牙齦炎合并牙齦出血個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，45歲，職業(yè)為貨車司機，于2025年3月10日因“牙齦反復出血3個月，加重伴口臭1周”入院，入住口腔科病房，住院天數(shù)7天（3月10日-3月17日）?；颊呱砀?75cm，體重70kg，BMI22.8kg/m2，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神狀態(tài)良好，自主體位，查體合作。（二）主訴牙齦反復出血3個月，加重伴口臭1周。（三）現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)牙齦出血，主要表現(xiàn)為刷牙時牙刷毛帶血，咬蘋果、饅頭等硬物時食物表面附著血跡，出血量較少，可自行停止，未予重視，未到醫(yī)院就診，自行購買“云南白藥牙膏”刷牙，癥狀無明顯改善。1周前患者自覺牙齦出血加重，刷牙時出血明顯增多，漱口后需3-5分鐘方可止血，同時出現(xiàn)口腔異味，尤其晨起時明顯，影響日常社交，遂于當?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務中心就診，查口腔檢查示“全口牙齦紅腫，探診出血陽性”，建議轉(zhuǎn)診至我院口腔科進一步治療，患者為求系統(tǒng)治療，于2025年3月10日來我院就診，門診以“慢性齦炎”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神、食欲、睡眠可，大小便正常，體重無明顯變化。（四）既往史既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認輸血史，否認食物、藥物過敏史，預防接種史隨當?shù)赜媱澾M行。（五）個人史與家族史個人史：生于原籍，無長期外地旅居史，無疫區(qū)接觸史，吸煙20年，每天10支，偶爾飲酒，每周1-2次，每次飲啤酒約500ml，否認吸毒史。家族史：父母健在，否認家族性遺傳疾病史，兄弟姐妹無類似疾病。（六）體格檢查全身體格檢查：體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹、出血點，彈性可；鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，口唇無發(fā)紺；頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大；胸廓對稱，無畸形，雙肺叩診清音，呼吸音清，未聞及干、濕啰音；心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常；脊柱生理曲度存在，四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，活動正常，雙下肢無水腫；生理反射存在，病理反射未引出?？谇粚？茩z查：口腔衛(wèi)生狀況差，軟垢指數(shù)（DI）Ⅲ度，牙石指數(shù)（CI）Ⅱ度，全口牙齒無松動，牙列完整，無齲齒、殘根、殘冠。牙齦：全口牙齦普遍充血、水腫，顏色呈暗紅色，質(zhì)地松軟，缺乏彈性，尤其以下前牙區(qū)、上頜尖牙區(qū)牙齦紅腫明顯，牙齦邊緣增厚，呈扇貝狀，探診易出血（BOP），探診深度（PD）全口多數(shù)位點為2-3mm，無附著喪失（AL=0mm），齦溝內(nèi)可見少量滲出液，下前牙區(qū)牙齦可見點狀出血痕跡，無自發(fā)性出血?？谇火つぃ侯a黏膜、舌黏膜、腭黏膜無充血、潰瘍、白斑等異常，舌體運動正常，味覺無異常。唾液腺：腮腺、頜下腺、舌下腺導管口無紅腫，擠壓腺體無異常分泌物溢出，唾液分泌量中等，質(zhì)地清晰。咬合關(guān)系：中性咬合，無咬合創(chuàng)傷，張口度正常（約3.5cm），張口型正常。