煙霧吸入性損傷晚期個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）基本資料患者張某，男性，45歲，因“火焰燒傷后呼吸困難、咳嗽10天，加重2天”于202X年X月X日收入我院燒傷ICU?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，口服硝苯地平緩釋片（20mg/次，每日2次），血壓控制在130-140/80-85mmHg；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史。個(gè)人史：吸煙20年，每日10支，燒傷后已戒煙。家族史無(wú)特殊。（二）現(xiàn)病史患者10天前在工廠車間火災(zāi)中被困約15分鐘，吸入大量黑色煙霧，當(dāng)時(shí)無(wú)明顯體表燒傷，脫離現(xiàn)場(chǎng)后出現(xiàn)刺激性咳嗽，咳出黑色黏痰，伴胸悶、呼吸困難，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“中度煙霧吸入性損傷”，予鼻導(dǎo)管吸氧（5L/min）、注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉（4.5g，每8小時(shí)1次）抗感染及對(duì)癥治療。近2天患者呼吸困難明顯加重，靜息狀態(tài)下亦感胸悶，伴發(fā)熱，最高體溫39.2℃，痰量增多，轉(zhuǎn)為黃色膿痰，每日約50ml，咳嗽無(wú)力，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y加重，為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)至我院。（三）入院評(píng)估生命體征：體溫38.8℃，脈搏112次/分，呼吸28次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度（SpO2）88%（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min）。意識(shí)狀態(tài)：嗜睡，呼之能應(yīng)，回答問(wèn)題欠清晰，格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）13分（睜眼3分、語(yǔ)言4分、運(yùn)動(dòng)6分）。呼吸系統(tǒng)：呼吸急促，三凹征陽(yáng)性，雙側(cè)胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛濕啰音及散在哮鳴音；咳嗽反射減弱，咳出黃色膿痰，質(zhì)地黏稠，不易咳出；氣管居中，無(wú)皮下氣腫。循環(huán)系統(tǒng)：心率112次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音；四肢末梢溫暖，毛細(xì)血管充盈時(shí)間約2秒，無(wú)水腫。消化系統(tǒng)：腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，腸鳴音正常（4次/分），無(wú)惡心、嘔吐、腹脹。泌尿系統(tǒng)：尿量約35ml/h（持續(xù)導(dǎo)尿），尿液淡黃色，澄清。實(shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)夥治觯ㄎ?L/min）：pH7.32，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）55mmHg，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）50mmHg，剩余堿（BE）-3.5mmol/L，碳酸氫根（HCO3-）22mmol/L，乳酸（Lac）2.1mmol/L。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）18.5×109/L，中性粒細(xì)胞比例（N%）89%，血紅蛋白（Hb）120g/L，血小板計(jì)數(shù)（PLT）250×109/L。生化指標(biāo)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）85U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）72U/L，血肌酐（Scr）110μmol/L，尿素氮（BUN）8.5mmol/L，血清白蛋白（ALB）30g/L，前白蛋白（PA）150mg/L，血鉀3.5mmol/L，血鈉135mmol/L。痰培養(yǎng)+藥敏：金黃色葡萄球菌（耐甲氧西林菌株，MRSA），對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺敏感。影像學(xué)檢查：胸片（入院當(dāng)日）：雙肺彌漫性斑片狀滲出影，以雙下肺為主，肺門(mén)影增濃，符合肺水腫改變。