循證心理個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男，35歲，某建筑公司項(xiàng)目經(jīng)理，因“情緒低落、焦慮不安3個(gè)月，加重伴自殺觀念1周”于2025年3月15日入院?；颊咭鸦?，育有一子（5歲），家庭關(guān)系和睦。既往體健，無重大軀體疾病史，無精神疾病家族史。（二）現(xiàn)病史患者3個(gè)月前因負(fù)責(zé)的工程項(xiàng)目出現(xiàn)重大安全事故，造成2名工人受傷，項(xiàng)目停工整頓，面臨巨額賠償及公司內(nèi)部處分。此后患者逐漸出現(xiàn)情緒低落，對(duì)工作失去信心，時(shí)常自責(zé)“如果當(dāng)時(shí)監(jiān)管更嚴(yán)格就不會(huì)出事”。同時(shí)伴有焦慮不安，表現(xiàn)為持續(xù)性心慌、胸悶，注意力難以集中，夜間入睡困難，多夢(mèng)易醒，平均每晚睡眠時(shí)間僅4-5小時(shí)。近1周來，患者情緒進(jìn)一步惡化，認(rèn)為自己“一事無成，連累了公司和家庭”，出現(xiàn)自殺觀念，曾私下購(gòu)買安眠藥，被妻子發(fā)現(xiàn)后送至醫(yī)院就診。（三）軀體檢查體溫36.5℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg。身高175cm，體重62kg，近3個(gè)月體重下降7kg。心肺腹檢查未見明顯異常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽(yáng)性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、甲狀腺功能均在正常范圍。心電圖示竇性心動(dòng)過速。（四）心理評(píng)估抑郁自評(píng)量表（SDS）：標(biāo)準(zhǔn)分75分，提示重度抑郁。焦慮自評(píng)量表（SAS）：標(biāo)準(zhǔn)分68分，提示中度焦慮。漢密爾頓抑郁量表（HAMD）：24分，提示重度抑郁。漢密爾頓焦慮量表（HAMA）：20分，提示中度焦慮。自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：高風(fēng)險(xiǎn)，存在明確自殺觀念及準(zhǔn)備行為。認(rèn)知功能評(píng)估：簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）得分27分，存在輕度注意力及記憶力下降。（五）社會(huì)功能評(píng)估患者目前無法正常工作，與同事、朋友交往明顯減少，僅與家人有少量交流。日常生活自理能力基本正常，但主動(dòng)性差，需家人督促完成洗漱、進(jìn)餐等。二、護(hù)理問題與診斷（一）重度抑郁情緒與患者經(jīng)歷重大工作挫折、自我否定有關(guān)。表現(xiàn)為情緒低落、興趣減退、自責(zé)自罪、自殺觀念。（二）中度焦慮情緒與工作壓力、對(duì)未來的擔(dān)憂有關(guān)。表現(xiàn)為心慌、胸悶、注意力不集中、睡眠障礙。（三）睡眠障礙與抑郁、焦慮情緒有關(guān)。表現(xiàn)為入睡困難、多夢(mèng)易醒、睡眠時(shí)間不足。（四）社會(huì)功能退縮與抑郁情緒、自信心下降有關(guān)。表現(xiàn)為社交活動(dòng)減少、無法正常工作。（五）有自殺的風(fēng)險(xiǎn)與重度抑郁情緒、自責(zé)自罪觀念有關(guān)。患者存在明確自殺觀念及購(gòu)買安眠藥的行為。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院1-2周）患者自殺觀念消失，無自殺行為及相關(guān)準(zhǔn)備?；颊呓箲]情緒有所緩解，SAS評(píng)分降至50分以下?；颊咚郀顩r改善，每晚睡眠時(shí)間達(dá)到6小時(shí)以上。（二）中期目標(biāo)（入院3-4周）患者抑郁情緒明顯緩解，SDS評(píng)分降至60分以下，HAMD評(píng)分降至17分以下。患者能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員、家人進(jìn)行交流，參與病房?jī)?nèi)的集體活動(dòng)?；颊哒莆?-3種緩解焦慮、改善情緒的方法。（三）長(zhǎng)期目標(biāo)（出院前及出院后1個(gè)月）患者抑郁、焦慮情緒基本緩解，SDS評(píng)分降至53分以下，SAS評(píng)分降至50分以下，HAMD評(píng)分降至7分以下，HAMA評(píng)分降至7分以下。患者能逐步恢復(fù)社會(huì)功能，嘗試回歸工作崗位?；颊呒凹覍僬莆疹A(yù)防復(fù)發(fā)的相關(guān)知識(shí)，能識(shí)別早期癥狀并及時(shí)尋求幫助。（四）具體護(hù)理計(jì)劃安全護(hù)理計(jì)劃：實(shí)施24小時(shí)監(jiān)護(hù)，密切觀察患者情緒變化及自殺相關(guān)言行；移除病房?jī)?nèi)可能用于自殺的危險(xiǎn)物品；與家屬簽訂陪護(hù)協(xié)議，確保家屬陪伴。