牙源性頜骨骨髓炎個案護理一、案例背景與評估（一）一般資料患者女性，48歲，退休工人，因“左下后牙疼痛伴左面部腫脹1月，加重伴張口受限3天”于2024年3月10日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無藥物過敏史，無手術(shù)外傷史，否認煙酒嗜好。入院時意識清楚，精神萎靡，飲食差，睡眠受疼痛影響明顯，大小便正常。（二）主訴與現(xiàn)病史患者主訴左下后牙疼痛1月，左面部腫脹逐漸加重，近3天出現(xiàn)張口困難，進食時疼痛加劇，無法正常咀嚼，自行口服“阿莫西林膠囊”（具體劑量不詳）3天，癥狀無緩解且加重，遂來我院就診。現(xiàn)病史：1年前患者左下后牙出現(xiàn)齲壞，在外院行“補牙”治療，此后偶有冷熱刺激痛，未進一步診治。1月前無明顯誘因出現(xiàn)左下后牙自發(fā)性疼痛，呈持續(xù)性脹痛，伴左面部輕微腫脹，無發(fā)熱、頭痛等不適，自行服用“止痛藥”（具體藥物不詳）后疼痛稍緩解。10天前左面部腫脹范圍擴大，疼痛加劇，影響進食，在外院就診予“甲硝唑片0.4g口服，每日3次”治療5天，癥狀無改善。3天前患者出現(xiàn)張口受限，僅能容納一指（約1.5cm），伴發(fā)熱，最高體溫38.5℃，無畏寒、寒戰(zhàn)，無惡心、嘔吐，為求進一步治療收入我科。（三）身體評估生命體征：體溫38.2℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下）。全身評估：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸部對稱，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。?？圃u估：口腔衛(wèi)生較差，牙石（+），牙齦輕度紅腫。左下6牙體齲壞達髓腔，牙冠部分缺損，探診（+），叩痛（+++），松動Ⅱ度，牙齦緣可見膿性分泌物溢出，擠壓左下頜牙齦時分泌物增多，伴惡臭。左下頜骨體部壓痛明顯，左面部腫脹明顯，腫脹范圍從左下眼瞼外側(cè)至下頜下緣，前后達耳屏前至頦部，皮膚溫度高于對側(cè)，觸診質(zhì)地較硬，壓痛（+），無波動感。張口度約1.5cm（正常成人張口度3.7-4.5cm），張口型偏左，下頜運動受限，咀嚼肌緊張。舌體活動正常，伸舌居中，味覺無異常。（四）輔助檢查血常規(guī)（2024年3月10日）：白細胞計數(shù)12.8×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細胞比例85.6%（正常參考值50%-70%），淋巴細胞比例12.3%（正常參考值20%-40%），紅細胞計數(shù)4.5×1012/L（正常參考值3.8-5.1×1012/L），血紅蛋白132g/L（正常參考值115-150g/L），C反應(yīng)蛋白（CRP）28mg/L（正常參考值0-10mg/L），降鈣素原（PCT）0.3ng/mL（正常參考值0-0.5ng/mL）。口腔CBCT（2024年3月10日）：左下6牙根尖區(qū)可見直徑約0.8cm骨質(zhì)破壞區(qū)，邊界不清；左下頜骨體部可見不規(guī)則低密度影，范圍約3.5cm×2.2cm，骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，局部骨小梁模糊，未見明顯死骨形成；左下頜間隙可見少量軟組織腫脹影。