胸部CT（入院次日）：雙肺彌漫性磨玻璃影，伴散在斑片狀實(shí)變影，支氣管壁增厚，部分支氣管腔內(nèi)可見(jiàn)黏液栓，雙側(cè)少量胸腔積液。心理狀態(tài)：患者清醒時(shí)表現(xiàn)出焦慮，頻繁詢問(wèn)“能不能治好”“會(huì)不會(huì)一直呼吸困難”；家屬因患者病情嚴(yán)重，情緒緊張，對(duì)治療預(yù)后擔(dān)憂。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）氣體交換受損：與肺實(shí)質(zhì)損傷、肺水腫、氣道分泌物阻塞導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)依據(jù)：患者SpO288%（吸氧5L/min），PaO255mmHg，PaCO250mmHg，呼吸急促（28次/分），三凹征陽(yáng)性，雙肺聞及廣泛濕啰音，胸部CT示雙肺彌漫性滲出影。（二）清理呼吸道無(wú)效：與氣道分泌物增多、黏稠，咳嗽反射減弱有關(guān)依據(jù)：患者每日咳出黃色膿痰約50ml，質(zhì)地黏稠，咳嗽無(wú)力，胸部CT示支氣管腔內(nèi)黏液栓，雙肺濕啰音明顯。（三）體溫過(guò)高：與肺部感染（MRSA感染）引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)依據(jù)：患者入院時(shí)體溫38.8℃，WBC18.5×109/L，N%89%，痰培養(yǎng)示MRSA生長(zhǎng)。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與高代謝狀態(tài)（感染、創(chuàng)傷應(yīng)激）、攝入不足有關(guān)依據(jù)：患者血清白蛋白30g/L（正常參考值35-50g/L），前白蛋白150mg/L（正常參考值200-400mg/L），燒傷后10天體重較傷前下降3kg（原體重68kg，現(xiàn)65kg）。（五）焦慮：與病情嚴(yán)重、預(yù)后不確定、治療過(guò)程痛苦（如氣管插管、吸痰）有關(guān)依據(jù)：患者清醒時(shí)頻繁詢問(wèn)病情，表現(xiàn)出恐懼；家屬情緒緊張，對(duì)治療方案存在疑慮。（六）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)狀況差、局部皮膚受壓有關(guān)依據(jù)：患者血清白蛋白低于正常，需長(zhǎng)期臥床，骶尾部、足跟等部位存在受壓風(fēng)險(xiǎn)。（七）潛在并發(fā)癥：多器官功能障礙綜合征（MODS），與嚴(yán)重感染、缺氧導(dǎo)致的器官缺血缺氧有關(guān)依據(jù)：患者已出現(xiàn)肝功能異常（ALT85U/L、AST72U/L）、腎功能輕度異常（Scr110μmol/L、BUN8.5mmol/L），存在嚴(yán)重肺部感染及低氧血癥，符合MODS高危因素。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）氣體交換受損護(hù)理目標(biāo)24小時(shí)內(nèi)患者SpO2升至92%以上（吸氧條件下）；48小時(shí)內(nèi)PaO2≥80mmHg，PaCO2降至45mmHg以下，pH恢復(fù)至7.35-7.45；7天內(nèi)呼吸頻率降至20-24次/分，三凹征消失，雙肺濕啰音明顯減少。（二）清理呼吸道無(wú)效護(hù)理目標(biāo)24小時(shí)內(nèi)痰量減少至30ml以下，痰液由膿性轉(zhuǎn)為黏液性；48小時(shí)內(nèi)支氣管黏液栓明顯減少（復(fù)查胸部CT）；住院期間無(wú)窒息、氣道阻塞發(fā)生。（三）體溫過(guò)高護(hù)理目標(biāo)12小時(shí)內(nèi)患者體溫降至38℃以下；24小時(shí)內(nèi)體溫恢復(fù)至36.5-37.5℃；72小時(shí)內(nèi)血常規(guī)WBC≤10×109/L，N%≤80%。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù)理目標(biāo)1周內(nèi)血清白蛋白升至32g/L以上，前白蛋白升至180mg/L以上；2周內(nèi)體重維持在64.5kg以上（每周體重下降不超過(guò)0.5kg）；住院期間無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受（如腹脹、腹瀉）發(fā)生。（五）焦慮護(hù)理目標(biāo)3天內(nèi)患者能主動(dòng)表達(dá)焦慮情緒，配合吸痰、翻身等護(hù)理操作；7天內(nèi)患者SAS評(píng)分（焦慮自評(píng)量表）降至50分以下（無(wú)焦慮）；家屬能理解治療方案，情緒穩(wěn)定，主動(dòng)參與患者護(hù)理。