（七）輔助檢查血常規(guī)（2025年3月10日，我院門診）：白細胞計數(shù)4.6×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例35%，紅細胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)210×10?/L，各項指標均在正常參考范圍，排除血液系統(tǒng)疾病導致的牙齦出血。凝血功能檢查（2025年3月10日，我院門診）：凝血酶原時間（PT）11.8秒（正常參考值11-14秒），活化部分凝血活酶時間（APTT）32秒（正常參考值25-35秒），凝血酶時間（TT）13秒（正常參考值12-16秒），纖維蛋白原（FIB）2.5g/L（正常參考值2-4g/L），凝血功能正常，排除凝血功能障礙導致的出血?？谇籜線片（全口曲面斷層片，2025年3月10日，我院）：全口牙槽骨無明顯吸收，牙槽嵴頂形態(tài)正常，牙周膜間隙均勻，無根尖周病變，符合慢性齦炎的影像學表現(xiàn)，排除牙周炎及根尖周疾病。（八）案例評估總結(jié)患者為中年男性，有20年吸煙史（每天10支），口腔衛(wèi)生習慣差（軟垢指數(shù)Ⅲ度，牙石指數(shù)Ⅱ度），臨床表現(xiàn)為牙齦反復出血、紅腫伴口臭，口腔檢查示全口牙齦充血水腫、探診出血陽性，探診深度2-3mm，無附著喪失，輔助檢查血常規(guī)、凝血功能正常，口腔X線片無牙槽骨吸收，結(jié)合癥狀、體征及輔助檢查，明確診斷為“慢性齦炎合并牙齦出血”?；颊咧虏≈饕驗檠谰?、軟垢及牙石堆積刺激牙齦，長期吸煙加重牙齦炎癥，且患者缺乏口腔衛(wèi)生維護知識，未及時就醫(yī)導致病情遷延?；颊邿o全身基礎(chǔ)疾病，治療及護理重點為去除局部刺激因素、控制牙齦炎癥、改善出血癥狀，同時加強健康宣教，提升患者口腔衛(wèi)生認知，預防疾病復發(fā)。二、護理問題與診斷（一）主要護理問題及診斷依據(jù)口腔黏膜受損：與牙菌斑、牙石刺激導致牙齦充血、水腫、出血有關(guān)。診斷依據(jù)：患者主訴牙齦反復出血，口腔檢查示全口牙齦呈暗紅色、充血水腫，質(zhì)地松軟，探診出血陽性，下前牙區(qū)牙齦可見點狀出血痕跡，齦溝內(nèi)有少量滲出液。急性疼痛：與牙齦炎癥刺激及齦上潔治術(shù)操作刺激有關(guān)。診斷依據(jù)：患者主訴刷牙時牙齦有輕微疼痛，視覺模擬評分法（VAS）評分3分；行齦上潔治術(shù)后，患者訴牙齦有酸脹、疼痛感，VAS評分升至4分，持續(xù)約2小時后逐漸緩解。知識缺乏：與缺乏牙齦炎病因、治療方法及口腔衛(wèi)生維護相關(guān)知識有關(guān)。診斷依據(jù)：患者發(fā)病3個月未及時就醫(yī)，自行使用藥物牙膏無效；入院時詢問“牙齦出血是不是上火引起的”“洗牙會不會把牙齒洗松”，對牙菌斑、牙石的致病作用不了解，不會正確使用牙線，刷牙時間不足2分鐘，刷牙方法不正確（橫向刷牙）。焦慮：與擔心牙齦出血反復發(fā)作、治療效果不佳及影響日常社交有關(guān)。診斷依據(jù)：患者入院時表情緊張，主動詢問“我的病能不能治好”“以后還會出血嗎”，焦慮自評量表（SAS）評分50分（輕度焦慮）；夜間睡眠偶有輾轉(zhuǎn)，自述“擔心病情影響開車時的注意力”。有感染的風險：與牙齦黏膜破損、口腔內(nèi)細菌滋生及潔治術(shù)后牙齦創(chuàng)面暴露有關(guān)。診斷依據(jù)：患者口腔衛(wèi)生差，軟垢、牙石堆積，口腔內(nèi)細菌數(shù)量增多；牙齦存在充血、出血，黏膜完整性受損；齦上潔治術(shù)后牙齦有微小創(chuàng)面，若口腔清潔不當，易導致細菌侵襲引發(fā)感染。（二）護理問題優(yōu)先級排序根據(jù)馬斯洛需求層次理論及病情緊急程度，優(yōu)先級排序如下：首要護理問題：口腔黏膜受損（牙齦出血、紅腫）。