病原菌培養(yǎng)+藥敏試驗（2024年3月11日）：取左下6牙齦膿性分泌物培養(yǎng)，結(jié)果示金黃色葡萄球菌生長，對頭孢呋辛、克林霉素敏感，對青霉素耐藥。肝腎功能、電解質(zhì)（2024年3月10日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L（正常參考值7-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L（正常參考值13-35U/L），血肌酐68μmol/L（正常參考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常參考值2.9-8.2mmol/L），血鉀3.8mmol/L（正常參考值3.5-5.3mmol/L），血鈉138mmol/L（正常參考值137-147mmol/L），血清白蛋白32g/L（正常參考值35-50g/L）。二、護理問題與診斷（一）急性疼痛：與頜骨及牙周組織細菌感染、炎癥刺激神經(jīng)末梢有關(guān)依據(jù)：患者主訴左下后牙持續(xù)性脹痛，左面部疼痛明顯，入院時疼痛數(shù)字評分法（NRS）評分6分；左下6牙叩痛（+++），左下頜骨體部壓痛（+），咀嚼時疼痛加劇。（二）體溫過高：與金黃色葡萄球菌感染引起的全身炎癥反應(yīng)有關(guān)依據(jù)：患者入院時體溫38.2℃，最高達38.5℃；血常規(guī)示白細胞計數(shù)、中性粒細胞比例及CRP升高，膿性分泌物培養(yǎng)示金黃色葡萄球菌生長。（三）張口受限：與頜骨炎癥導致咀嚼肌痙攣、面部軟組織腫脹有關(guān)依據(jù)：患者張口度約1.5cm，僅能容納一指，張口型偏左；下頜運動受限，無法正常進食，CBCT示左下頜間隙軟組織腫脹。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與疼痛、張口受限導致進食困難及感染消耗增加有關(guān)依據(jù)：患者近1月因疼痛、進食困難，體重較前下降2kg（入院體重52kg，身高160cm，BMI19.9kg/m2）；血清白蛋白32g/L，低于正常參考值；主訴食欲差，每日進食量僅為平時1/3。（五）焦慮：與病情遷延不愈、擔心治療效果及治療后影響面部外觀和咀嚼功能有關(guān)依據(jù)：患者入院時精神萎靡，頻繁詢問醫(yī)護人員“病能不能治好”“會不會留疤”，夜間睡眠差；焦慮自評量表（SAS）評分58分，提示輕度焦慮。（六）知識缺乏：與對牙源性頜骨骨髓炎的病因、治療方案及自我護理知識不了解有關(guān)依據(jù)：患者1年前左下后牙齲壞未及時規(guī)范治療，此次發(fā)病后自行用藥延誤病情；入院時詢問“為什么牙齒痛會導致臉腫”“需要治多久”，對抗生素使用方法及出院后護理要點不了解。（七）有皮膚完整性受損的風險：與面部腫脹、膿性分泌物刺激皮膚及患者搔抓有關(guān)依據(jù)：左面部腫脹明顯，皮膚溫度升高，牙齦膿性分泌物可能污染面部皮膚；患者主訴面部瘙癢，偶有搔抓動作。（八）有感染擴散的風險：與病原菌未有效控制、機體抵抗力下降及口腔內(nèi)細菌定植有關(guān)依據(jù)：患者存在頜骨骨質(zhì)破壞，感染若進一步擴散可能引起顱內(nèi)感染、頸部間隙感染；血常規(guī)示炎癥指標升高，口腔衛(wèi)生較差，牙石（+）。三、護理計劃與目標（一）疼痛護理目標患者入院48小時內(nèi)疼痛NRS評分降至3分以下，能耐受日?；顒樱ㄈ邕M食、翻身）；住院期間無爆發(fā)性疼痛發(fā)生，疼痛控制滿意度≥90%。