（六）皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)住院期間患者皮膚完整，無(wú)紅腫、破損、壓瘡發(fā)生。（七）潛在并發(fā)癥護(hù)理目標(biāo)住院期間肝功能（ALT、AST）、腎功能（Scr、BUN）恢復(fù)至正常范圍；無(wú)心力衰竭、呼吸衰竭加重等MODS表現(xiàn)。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損干預(yù)措施呼吸支持管理入院后立即調(diào)整氧療方式：停用鼻導(dǎo)管吸氧，改為經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC），設(shè)置氧濃度60%、流量40L/min、溫度37℃，每小時(shí)監(jiān)測(cè)SpO2。2小時(shí)后SpO2仍維持在89%，呼吸困難無(wú)緩解，復(fù)查血?dú)夥治鍪綪aO258mmHg、PaCO252mmHg，遵醫(yī)囑行氣管插管+機(jī)械通氣，選擇7.5#氣管插管，深度23cm（距門(mén)齒）。機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置：初始模式為同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持通氣（PSV），潮氣量6ml/kg（患者體重65kg，潮氣量390ml），呼吸頻率16次/分，呼氣末正壓（PEEP）8cmH2O，吸入氧濃度（FiO2）70%。每4小時(shí)復(fù)查血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果調(diào)整參數(shù)：入院次日晨血?dú)鈖H7.36、PaO282mmHg、PaCO246mmHg，將FiO2降至60%；入院第3天血?dú)鈖H7.38、PaO290mmHg、PaCO243mmHg，F(xiàn)iO2降至50%，PEEP調(diào)整為6cmH2O；入院第5天血?dú)庵笜?biāo)正常，改為壓力支持通氣（PSV）模式，PS12cmH2O，PEEP5cmH2O，F(xiàn)iO240%，SpO2維持在95%以上。呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)：持續(xù)監(jiān)測(cè)氣道峰壓（PIP）、平臺(tái)壓（Pplat）、氣道阻力（Raw），保持PIP＜30cmH2O、Pplat＜25cmH2O，當(dāng)PIP較基礎(chǔ)值升高5cmH2O時(shí)，及時(shí)排查氣道分泌物阻塞或人機(jī)對(duì)抗，必要時(shí)吸痰或調(diào)整鎮(zhèn)靜深度。病情監(jiān)測(cè)與體位管理持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)記錄T、P、R、BP、SpO2，每4小時(shí)記錄血?dú)夥治鼋Y(jié)果，每日繪制血?dú)庾兓厔?shì)圖；入院第1-3天每日復(fù)查胸片，第5天復(fù)查胸部CT，示雙肺滲出影較前減少，支氣管黏液栓消失。采取半坐臥位（床頭抬高30-45°），每日協(xié)助翻身3-4次（仰臥位→左側(cè)臥位→右側(cè)臥位），每次翻身時(shí)調(diào)整體位角度，避免肺部局部長(zhǎng)期受壓，促進(jìn)肺擴(kuò)張；翻身前評(píng)估患者生命體征，確保血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后再操作。（二）清理呼吸道無(wú)效干預(yù)措施氣道濕化管理呼吸機(jī)濕化器添加無(wú)菌蒸餾水，溫度設(shè)置37℃，相對(duì)濕度100%，每日更換濕化液，每周更換濕化器；監(jiān)測(cè)氣道分泌物黏稠度，若分泌物呈拉絲狀（Ⅲ度黏稠），適當(dāng)提高濕化溫度至38℃，或遵醫(yī)囑給予霧化吸入（0.9%生理鹽水5ml+布地奈德混懸液2mg，每日2次），稀釋痰液。有效吸痰操作嚴(yán)格遵循吸痰指征：當(dāng)患者出現(xiàn)咳嗽、氣道壓力升高、SpO2下降≥3%、聞及痰鳴音時(shí)進(jìn)行吸痰。吸痰前給予100%氧2分鐘，選擇12F吸痰管（氣管插管內(nèi)徑7.5#，吸痰管內(nèi)徑為插管內(nèi)徑1/2），負(fù)壓設(shè)置100-150mmHg，插入深度為氣管插管尖端再深入1-2cm（約25-28cm），吸痰時(shí)間≤15秒，每次吸痰間隔≥3分鐘，吸痰后再次給予100%氧2分鐘。吸痰過(guò)程監(jiān)測(cè)：吸痰時(shí)觀察患者心率、SpO2變化，若出現(xiàn)心率＞130次/分或＜80次/分、SpO2＜88%，立即停止吸痰，給予高濃度氧；入院第1天吸痰4次，痰量約40ml（黃色膿痰）；第3天吸痰2次，痰量約25ml（黏液性痰）；第5天吸痰1次，痰量約15ml。