4.動態(tài)監(jiān)測原則：部分繼發(fā)性高血壓的表現(xiàn)具有波動性（如嗜鉻細胞瘤的陣發(fā)性高血壓、腎血管性高血壓的上肢血壓不對稱），需結合動態(tài)監(jiān)測（如24小時動態(tài)血壓監(jiān)測、血兒茶酚胺動態(tài)監(jiān)測）提高陽性率。篩查的基礎框架無論何種人群，繼發(fā)性高血壓篩查均可遵循“三步走”框架：1.初步篩查（病史采集與基礎檢查）：通過詳細詢問病史（如發(fā)病年齡、血壓水平、伴隨癥狀、用藥史）、體格檢查（如血壓測量、聽診腹部雜音、觀察皮膚紫紋）及基礎實驗室檢查（如血鉀、腎功能、血糖、尿常規(guī)），識別高危線索。例如，血鉀<3.5mmol/L需警惕原發(fā)性醛固酮增多癥或腎小管酸中毒；腹部聞及雜音需考慮腎動脈狹窄。2.針對性篩查（根據(jù)高危線索選擇特異性檢查）：基于初步篩查的結果，選擇針對性的檢查項目。例如，對于懷疑原發(fā)性醛固酮增多癥的患者，需行ARR檢測及鹽水負荷試驗；對于懷疑OSA的患者，需行多導睡眠監(jiān)測（PSG）。3.確診與病因評估（金標準檢查）：對于篩查陽性的患者，需通過金標準檢查明確診斷。例如，腎上腺靜脈采血（AVS）是原發(fā)性醛固酮增多癥分型的金標準；腎動脈造影是腎篩查的基礎框架血管性高血壓診斷的金標準。這一框架為不同人群的路徑優(yōu)化提供了邏輯基礎，后續(xù)將結合人群特點，細化每一步的具體策略。04不同人群的繼發(fā)性高血壓篩查路徑優(yōu)化年輕高血壓人群（年齡<40歲）：警惕“可糾正病因”年輕高血壓患者是繼發(fā)性高血壓的重點人群，其病因以“可糾正性”為主（如原發(fā)性醛固酮增多癥、腎動脈狹窄、嗜鉻細胞瘤等），早期診斷對預后至關重要。年輕高血壓人群（年齡<40歲）：警惕“可糾正病因”高危因素識別03-伴隨癥狀：陣發(fā)性頭痛、心悸、出汗（嗜鉻細胞瘤）；肌無力、周期性麻痹（低血鉀，提示原發(fā)性醛固酮增多癥）；腰痛、血尿（腎實質(zhì)性疾病）。02-血壓特點：中重度高血壓（收縮壓≥160mmHg和/或舒張壓≥100mmHg）、難治性高血壓。01-發(fā)病年齡：<30歲的高血壓患者，繼發(fā)性高血壓概率高達30%-50%；30-40歲患者占比約10%-20%。04-家族史：有早發(fā)高血壓（<40歲）或內(nèi)分泌腫瘤家族史（如MEN2型，與嗜鉻細胞瘤相關）。年輕高血壓人群（年齡<40歲）：警惕“可糾正病因”：初步篩查（必做項目）-病史與體格檢查：重點詢問血壓波動情況、伴隨癥狀、用藥史（如是否長期服用NSAIDs、激素）；測量四肢血壓（腎動脈狹窄可表現(xiàn)為上肢血壓不對稱或下肢血壓低于上肢）、聽診腹部雜音（腎動脈狹窄）。-基礎實驗室檢查：-血電解質(zhì)（血鉀、血鈉）：低血鉀（<3.5mmol/L）需警惕原發(fā)性醛固酮增多癥或腎小管酸中毒；-腎功能（血肌酐、eGFR）：評估腎功能，排除腎實質(zhì)性疾??；-尿常規(guī)：蛋白尿（+）提示腎小球疾病，血尿（+）提示腎結石或腎炎；-血醛固酮/腎素比值（ARR）：原發(fā)性醛固酮增多癥的篩查首選，需在停用影響RAAS的藥物（如ACEI、ARB、螺內(nèi)酯）4周后檢測，以避免假陰性。