（二）體溫控制目標入院72小時內(nèi)患者體溫恢復(fù)至正常范圍（36.0-37.2℃），無發(fā)熱反復(fù)；出院前血常規(guī)、CRP等炎癥指標恢復(fù)正常。（三）張口功能改善目標治療2周內(nèi)患者張口度改善至2.5cm以上，能容納兩指；治療4周內(nèi)張口度恢復(fù)至3.0cm以上，基本滿足正常進食需求；出院時張口型基本對稱，下頜運動無明顯受限。（四）營養(yǎng)改善目標入院1周內(nèi)患者體重穩(wěn)定（無進一步下降），血清白蛋白升至34g/L以上；入院2周內(nèi)體重增加0.5kg，血清白蛋白恢復(fù)至35g/L以上；出院前能正常進食半流質(zhì)飲食，每日熱量攝入達1800kcal以上。（五）焦慮緩解目標入院1周內(nèi)患者SAS評分降至50分以下，焦慮情緒明顯緩解；能主動與醫(yī)護人員溝通治療方案，夜間睡眠質(zhì)量改善（每晚睡眠時間≥6小時）；出院前對疾病預(yù)后有合理認知，無過度擔憂。（六）知識掌握目標出院前患者能準確復(fù)述牙源性頜骨骨髓炎的常見病因（如齲齒未及時治療）、主要治療措施（抗感染、對癥支持）；能正確說出所用抗生素的名稱、用法及常見不良反應(yīng)；能掌握出院后口腔清潔、飲食禁忌及復(fù)診時間。（七）皮膚保護目標住院期間患者面部皮膚保持完整，無紅腫、破損、感染；皮膚瘙癢癥狀緩解，無搔抓導致的皮膚損傷。（八）感染控制目標住院期間無感染擴散跡象（如頭痛、頸部腫脹、高熱不退等）；抗生素治療療程內(nèi)（2周），炎癥指標逐漸下降至正常；出院前口腔衛(wèi)生改善，牙石（-），牙齦無膿性分泌物。四、護理過程與干預(yù)措施（一）急性疼痛護理干預(yù)疼痛評估：采用NRS評分法，每日8:00、14:00、20:00各評估1次，疼痛評分≥4分時增加評估頻率（每4小時1次），記錄疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及誘發(fā)因素。入院時患者NRS評分6分，標記為“中度疼痛”，納入重點觀察對象。體位護理：指導患者采取半坐臥位（床頭抬高30°-45°），此體位可減輕面部靜脈回流壓力，緩解腫脹對神經(jīng)末梢的壓迫，從而減輕疼痛。避免仰臥位，防止面部受壓加重疼痛。冷熱敷護理：急性期（入院前3天）予面部冷敷，使用無菌冰袋（外包毛巾）敷于左面部腫脹處，每次15-20分鐘，每日3-4次，通過低溫抑制炎癥介質(zhì)釋放，減輕腫脹和疼痛；入院第4天起改為熱敷，使用溫毛巾（溫度40-45℃）熱敷，每次20分鐘，每日3次，促進局部血液循環(huán)，加速炎癥吸收，緩解肌肉痙攣。熱敷前詢問患者感受，避免燙傷。藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時1次，若NRS評分≥5分，臨時加用鹽酸曲馬多緩釋片50mg口服（每12小時最多1次）。用藥后30分鐘評估疼痛緩解情況，記錄不良反應(yīng)（如惡心、頭暈）。患者入院當天14:00服用布洛芬后，16:00NRS評分降至4分；20:00再次服用布洛芬，次日8:00評分降至2分，無明顯不良反應(yīng)。分散注意力：與患者溝通興趣愛好，指導其聽舒緩音樂、觀看短視頻或與家屬視頻聊天，每次15-20分鐘，每日2-3次，通過轉(zhuǎn)移注意力減輕疼痛感知。（二）體溫過高護理干預(yù)體溫監(jiān)測：入院前3天每4小時測量1次體溫，記錄于體溫單；體溫降至正常后改為每日測量4次。