胸部物理治療與氣道灌洗每日上午、下午各進(jìn)行1次胸部叩背：患者取側(cè)臥位，護(hù)士手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕叩背部（力度以患者不感疼痛為宜），每次5-10分鐘，叩背后指導(dǎo)患者深吸氣后屏氣3秒，再用力咳嗽2-3次（病情允許時(shí)），促進(jìn)痰液排出。入院第2天遵醫(yī)囑行支氣管鏡下氣道灌洗：灌洗液為無(wú)菌生理鹽水，每次灌洗量5-10ml，共灌洗3次，回收液呈淡黃色，送病原學(xué)檢查（結(jié)果同前，MRSA陽(yáng)性）；灌洗后給予機(jī)械通氣+PEEP10cmH2O1小時(shí)，防止肺水腫加重。（三）體溫過(guò)高干預(yù)措施物理降溫入院當(dāng)日患者體溫38.8℃，給予溫水擦?。ㄋ疁?2-34℃），擦拭額頭、頸部、腋窩、腹股溝、腘窩等大血管處，每次15-20分鐘，擦浴后30分鐘復(fù)測(cè)體溫38.2℃；同時(shí)在頸部、腋窩放置包裹毛巾的冰袋，每30分鐘更換冰袋位置，防止局部?jī)鰝?。藥物降溫與感染控制物理降溫1小時(shí)后體溫仍38.5℃，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10ml口服（氣管插管后改為直腸給藥，每次50mg），用藥后1小時(shí)體溫降至37.8℃，4小時(shí)后降至37.2℃?？垢腥局委煟焊鶕?jù)痰培養(yǎng)結(jié)果，遵醫(yī)囑給予注射用萬(wàn)古霉素1.0g靜脈滴注，每12小時(shí)1次，滴注時(shí)間≥1小時(shí)；入院第4天監(jiān)測(cè)萬(wàn)古霉素血藥濃度15μg/ml（有效范圍10-20μg/ml），無(wú)腎毒性表現(xiàn)；每日復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）：第1天CRP120mg/L、PCT5.0ng/ml；第3天CRP80mg/L、PCT2.5ng/ml；第7天CRP15mg/L、PCT0.3ng/ml，感染得到有效控制。液體管理根據(jù)出入量記錄調(diào)整補(bǔ)液量，每日靜脈補(bǔ)液2000-2500ml（生理鹽水、5%葡萄糖注射液），同時(shí)鼓勵(lì)患者經(jīng)口飲水（病情允許時(shí)，每次50-100ml，每日5-6次），防止脫水；入院第1天尿量約840ml，第2天增至960ml，維持尿量≥0.5ml/kg/h。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)干預(yù)措施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持入院后48小時(shí)，患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（BP130-140/80-85mmHg，HR90-100次/分），遵醫(yī)囑放置14#鼻胃管，確認(rèn)在位后給予短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（百普力），初始劑量20ml/h（營(yíng)養(yǎng)泵控制速度），每4小時(shí)評(píng)估腹脹、腹瀉情況。耐受調(diào)整：第1天患者無(wú)腹脹、腹瀉，第2天增至40ml/h，第3天增至60ml/h，第5天增至80ml/h，每日總腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量約1920ml，提供熱量1500kcal；第2天患者出現(xiàn)輕微腹脹（腹圍增加2cm），暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2小時(shí)，給予多潘立酮片10mg鼻飼，2小時(shí)后腹脹緩解，恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并降至30ml/h，逐漸增加至目標(biāo)速度。腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充與營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)入院前3天，因腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量不足，遵醫(yī)囑給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持：每日靜脈輸注復(fù)方氨基酸注射液250ml、20%脂肪乳注射液250ml、50%葡萄糖注射液500ml（含胰島素4U），補(bǔ)充熱量800kcal，同時(shí)補(bǔ)充水溶性維生素、脂溶性維生素及氯化鉀（根據(jù)血鉀結(jié)果調(diào)整劑量）。