年輕高血壓人群（年齡<40歲）：警惕“可糾正病因”：初步篩查（必做項目）第二步：針對性篩查（根據(jù)初步篩查結果選擇）-若ARR升高（>30-40）：需行確診試驗，如鹽水負荷試驗、卡托普利試驗、腎上腺CT/MRI，排除假陽性；-若懷疑嗜鉻細胞瘤：檢測24小時尿兒茶酚胺或血漿游離甲氧基腎上腺素（MN+NMN），若升高，行腎上腺CT/MRI或間碘芐胍（MIBG）顯像；-若懷疑腎動脈狹窄：首選腎動脈超聲（測量腎動脈流速，腎動脈峰值流速>200cm/s提示狹窄），若陽性或高度懷疑，行腎動脈CTA或MRA（無創(chuàng)）或腎動脈造影（金標準）；-若懷疑腎實質(zhì)性疾病：行腎臟超聲（評估腎臟大小、皮質(zhì)厚度）、腎活檢（明確病理類型，如IgA腎病、慢性腎小球腎炎）。年輕高血壓人群（年齡<40歲）：警惕“可糾正病因”：初步篩查（必做項目）第三步：確診與干預-對于原發(fā)性醛固酮增多癥：若腎上腺CT顯示單側(cè)腺瘤，行腹腔鏡腎上腺切除術；若為雙側(cè)增生，需長期服用醛固酮拮抗劑（如螺內(nèi)酯）；-對于嗜鉻細胞瘤：術前需α受體阻滯劑準備（如酚芐明），手術切除腫瘤；-對于腎動脈狹窄：若為纖維肌性發(fā)育不良，可行經(jīng)皮腎動脈成形術（PTRA）；若為動脈粥樣硬化性狹窄，需結合患者年齡、合并疾病選擇藥物治療或介入治療。年輕高血壓人群（年齡<40歲）：警惕“可糾正病因”優(yōu)化要點-簡化ARR檢測流程：基層醫(yī)院可推廣“標準化ARR檢測流程”（如統(tǒng)一采血時間、體位、藥物停用時間），提高檢測準確性；-建立年輕高血壓患者專病檔案：記錄血壓變化、檢查結果，便于長期隨訪；-多學科協(xié)作：對于復雜病例（如疑似MEN2型），需聯(lián)合內(nèi)分泌科、心內(nèi)科、影像科共同診治。難治性高血壓人群：尋找“未被識別的病因”難治性高血壓（指服用≥3種降壓藥物，包括利尿劑，血壓仍未達標或至少需要4種藥物才能達標）是繼發(fā)性高血壓的高危人群，其病因復雜，包括腎動脈狹窄、原發(fā)性醛固酮增多癥、OSA、藥物性高血壓等。難治性高血壓人群：尋找“未被識別的病因”高危因素識別

-伴隨癥狀：夜間打鼾、呼吸暫停（OSA）；下肢水腫、夜尿增多（腎實質(zhì)性高血壓）；-合并疾病：慢性腎臟?。–KD）、糖尿病、動脈粥樣硬化性疾?。ㄈ绻谛牟?、外周動脈疾病）。-血壓控制不佳：聯(lián)合≥3種降壓藥物（含利尿劑）血壓仍>140/90mmHg；-用藥史：長期服用NSAIDs（抑制前列腺素合成，升高血壓）、擬交感胺類藥物（如感冒藥中的偽麻黃堿）、激素等；01020304難治性高血壓人群：尋找“未被識別的病因”：排除“假性難治性高血壓”-動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）：排除“白大衣高血壓”（診室高血壓，家庭血壓或ABPM正常）和“隱匿性高血壓”（診室血壓正常，ABPM升高）；-評估服藥依從性：通過藥片計數(shù)、家屬詢問或藥物濃度檢測，確認患者是否規(guī)律服藥。第二步：針對常見病因篩查-原發(fā)性醛固酮增多癥：盡管難治性高血壓中該病患病率約10%-20%，但常被漏診。推薦行ARR檢測（無需停用β受體阻滯劑和保鉀利尿劑，因其對ARR影響較?。?，若陽性，行腎上腺CT和AVS（分型）；-腎動脈狹窄：尤其適用于有動脈粥樣硬化危險因素（高齡、吸煙、糖尿病、血脂異常）的患者。