若體溫≥38.5℃，立即通知醫(yī)生，同時監(jiān)測脈搏、呼吸變化。患者入院時體溫38.2℃，10:00升至38.5℃，遵醫(yī)囑予物理降溫后，12:00降至37.8℃，次日8:00恢復(fù)至37.0℃，此后未再發(fā)熱。物理降溫：體溫≥38.5℃時，采用溫水擦?。ㄋ疁?2-34℃），擦拭部位為頸部、腋窩、腹股溝、腘窩等大血管豐富處，每次擦拭15-20分鐘，避免擦拭面部（防止刺激眼睛）及足底（防止寒戰(zhàn)）。擦浴后30分鐘復(fù)測體溫，觀察降溫效果。水分補充：鼓勵患者多飲水，每日飲水量1500-2000ml，以溫開水、淡鹽水為主，促進毒素排出?；颊邚埧谑芟蓿笇溆梦芫徛嬘?，避免嗆咳；若飲水困難，遵醫(yī)囑予5%葡萄糖注射液500ml+維生素C2g靜脈滴注，每日1次。口腔護理：因發(fā)熱及口腔分泌物增多，每日早晚用生理鹽水為患者進行口腔護理，飯后指導其用復(fù)方氯己定含漱液漱口（每次15ml，含漱1分鐘后吐出），每日4-6次，保持口腔清潔，預(yù)防繼發(fā)感染。環(huán)境調(diào)節(jié)：保持病室通風，每日開窗通風2次，每次30分鐘，室內(nèi)溫度控制在22-24℃，濕度50%-60%，避免環(huán)境過熱加重不適。（三）張口受限護理干預(yù)口腔功能鍛煉：入院第3天（疼痛緩解、體溫正常后）開始指導患者進行張口訓練，方法為：緩慢張口至最大耐受度，保持5秒后緩慢閉合，每次10-15分鐘，每日3-4次。訓練前先進行面部熱敷，放松咀嚼?。挥柧氝^程中觀察患者反應(yīng)，若出現(xiàn)疼痛加劇立即停止，調(diào)整訓練強度。入院1周后患者張口度從1.5cm增至2.0cm，2周后增至2.8cm，4周后達3.2cm。局部理療：遵醫(yī)囑予超短波理療，電極片置于左面部腫脹處，劑量為無熱量，每次20分鐘，每日1次，促進局部炎癥吸收，緩解肌肉痙攣。理療前告知患者理療目的及注意事項（如理療過程中避免移動電極片），理療后觀察皮膚有無發(fā)紅、灼熱感，確保無皮膚損傷。飲食輔助：根據(jù)張口度調(diào)整飲食形態(tài)，入院前1周予流質(zhì)飲食（米湯、牛奶、藕粉、蔬菜汁），用50ml注射器（去除針頭）緩慢注入患者口中；入院1-2周予半流質(zhì)飲食（蛋羹、爛面條、肉末粥、水果泥），用小勺小口喂食，避免食物過燙（溫度≤40℃）、過硬，防止刺激病灶加重疼痛。進食時協(xié)助患者取半坐臥位，進食后及時漱口，清潔口腔。（四）營養(yǎng)失調(diào)護理干預(yù)營養(yǎng)評估：入院時采用主觀全面評定法（SGA）評估患者營養(yǎng)狀況，結(jié)合血清白蛋白、體重變化制定營養(yǎng)計劃?；颊逽GA評分為B級（輕度營養(yǎng)不良），每日需熱量1800-2000kcal，蛋白質(zhì)60-70g。飲食指導：與營養(yǎng)科醫(yī)生協(xié)作，制定個性化飲食方案：早餐（7:00）：牛奶250ml+蒸蛋羹1個（含雞蛋1個）；加餐（10:00）：安素腸內(nèi)營養(yǎng)制劑200ml（含熱量200kcal，蛋白質(zhì)9.8g）；午餐（12:00）：瘦肉末粥1碗（大米50g+瘦肉末30g）+冬瓜湯1小碗；加餐（15:00）：水果泥（蘋果1個或香蕉1根）；晚餐（18:00）：爛面條1碗（面條50g+青菜末30g+豆腐20g）；睡前（21:00）：酸奶150ml。營養(yǎng)監(jiān)測：每周測量1次體重，每2周復(fù)查1次血清白蛋白、血紅蛋白。