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：每周測(cè)體重2次（入院體重65kg，第7天64.5kg），每日查血清白蛋白、前白蛋白：第4天白蛋白31g/L、前白蛋白165mg/L；第7天白蛋白33g/L、前白蛋白185mg/L；入院第7天拔除氣管插管后，逐漸過(guò)渡到流質(zhì)飲食（米湯、藕粉），再到半流質(zhì)飲食（粥、爛面條），指導(dǎo)患者少量多餐（每日5-6次），增加蛋白質(zhì)攝入（如雞蛋羹、魚(yú)肉泥）。（五）焦慮干預(yù)措施溝通與信息支持患者嗜睡期間，每日在護(hù)理操作時(shí)輕聲告知治療進(jìn)展（如“今天痰量減少了，呼吸比之前順暢”）；清醒后，用通俗易懂的語(yǔ)言解釋病情（避免使用“肺損傷嚴(yán)重”“可能有生命危險(xiǎn)”等負(fù)面表述），耐心解答疑問(wèn)（如“呼吸機(jī)需要戴到呼吸穩(wěn)定，大概1周左右”），每次溝通時(shí)間15-20分鐘。家庭支持與心理評(píng)估協(xié)調(diào)醫(yī)院探視制度，允許家屬每日探視1次（30分鐘/次），鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理（如協(xié)助擦臉、握手），向家屬反饋患者每日病情變化，減輕家屬焦慮；每日用SAS量表評(píng)估患者焦慮程度：入院時(shí)SAS65分（中度焦慮），第3天55分（輕度焦慮），第7天40分（無(wú)焦慮）。疼痛與舒適護(hù)理吸痰、翻身等操作前，評(píng)估患者疼痛評(píng)分（NRS評(píng)分），若評(píng)分≥3分，遵醫(yī)囑給予鹽酸嗎啡注射液2mg靜脈推注，減輕操作帶來(lái)的痛苦；保持病室安靜（噪音≤50分貝），溫度22-24℃，濕度50-60%，每日通風(fēng)2次（30分鐘/次），為患者創(chuàng)造舒適環(huán)境。（六）皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)措施翻身與減壓護(hù)理制定翻身計(jì)劃表，每2小時(shí)協(xié)助患者翻身1次，順序?yàn)檠雠P位→左側(cè)臥位（30°）→俯臥位（15-30分鐘，病情允許時(shí)）→右側(cè)臥位（30°）→仰臥位，記錄翻身時(shí)間與體位；使用氣墊床（充氣壓力以手指伸入床墊與皮膚間能容納1指為宜），足跟部墊軟枕，避免局部受壓。皮膚清潔與評(píng)估每日用溫水擦浴1次，重點(diǎn)清潔皮膚褶皺處（腋窩、腹股溝），擦浴后涂抹潤(rùn)膚露，保持皮膚干燥；每日觀察皮膚情況，重點(diǎn)檢查骶尾部、足跟、肩胛部，記錄皮膚顏色、溫度、有無(wú)紅腫，住院期間患者皮膚完整，無(wú)壓瘡發(fā)生。（七）潛在并發(fā)癥（MODS）干預(yù)措施器官功能監(jiān)測(cè)腎功能監(jiān)測(cè)：持續(xù)導(dǎo)尿，每4小時(shí)記錄尿量，維持尿量≥0.5ml/kg/h；每日查Scr、BUN：第1天Scr110μmol/L、BUN8.5mmol/L，第3天Scr95μmol/L、BUN7.0mmol/L，第7天Scr80μmol/L、BUN5.5mmol/L，恢復(fù)正常。肝功能監(jiān)測(cè)：每日查ALT、AST、總膽紅素（TBIL）：第1天ALT85U/L、AST72U/L，第3天ALT65U/L、AST55U/L，第7天ALT40U/L、AST35U/L，無(wú)肝功能進(jìn)一步損害。循環(huán)功能監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）（頸內(nèi)靜脈置管），維持CVP8-12cmH2O：第1天CVP7cmH2O，遵醫(yī)囑補(bǔ)液后升至9cmH2O；第3天CVP10cmH2O，循環(huán)穩(wěn)定。電解質(zhì)與酸堿平衡管理每日查電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣），維持血鉀3.5-5.5mmol/L、血鈉135-145mmol/L：第2天血鉀3.2mmol/L，遵醫(yī)囑給予10%氯化鉀15ml加入500ml生理鹽水中靜脈滴注（滴速20滴/分），第3天血鉀3.6mmol/L；定期復(fù)查血?dú)夥治?，及時(shí)糾正酸堿失衡，住院期間無(wú)嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)呼吸支持精準(zhǔn)化：根據(jù)患者血?dú)夥治鰟?dòng)態(tài)調(diào)整氧療方式與呼吸機(jī)參數(shù)，從HFNC到機(jī)械通氣再到脫機(jī)，過(guò)渡平穩(wěn)，有效改善了氣體交換；支氣管鏡下氣道灌洗及時(shí)清除氣道黏液栓，為后續(xù)呼吸功能恢復(fù)奠定基礎(chǔ)。感染控制規(guī)范化：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作（如吸痰、呼吸機(jī)管道更換），根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果合