牙齦持續(xù)出血若未及時控制，可能增加出血量，影響進食及口腔功能，還會加重患者焦慮，故列為首要問題。次要護理問題：急性疼痛、有感染的風險。疼痛影響患者舒適度及治療配合度，感染風險若未預防，可能導致炎癥加重，延緩恢復，列為次要問題。長期護理問題：知識缺乏、焦慮。知識缺乏是疾病發(fā)生及復發(fā)的重要因素，焦慮影響患者心理狀態(tài)及依從性，需長期干預，列為長期問題。三、護理計劃與目標（一）短期護理計劃與目標（入院1-3天）護理目標（1）患者牙齦出血次數(shù)減少，每次出血量減少，刷牙時出血癥狀減輕；（2）患者牙齦疼痛緩解，VAS評分降至1-2分；（3）患者了解牙齦炎的主要病因（牙菌斑、牙石）及本次治療的主要方法（齦上潔治術(shù)）；（4）患者焦慮情緒緩解，SAS評分降至40分以下；（5）患者口腔清潔狀況改善，軟垢明顯減少，無感染征象（如牙齦紅腫加重、發(fā)熱、創(chuàng)面膿性滲出）。護理計劃（1）口腔清潔護理：指導患者使用0.12%氯己定含漱液含漱，每天3次，每次15ml，含漱時間1分鐘，含漱后30分鐘內(nèi)不進食、不飲水；牙齦出血時，用無菌生理鹽水棉球輕柔壓迫止血，止血后局部涂抹碘甘油，每天2次；若患者自行刷牙困難，給予溫和口腔擦拭，避免刺激牙齦。（2）疼痛護理：評估疼痛程度，VAS評分≥3分時，遵醫(yī)囑給予冷敷（冰袋包裹毛巾敷面頰部，每次15-20分鐘，每天3次）；指導患者避免進食過冷、過熱、辛辣刺激食物，減少牙齦刺激；告知患者疼痛原因及持續(xù)時間，減輕擔憂。（3）健康宣教：采用口頭講解結(jié)合圖片展示，介紹牙菌斑、牙石形成過程及刺激作用，糾正“牙齦出血是上火”的錯誤認知；講解齦上潔治術(shù)目的、過程及注意事項，解答“洗牙是否傷牙”的疑問；示范巴氏刷牙法，指導患者每次刷牙不少于2分鐘，每天2次。（4）心理護理：主動溝通，傾聽患者擔憂，用通俗語言解釋疾病可治愈性，舉例類似患者治療效果；指導患者通過深呼吸、聽輕音樂放松，緩解焦慮。（5）感染預防：每天測量4次體溫（8:00、12:00、16:00、20:00）；觀察牙齦紅腫、滲出情況，若出現(xiàn)紅腫加重、滲液增多或發(fā)熱（體溫≥37.3℃），及時報告醫(yī)生；指導患者避免用手觸摸牙齦創(chuàng)面，減少細菌接觸。（二）中期護理計劃與目標（入院4-7天，齦上潔治術(shù)后1-4天）護理目標（1）患者牙齦出血癥狀基本消失，刷牙、進食時無出血；（2）患者牙齦紅腫明顯減輕，牙齦顏色逐漸恢復淡粉色，質(zhì)地改善，探診出血陽性位點減少≥50%；（3）患者掌握正確的巴氏刷牙法及牙線使用方法，刷牙時間達標（≥2分鐘）；（4）患者無感染發(fā)生，口腔異味消失；（5）患者焦慮情緒穩(wěn)定，SAS評分維持在40分以下，對治療效果滿意。護理計劃（1）口腔黏膜護理：觀察潔治術(shù)后牙齦創(chuàng)面恢復情況，有無出血、水腫加重；指導患者術(shù)后24小時內(nèi)用溫水漱口，24小時后恢復使用氯己定含漱液至出院；術(shù)后1-2天避免刷牙觸及創(chuàng)面，3天后逐漸恢復正常刷牙；每天記錄牙齦出血次數(shù)及部位，評估創(chuàng)面愈合情況。（2）疼痛護理：術(shù)后當天密切觀察疼痛變化，VAS評分≥4分時，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊（0.3g，口服，必要時）；指導患者進食溫涼、細軟食物（米粥、軟面條、蒸蛋羹），避免咀嚼過硬食物；告知患者術(shù)后疼痛為暫時性，2-3天可完全緩解。（3）健康宣教強化：再次示范巴氏刷牙法，讓患者回示教，糾正操作錯誤（如刷毛角度不當、力度過大）；指導牙線使用（取量45cm，纏繞中指留出5cm工作段，輕柔滑入齦溝上下移動清潔），讓患者反復練習直至掌握；告知患者牙菌斑清除需長期堅持，癥狀緩解后仍需保持口腔清潔。