入院1周后患者體重52kg（無下降），血清白蛋白34g/L；入院2周后體重52.6kg，血清白蛋白36g/L；出院時體重53kg，血清白蛋白37g/L，營養(yǎng)狀況明顯改善。食欲改善：為患者創(chuàng)造舒適的進食環(huán)境，避免在病房內(nèi)討論不愉快話題；根據(jù)患者口味調(diào)整食物種類（如患者喜歡甜味，可在粥中加入少量冰糖）；進食前協(xié)助患者進行口腔護理，去除異味，促進食欲。（五）焦慮護理干預(yù)心理評估：入院當天采用SAS量表評估患者焦慮程度，同時通過一對一溝通了解焦慮原因（擔心治療時間長、影響生活及外觀），建立心理護理檔案。信息支持：每日用15-20分鐘向患者講解疾病知識，包括：牙源性頜骨骨髓炎是齲齒未及時治療，細菌擴散至頜骨引起的感染，規(guī)范抗感染治療2-4周可控制病情；治療后若牙齒無法保留，可在炎癥控制后行拔牙+義齒修復(fù)，不影響咀嚼功能；展示同類疾病治愈患者的案例（隱去隱私信息），緩解其對預(yù)后的擔憂。家庭支持：鼓勵家屬每日陪伴患者（疫情期間按醫(yī)院探視規(guī)定），參與護理過程（如協(xié)助喂食、陪伴聊天），給予情感支持；告知家屬患者的心理狀態(tài)，指導家屬多給予鼓勵，避免傳遞負面情緒。放松訓練：指導患者進行深呼吸放松法，方法為：用鼻緩慢吸氣4秒，屏氣2秒，用口緩慢呼氣6秒，重復(fù)10-15次，每日2次（早晚各1次），幫助緩解緊張情緒。入院1周后患者SAS評分降至45分，夜間睡眠時間從4小時增至6.5小時；出院前SAS評分40分，焦慮情緒基本緩解。（六）知識缺乏護理干預(yù)分階段宣教：根據(jù)患者治療階段制定宣教計劃：入院初期（1-3天）：重點講解病因（齲齒、牙周炎是主要誘因）、當前治療方案（頭孢呋辛抗感染、對癥支持治療），告知患者按時用藥的重要性，避免自行停藥導致病情反復(fù)。治療中期（4-14天）：講解抗生素使用方法（頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，每8小時1次，滴注時間≥30分鐘）、常見不良反應(yīng)（如胃腸道不適、皮疹，出現(xiàn)異常及時告知醫(yī)護人員）；指導口腔清潔方法（復(fù)方氯己定含漱液的使用、飯后漱口）；講解張口訓練的目的及正確方法。出院前（15-21天）：重點宣教出院后護理要點，包括：繼續(xù)口服頭孢呋辛酯片0.5g，每日2次，共7天；飲食避免辛辣、過硬食物（如堅果、骨頭），1個月內(nèi)以軟食為主；每日刷牙2次（使用軟毛牙刷），飯后漱口；若出現(xiàn)面部腫脹、疼痛加劇、發(fā)熱、張口困難加重，需立即復(fù)診；復(fù)診時間為出院后1周、2周、1個月。多樣化宣教方式：采用“口頭講解+圖文手冊+示范操作”結(jié)合的方式：制作圖文并茂的宣教手冊（含疾病知識、用藥指導、張口訓練步驟圖），發(fā)放給患者及家屬；示范復(fù)方氯己定含漱液的使用方法、張口訓練動作，讓患者模仿，確保掌握；出院前通過提問（如“出院后出現(xiàn)什么情況需要復(fù)診？”“頭孢呋辛酯片怎么吃？”）評估知識掌握情況，對未掌握的內(nèi)容再次講解。（七）皮膚完整性保護干預(yù)皮膚評估：每日觀察左面部皮膚情況，重點查看腫脹部位有無發(fā)紅、破損、滲液，記錄皮膚溫度、彈性及患者瘙癢程度，若出現(xiàn)異常及時處理。