首選腎動脈超聲（篩查腎動脈流速），若陽性，行腎動脈CTA/MRA；難治性高血壓人群：尋找“未被識別的病因”：排除“假性難治性高血壓”-OSA：通過柏林問卷或STOP-BANG問卷初步評估，陽性者行多導睡眠監(jiān)測（PSG），確診后給予持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）治療；-藥物性高血壓：詳細詢問用藥史，可疑藥物停用后觀察血壓是否下降；-阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）：難治性高血壓患者中OSA患病率高達60%-80%，是獨立危險因素。通過睡眠問卷（如STOP-BANG）初篩，陽性者行PSG確診，CPAP治療后血壓可降低5-15mmHg。第三步：少見病因篩查若上述篩查陰性，需考慮少見病因，如：-庫欣綜合征：檢測24小時尿游離皮質(zhì)醇、血皮質(zhì)醇節(jié)律、小劑量地塞米松抑制試驗；難治性高血壓人群：尋找“未被識別的病因”：排除“假性難治性高血壓”-主動脈縮窄：聽診背部收縮期雜音，下肢血壓低于上肢（ABI<0.9），行主動脈CTA；-甲狀腺功能異常：檢測TSH、FT3、FT4，甲亢或甲減均可導致血壓升高。難治性高血壓人群：尋找“未被識別的病因”優(yōu)化要點01020304在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-推廣“一站式篩查”：對于難治性高血壓患者，可同時行ARR、腎動脈超聲、睡眠問卷等檢查，縮短診斷時間；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-重視OSA的篩查與治療：CPAP不僅是OSA的治療手段，也能改善血壓控制，建議將PSG納入難治性高血壓的常規(guī)篩查項目。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-建立難治性高血壓MDT團隊：由心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科、呼吸科、血管外科等多學科專家組成，定期討論復雜病例；部分高血壓患者伴有特異性癥狀或體征，這些“表型”是繼發(fā)性高血壓的重要線索，可指導針對性篩查。（三）伴有特定癥狀或體征的高血壓人群：基于“臨床表型”的精準篩查難治性高血壓人群：尋找“未被識別的病因”低血鉀或周期性麻痹-常見病因：原發(fā)性醛固酮增多癥（最常見，占低血鉀高血壓的70%-80%）、腎小管酸中毒、Liddle綜合征、庫欣綜合征。-篩查路徑：-第一步：檢測血鉀、血鈉、血氣分析（腎小管酸中毒常有代謝性酸中毒）、24小時尿鉀（>25mmol/L提示尿鉀丟失過多）；-第二步：若血鉀<3.5mmol/L，行ARR檢測（排除原發(fā)性醛固酮增多癥）；-第三步：若ARR升高，行腎上腺CT和AVS；若ARR正常，行血醛固酮濃度、腎素活性檢測，必要時行基因檢測（如Liddle綜合征的SCNN1B/SCNN1C基因突變）。難治性高血壓人群：尋找“未被識別的病因”陣發(fā)性頭痛、心悸、出汗-第三步：若陰性，檢測甲狀腺功能（排除甲亢）。