（4）感染預防加強：每天檢查牙齦創(chuàng)面有無膿性滲出、紅腫加重，口腔有無異味加重；指導患者飯后及時漱口；強烈建議患者治療期間戒煙，告知吸煙延緩創(chuàng)面愈合，協(xié)助制定短期戒煙計劃（術(shù)后1周內(nèi)每天吸煙量減少至5支以下）。（5）心理護理強化：溝通術(shù)后感受，反饋牙齦恢復情況（如下前牙區(qū)牙齦紅腫減輕、無出血），增強治療信心；了解患者口腔清潔方法掌握情況，給予鼓勵，若有困難共同解決（如推薦牙線棒）；告知出院后復查計劃，減少擔憂。（三）長期護理計劃與目標（出院后1-3個月）護理目標（1）患者牙齦炎癥完全控制，牙齦顏色、質(zhì)地恢復正常，無出血、紅腫，探診出血陰性；（2）患者長期堅持正確口腔衛(wèi)生習慣（每天2次巴氏刷牙、1次牙線清潔），口腔衛(wèi)生狀況良好（軟垢指數(shù)≤Ⅰ度，牙石指數(shù)≤Ⅰ度）；（3）患者完全掌握牙齦炎預防知識，能主動識別早期信號（牙齦發(fā)紅、刷牙出血）并及時就醫(yī)；（4）患者戒煙成功或吸煙量控制在每天≤3支，無飲酒過量情況；（5）患者無焦慮情緒，SAS評分維持在30分以下，對口腔健康狀況滿意。護理計劃（1）隨訪管理：建立隨訪檔案，記錄患者基本信息、出院病情、口腔清潔掌握情況；出院后第1周、2周、1個月、3個月電話隨訪，了解出血、清潔、吸煙飲酒情況；出院后3個月邀請回院復查，評估牙齦恢復及口腔衛(wèi)生狀況。（2）口腔衛(wèi)生維護指導：隨訪時詢問清潔情況，若因工作忙刷牙不足，指導調(diào)整時間（早起后、睡前必刷，午飯后漱口）；根據(jù)反饋推薦清潔工具（牙齦敏感推薦超軟毛牙刷，牙間隙大推薦牙間刷）；提醒定期更換牙刷（每3個月1次），牙線開封后盡快使用。（3）健康宣教延伸：強調(diào)每6個月口腔檢查及潔治的重要性；講解復發(fā)誘因（清潔不到位、吸煙、熬夜、壓力大），指導避免；告知出現(xiàn)出血、紅腫、口臭及時就醫(yī)，避免延誤。（4）戒煙戒酒指導：與家屬溝通協(xié)助監(jiān)督；隨訪了解吸煙量變化，困難者推薦戒煙門診或輔助工具（尼古丁貼片，遵醫(yī)囑）；提醒飲酒過量刺激牙齦，建議減少頻率及量，最好戒酒。（5）心理支持延續(xù)：隨訪關(guān)注心理狀態(tài)，若因擔心復發(fā)焦慮，再次解釋預防措施；鼓勵患者分享口腔健康知識，營造積極氛圍。四、護理過程與干預措施（一）入院當天（3月10日）護理干預入院接待與評估上午9:00患者入院，責任護士熱情接待，協(xié)助辦理手續(xù)，介紹病房環(huán)境、醫(yī)護人員、作息及安全事項。采集詳細病史，完成全身及口腔?？茩z查，記錄軟垢指數(shù)、牙石指數(shù)、探診出血情況。發(fā)放SAS、VAS量表，患者SAS50分（輕度焦慮），VAS3分（刷牙時輕微疼痛）。告知入院檢查項目，協(xié)助完成血常規(guī)、凝血功能、口腔X線片檢查，結(jié)果回報正常后及時告知患者，緩解其對全身疾病的擔憂。口腔清潔護理入院后，指導患者用0.12%氯己定含漱液含漱，示范含漱方法（頭部后仰，舌頭攪拌，確保接觸牙齦區(qū)域），強調(diào)含漱后30分鐘內(nèi)不進食飲水。11:00患者刷牙后牙齦出血，立即用無菌生理鹽水棉球輕柔壓迫下前牙區(qū)出血部位5分鐘止血，隨后涂抹碘甘油，告知其消炎止血作用，每天2次（早晚刷牙后）。指導患者當天避免再次刷牙，飯后用溫鹽水漱口，減少食物殘渣殘留。健康宣教初步干預下午15:00，攜帶口腔解剖圖譜及科普手冊至病房，講解牙齦炎病因：牙菌斑是主要致病因素，牙石由牙菌斑鈣化形成，進一步刺激牙齦致紅腫出血，糾正“出血是上火”的認知。展示正常與炎癥牙齦圖片對比，讓患者直觀了解病情。