清潔護理：每日用溫水為患者清潔面部2次（早晚各1次），清潔時動作輕柔，避免用力擦拭腫脹部位；若牙齦膿性分泌物污染面部，立即用生理鹽水棉簽擦拭干凈，保持皮膚干燥。瘙癢護理：告知患者避免搔抓面部皮膚，若瘙癢明顯，遵醫(yī)囑予爐甘石洗劑外涂（每日2次），緩解瘙癢癥狀；修剪患者指甲（每周1次），避免指甲過長抓傷皮膚。皮膚保護：指導患者避免使用刺激性護膚品（如香皂、化妝品），選擇溫和的保濕霜（經(jīng)醫(yī)生評估后使用）涂抹面部，保持皮膚滋潤；睡覺時協(xié)助患者調(diào)整體位，避免左面部受壓，防止皮膚破損。住院期間患者面部皮膚保持完整，無紅腫、破損。（八）感染擴散預(yù)防干預(yù)病情監(jiān)測：密切觀察患者生命體征（尤其是體溫、脈搏）、面部腫脹范圍、疼痛程度及分泌物變化，同時觀察有無頭痛、嘔吐、視力模糊（提示顱內(nèi)感染）、頸部腫脹、呼吸困難（提示頸部間隙感染）等癥狀，每日記錄于護理記錄單。若出現(xiàn)異常，立即通知醫(yī)生?？股厥褂米o理：嚴格遵醫(yī)囑使用抗生素，確保劑量準確、給藥時間正確（頭孢呋辛鈉每8小時1次，甲硝唑0.5g靜脈滴注每12小時1次），避免擅自調(diào)整劑量或停藥。靜脈滴注抗生素前嚴格執(zhí)行三查七對，滴注過程中觀察患者有無不良反應(yīng)（如皮疹、胸悶），確保用藥安全。每周復(fù)查血常規(guī)、CRP，評估抗生素療效，根據(jù)結(jié)果調(diào)整用藥方案?；颊哂盟?天后血常規(guī)示白細胞計數(shù)9.5×10?/L，中性粒細胞比例78%，CRP15mg/L；用藥7天后白細胞計數(shù)7.2×10?/L，中性粒細胞比例65%，CRP8mg/L，炎癥指標逐漸下降?？谇恍l(wèi)生管理：除每日口腔護理及飯后漱口外，指導患者使用軟毛牙刷刷牙（動作輕柔，避免觸碰左下6牙齦），每日2次；若患者無法自行刷牙，協(xié)助其完成，確?？谇粌?nèi)無食物殘渣堆積，減少細菌定植。無菌操作：為患者進行口腔護理、取分泌物標本時，嚴格遵守無菌操作原則，戴無菌手套，使用無菌器械，避免交叉感染；病房內(nèi)每日用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭床頭柜、床欄等物體表面1次，每周進行1次空氣消毒（紫外線照射30分鐘），減少環(huán)境中細菌數(shù)量。五、護理反思與改進（一）護理效果總結(jié)患者住院21天，出院時各項護理目標均達成：疼痛NRS評分0分，無疼痛不適；體溫穩(wěn)定在36.5-37.0℃，血常規(guī)、CRP恢復(fù)正常；張口度3.2cm，能正常進食半流質(zhì)飲食；體重53kg，血清白蛋白37g/L；SAS評分40分，焦慮情緒緩解；能準確復(fù)述疾病知識、用藥方法及復(fù)診要點；面部皮膚完整，無感染擴散跡象。出院1個月后復(fù)診，患者張口度3.8cm，口腔CBCT示左下頜骨骨質(zhì)破壞區(qū)縮小，無明顯炎癥表現(xiàn)，恢復(fù)良好。（二）護理過程中的優(yōu)點護理措施針對性強：結(jié)合患者病原菌培養(yǎng)結(jié)果（金黃色葡萄球菌）選擇敏感抗生素，同時根據(jù)疼痛、張口受限程度動態(tài)調(diào)整護理方案（如急性期冷敷、緩解期熱敷，根據(jù)張口度調(diào)整飲食形態(tài)），確保護理措施貼合患者實際病情。多維度協(xié)同護理：將疼痛護理、營養(yǎng)支持、功能鍛煉與心理護理相結(jié)合，如疼痛緩解后患者進食量增加，營養(yǎng)改善又促進機體抵抗力