心理護(hù)理計(jì)劃：每周進(jìn)行3次個(gè)體心理治療，每次45-60分鐘；每周開展2次團(tuán)體心理治療，每次90分鐘；每日與患者進(jìn)行15-30分鐘的溝通交流，了解其情緒變化。藥物治療護(hù)理計(jì)劃：遵醫(yī)囑給予抗抑郁、抗焦慮藥物，密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)；向患者及家屬講解藥物相關(guān)知識(shí)，提高用藥依從性。生活護(hù)理計(jì)劃：協(xié)助患者建立規(guī)律的作息時(shí)間；鼓勵(lì)患者參與適當(dāng)?shù)捏w育活動(dòng)；關(guān)注患者飲食情況，保證營(yíng)養(yǎng)攝入。社會(huì)功能康復(fù)計(jì)劃：鼓勵(lì)患者參與社交活動(dòng)；與患者單位溝通，為其回歸工作崗位創(chuàng)造條件；指導(dǎo)家屬給予患者支持與鼓勵(lì)。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）安全護(hù)理干預(yù)入院后立即將患者安置在離護(hù)士站較近的病房，實(shí)施24小時(shí)專人監(jiān)護(hù)，每15-30分鐘巡視一次，密切觀察患者的情緒變化、言行舉止，特別是有無自殺傾向的暗示或行為。對(duì)病房進(jìn)行安全檢查，移除剪刀、水果刀、繩索、玻璃制品等可能用于自殺的危險(xiǎn)物品，床頭柜內(nèi)不存放過多藥物。與患者家屬進(jìn)行詳細(xì)溝通，告知其患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)，簽訂陪護(hù)協(xié)議，要求家屬24小時(shí)陪伴，不得擅自離開。同時(shí)向家屬講解自殺預(yù)防的相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)家屬如何觀察患者的自殺信號(hào)。與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的內(nèi)心想法，當(dāng)患者出現(xiàn)自殺觀念時(shí)，耐心傾聽其感受，給予理解和支持，幫助其緩解絕望情緒。例如，患者曾說“活著太累了，不如死了算了”，護(hù)士回應(yīng)“我能理解你現(xiàn)在感到非常痛苦，這種痛苦讓你覺得難以承受，但請(qǐng)相信，通過治療和護(hù)理，這種情況會(huì)慢慢好轉(zhuǎn)的，我們都會(huì)幫助你”。（二）心理護(hù)理干預(yù)個(gè)體心理治療：采用認(rèn)知行為療法，每周3次。首次治療主要是與患者建立信任關(guān)系，了解其心理狀態(tài)及問題根源。隨后的治療中，幫助患者識(shí)別并糾正負(fù)性自動(dòng)思維，如“我是一個(gè)失敗者”“我一事無成”等。例如，引導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)到工程項(xiàng)目出現(xiàn)事故是多種因素共同作用的結(jié)果，并非完全是他的責(zé)任，幫助其減輕自責(zé)自罪感。同時(shí)，指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)放松技巧，如深呼吸放松法、漸進(jìn)式肌肉放松法等，緩解焦慮情緒。團(tuán)體心理治療：每周2次，每次90分鐘，由5-6名病情相似的患者組成團(tuán)體。通過團(tuán)體成員之間的互動(dòng)、分享，讓患者感受到被理解、被支持，減少孤獨(dú)感。在團(tuán)體中開展角色扮演、小組討論等活動(dòng)，幫助患者學(xué)習(xí)應(yīng)對(duì)壓力和負(fù)面情緒的方法。例如，在一次團(tuán)體治療中，引導(dǎo)患者分享自己應(yīng)對(duì)挫折的經(jīng)歷，其他成員給予反饋和建議，患者從中獲得了新的啟發(fā)。日常溝通交流：每日利用晨間護(hù)理、輸液等時(shí)間與患者進(jìn)行15-30分鐘的溝通，了解其睡眠、飲食情況，傾聽其內(nèi)心感受。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的情緒，對(duì)其積極的言行給予肯定和鼓勵(lì)。例如，當(dāng)患者主動(dòng)提及“今天感覺心情稍微好一點(diǎn)了”，護(hù)士及時(shí)給予表?yè)P(yáng)“看到你有這樣的變化，我們都為你感到高興，繼續(xù)加油”。（三）藥物治療護(hù)理干預(yù)遵醫(yī)囑給予舍曲林片50mg，每日1次，早餐后口服，用于改善抑郁情緒；阿普唑侖片0.4mg，每晚1次，口服，用于緩解焦慮、改善睡眠。向患者及家屬詳細(xì)講解藥物的作用、用法、劑量、常見的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)。