-第二步：若升高，行腎上腺CT/MRI（定位腫瘤）和MIBG顯像（鑒別良惡性）；-第一步：檢測24小時尿兒茶酚胺或血漿游離MN+NMN（嗜鉻細胞瘤的特異性標志物）；-篩查路徑：-常見病因：嗜鉻細胞瘤（占高血壓的0.1%-0.6%）、甲狀腺功能亢進。DCBAE難治性高血壓人群：尋找“未被識別的病因”腹部聞及雜音或下肢血壓低于上肢-常見病因：腎動脈狹窄（動脈粥樣硬化性或纖維肌性發(fā)育不良）、主動脈縮窄。-篩查路徑：-第一步：測量四肢血壓，計算踝臂指數(shù)（ABI，<0.9提示下肢動脈狹窄）；-第二步：行腎動脈超聲（篩查腎動脈狹窄）和主動脈CTA（篩查主動脈縮窄）；-第三步：若陽性，行腎動脈造影或血管造影（明確狹窄程度和部位）。難治性高血壓人群：尋找“未被識別的病因”向心性肥胖、皮膚紫紋、滿月臉-常見病因：庫欣綜合征（垂體ACTH瘤、腎上腺腺瘤或異位ACTH分泌）。-篩查路徑：-第一步：檢測24小時尿游離皮質(zhì)醇（UFC，>110μg/24h提示升高）、血皮質(zhì)醇節(jié)律（8AM皮質(zhì)醇>5μg/dL，12PM>2μg/dL，提示節(jié)律紊亂）；-第二步：行小劑量地塞米松抑制試驗（服藥后血皮質(zhì)醇<1.8μg/dL排除庫欣綜合征，>1.8μg/dL提示庫欣綜合征）；-第三步：行垂體MRI（尋找垂體瘤）或腎上腺CT（尋找腎上腺腺瘤），必要時行巖下竇采血（定位異位ACTH分泌）。難治性高血壓人群：尋找“未被識別的病因”優(yōu)化要點-建立“癥狀-病因”關聯(lián)決策樹：將特異性癥狀與對應病因綁定，提高篩查效率；-動態(tài)監(jiān)測標志物水平：部分患者的標志物呈間歇性升高（如嗜鉻細胞瘤的尿兒茶酚胺），需多次檢測；-基因檢測的應用：對于疑似遺傳性綜合征（如Liddle綜合征、MEN2型），基因檢測可明確診斷，指導家系篩查。特殊疾病合并高血壓人群：關注“疾病相關機制”慢性腎臟病（CKD）合并高血壓-病因特點：腎實質(zhì)性高血壓（最常見，由腎小球濾過率下降、水鈉潴留、RAAS激活引起）、腎血管性高血壓（腎動脈狹窄，尤其老年CKD患者）、腎素分泌瘤（罕見）。-篩查路徑：-第一步：評估腎功能（eGFR）、尿蛋白（尿白蛋白/肌酐比值，UACR）、腎臟超聲（腎臟大小、皮質(zhì)厚度，CKD患者腎臟縮小，皮質(zhì)變?。?；-第二步：若eGFR下降迅速、UACR顯著升高或突發(fā)難治性高血壓，行腎動脈超聲（篩查腎動脈狹窄）；-第三步：若腎動脈狹窄陽性，行腎動脈CTA/MRA，評估是否需要介入治療。特殊疾病合并高血壓人群：關注“疾病相關機制”糖尿病合并高血壓-病因特點：原發(fā)性高血壓（最常見）、腎動脈狹窄（糖尿病合并動脈粥樣硬化的表現(xiàn)）、原發(fā)性醛固酮增多癥（糖尿病患者患病率高于非糖尿病患者）、OSA（糖尿病患者中OSA患病率高）。-篩查路徑：-第一步：檢測UACR（評估糖尿病腎病，是糖尿病高血壓的常見原因）；-第二步：若UACR正常但血壓難控制，行ARR檢測（排除原發(fā)性醛固酮增多癥）；-第三步：若合并肥胖、打鼾，行睡眠問卷和PSG（排除OSA）。特殊疾病合并高血壓人群：關注“疾病相關機制”妊娠期高血壓疾病-病因特點：妊娠期高血壓（妊娠20周后首次出現(xiàn)，產(chǎn)后12周恢復正常）、子癇前期（伴蛋白尿或器官功能損害）、慢性高血壓合并妊娠、繼發(fā)性高血壓（如腎動脈狹窄、嗜鉻細胞瘤，罕見但嚴重）。