介紹次日齦上潔治術(shù)：目的是去牙石軟垢，操作約30分鐘，可能有酸脹、輕微疼痛及術(shù)后短暫出血，解答“洗牙傷牙”疑問，告知洗牙僅去牙石，保護牙齦牙槽骨，預防牙齒松動。心理護理下午16:30，患者表達對治療疼痛及復發(fā)的擔憂，護士解釋：“潔治術(shù)酸脹感可通過調(diào)整機器功率減輕，術(shù)后疼痛1-2小時緩解。你的是慢性齦炎，去牙石后堅持清潔，恢復快且復發(fā)率低。”分享類似案例（上月患者潔治后3天止血，復查恢復好），增強信心。指導深呼吸放松（吸氣鼓腹，緩慢呼氣），患者嘗試后SAS降至45分。（二）入院第2天（3月11日，齦上潔治術(shù)當天）護理干預術(shù)前護理上午8:00，評估牙齦（仍輕微紅腫，刷牙少量出血）及心理狀態(tài)（SAS42分，緊張），告知術(shù)前注意事項：用氯己定含漱液含漱1分鐘，避免過飽，術(shù)中不適舉手示意。協(xié)助佩戴帽子口罩，引導至治療室，擺放半臥位（頭部后仰），連接吸唾管，告知“吸唾管會及時吸走液體，不用緊張”。術(shù)中配合與觀察上午8:30潔治術(shù)開始，護士旁側(cè)協(xié)助：傳遞器械，調(diào)整吸唾管保證視野清晰；每10分鐘詢問感受，患者訴下前牙區(qū)疼痛，告知醫(yī)生調(diào)整功率后緩解。觀察出血量約5ml，無活動性出血，告知患者“少量出血正常，術(shù)后會?！?。手術(shù)9:10結(jié)束，歷時40分鐘。術(shù)后護理術(shù)后協(xié)助患者漱口，清除碎屑及血液，觀察創(chuàng)面（無明顯出血，紅腫略加重，為正常反應），告知術(shù)后注意事項：24小時內(nèi)避免刷牙用牙線，飯后溫鹽水漱口；2小時內(nèi)禁食，后進食溫涼細軟食物；出血多、劇痛或發(fā)熱及時告知。術(shù)后30分鐘VAS4分，遵醫(yī)囑冷敷（15分鐘/次，間隔30分鐘），指導聽輕音樂轉(zhuǎn)移注意力。術(shù)后2小時患者進食米粥無不適，牙齦無明顯出血，VAS降至3分。術(shù)后健康宣教下午15:00，強調(diào)術(shù)后護理：24小時后恢復氯己定含漱液至出院，3天用軟毛牙刷輕柔刷牙（避開創(chuàng)面），1周內(nèi)不用牙線。指導觀察創(chuàng)面：白色假膜為愈合表現(xiàn)，黃色膿液或紅腫加重需告知。患者復述注意事項，理解掌握。（三）入院第3天至第6天（3月12日-3月15日）護理干預日常護理與觀察每天8:00、16:00評估：3月12日（術(shù)后1天），牙齦紅腫減輕，無出血，創(chuàng)面有白色假膜，VAS2分，軟垢指數(shù)降至Ⅱ度；3月13日，探診出血陽性位點10個減至4個，VAS1分，軟垢指數(shù)Ⅰ度；3月14日，陽性位點2個，VAS0分；3月15日，陽性位點1個，VAS0分。體溫均36.5-36.9℃，無發(fā)熱及感染征象。患者堅持刷牙（≥2分鐘）、含漱、用牙線。健康宣教深化3月13日，講解菌斑檢測（用菌斑顯示劑，紅色殘留需重刷），患者檢測后后牙舌面有殘留，指導加強清潔后清除；3月14日，講解吸煙危害（收縮血管、降低抵抗力、延緩愈合），協(xié)助制定戒煙計劃（3月14-17日每天≤5支，出院1周≤3支，2周≤1支，3周戒除），告知戒斷不適（煩躁口干）可嚼無糖口香糖緩解；3月15日，強調(diào)每6個月檢查潔治，讓患者記錄復查時間（6月15日）并預約。心理護理鞏固3月14日，患者訴“牙齦不出血不疼，不擔心影響開車”，護士肯定：“是你積極配合的結(jié)果，繼續(xù)保持”，SAS降至35分；3月15日，回顧病情變化（入院出血5-6次/天，現(xiàn)無出血疼痛），患者對效果滿意，信心增強。（四）入院第7天（3月16日，出院當天）護理干預出院評估上午8:00評估：牙齦淡粉色、堅韌，無紅腫出血，探診陰性，軟垢指數(shù)Ⅰ度，異味消失；患者熟練掌握巴氏刷牙法（2分30秒）及牙線使用；吸煙量≤3支，