-篩查路徑：-第一步：妊娠早期測量基礎血壓，評估慢性高血壓；-第二步：妊娠20周后監(jiān)測血壓、尿蛋白（24小時尿蛋白），評估子癇前期；-第三步：若血壓顯著升高（>160/110mmHg）或伴頑固性水腫、頭痛，排查腎動脈狹窄（妊娠期生理性血容量增加可能掩蓋腎動脈狹窄，產(chǎn)后復查更準確）、嗜鉻細胞瘤（罕見但可導致嚴重并發(fā)癥）。特殊疾病合并高血壓人群：關注“疾病相關機制”優(yōu)化要點01020304在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-妊娠期安全檢查：妊娠期避免放射性檢查（如腎動脈CTA），優(yōu)先選擇超聲、MRI等無創(chuàng)檢查；老年高血壓患者常合并多種疾病、服用多種藥物，繼發(fā)性高血壓病因以“動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄（ARAS）、藥物性高血壓、OSA”為主。（五）老年高血壓人群（年齡≥65歲）：警惕“動脈粥樣硬化與藥物因素”在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-多學科協(xié)作：CKD合并高血壓需腎內(nèi)科與心內(nèi)科協(xié)作，糖尿病合并高血壓需內(nèi)分泌科與心內(nèi)科協(xié)作。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-疾病全程管理：CKD、糖尿病患者的繼發(fā)性高血壓篩查應貫穿疾病全程，定期復查；特殊疾病合并高血壓人群：關注“疾病相關機制”高危因素識別-年齡：>65歲，ARAS患病率約20%-30%；>80歲可達50%；-用藥史：長期服用NSAIDs、擬交感胺類藥物、激素；-合并疾病：動脈粥樣硬化（冠心病、外周動脈疾?。?、糖尿病、CKD；-癥狀：反復肺水腫、難治性高血壓（提示雙側(cè)ARAS）。特殊疾病合并高血壓人群：關注“疾病相關機制”：排除藥物性高血壓-詳細詢問用藥史，重點檢查NSAIDs（如布洛芬、阿司匹林）、擬交感胺類藥物（如偽麻黃堿）、激素（如潑尼松）、甘草制劑等；-停用可疑藥物后觀察血壓變化（1-2周），若血壓下降，可確診藥物性高血壓。第二步：篩查ARAS-腎動脈超聲（首選）：測量腎動脈峰值流速（PSV>200cm/s提示狹窄，>300cm/s提示重度狹窄）；-腎動脈CTA/MRA（若超聲可疑）：評估腎動脈狹窄程度、范圍及腎功能；-腎功能評估：若eGFR下降、腎體積不對稱（患側(cè)腎臟縮?。?，提示ARAS。第三步：篩查OSA-老年患者OSA患病率高（約30%-50%），且常被忽視。通過STOP-BANG問卷初篩，陽性者行PSG確診，CPAP治療可改善血壓。特殊疾病合并高血壓人群：關注“疾病相關機制”優(yōu)化要點-簡化檢查流程：老年患者常行動不便，優(yōu)先選擇無創(chuàng)檢查（如超聲、CTA），避免有創(chuàng)檢查（如腎動脈造影）；-關注藥物相互作用：老年患者多藥聯(lián)用，需注意降壓藥物與合并癥藥物的相互作用（如NSAIs與ACEI聯(lián)用可加重腎功能損害）；-個體化治療目標