告知患者舍曲林可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)，一般在用藥初期出現(xiàn)，隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng)會(huì)逐漸減輕或消失；阿普唑侖長(zhǎng)期服用可能產(chǎn)生依賴性，應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑用藥，不得擅自增減劑量或停藥。密切觀察患者用藥后的反應(yīng)，每日詢問患者有無不適癥狀，定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)。用藥第3天，患者出現(xiàn)輕微惡心，護(hù)士及時(shí)告知醫(yī)生，醫(yī)生考慮為藥物不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者飯后服藥，以減輕胃腸道刺激，3天后患者惡心癥狀緩解。督促患者按時(shí)服藥，每次給藥時(shí)親眼看著患者服下，確保藥物服入。同時(shí)，向患者強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持服藥的重要性，提高其用藥依從性。（四）生活護(hù)理干預(yù)協(xié)助患者建立規(guī)律的作息時(shí)間，制定每日作息表，督促患者按時(shí)起床、睡覺、進(jìn)餐。例如，要求患者每天早上7點(diǎn)起床，晚上10點(diǎn)睡覺，中午午休30分鐘。鼓勵(lì)患者參與適當(dāng)?shù)捏w育活動(dòng)，如散步、慢跑、太極拳等，每日活動(dòng)30-60分鐘。根據(jù)患者的身體狀況和興趣愛好，制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃?；颊呷朐?周后，在護(hù)士的鼓勵(lì)下開始每天下午進(jìn)行30分鐘的散步。關(guān)注患者的飲食情況，為其提供營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的食物，根據(jù)患者的口味調(diào)整飲食。鼓勵(lì)患者多進(jìn)食，避免暴飲暴食或節(jié)食?；颊呷朐撼跗谑秤^差，護(hù)士與營(yíng)養(yǎng)師溝通后，為其制定了清淡、可口的飲食方案，患者的食欲逐漸得到改善。（五）社會(huì)功能康復(fù)干預(yù)鼓勵(lì)患者參與病房?jī)?nèi)的集體活動(dòng)，如手工制作、讀書分享會(huì)等，逐漸恢復(fù)其社交能力。入院2周后，患者在護(hù)士的鼓勵(lì)下參與了手工制作活動(dòng)，與其他患者進(jìn)行了簡(jiǎn)單的交流。與患者單位領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行溝通，向其說明患者的病情及治療情況，爭(zhēng)取單位的理解和支持。單位領(lǐng)導(dǎo)表示愿意為患者保留工作崗位，待其病情穩(wěn)定后可先從事一些輕松的工作。指導(dǎo)家屬給予患者更多的支持與鼓勵(lì)，多與患者溝通交流，營(yíng)造溫馨、和諧的家庭氛圍。鼓勵(lì)家屬帶患者參加一些家庭聚會(huì)、戶外活動(dòng)等，幫助其重新融入家庭和社會(huì)?；颊咂拮用恐芏紩?huì)帶兒子來醫(yī)院看望患者，兒子的陪伴給患者帶來了很大的精神慰藉。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估入院第1周，患者仍有自殺觀念，但經(jīng)干預(yù)后未出現(xiàn)自殺行為及相關(guān)準(zhǔn)備。入院第2周，患者自殺觀念消失，表示“現(xiàn)在覺得沒有必要自殺了，想好好配合治療”。出院時(shí)及出院后1個(gè)月隨訪，患者均無自殺觀念及行為。（二）抑郁情緒評(píng)估SDS評(píng)分：入院時(shí)75分，入院2周后65分，入院4周后58分，出院時(shí)52分，出院后1個(gè)月50分。評(píng)分逐漸降低，提示抑郁情緒逐漸緩解。HAMD評(píng)分：入院時(shí)24分，入院2周后19分，入院4周后15分，出院時(shí)6分，出院后1個(gè)月5分。評(píng)分明顯下降，說明抑郁癥狀得到有效改善。（三）焦慮情緒評(píng)估SAS評(píng)分：入院時(shí)68分，入院2周后48分，入院4周后42分，出院時(shí)40分，出院后1個(gè)月38分。評(píng)分逐步下降，表明焦慮情緒得到緩解。HAMA評(píng)分：入院時(shí)20分，入院2周后15分，入院4周后10分，出院時(shí)6分，出院后1個(gè)月5分。評(píng)分顯著降低，提示焦慮癥狀明顯改善。（四）睡眠狀況評(píng)估入院時(shí)患者每晚睡眠時(shí)間不足4小時(shí)，入睡困難，多夢(mèng)易醒。入院2周后，每晚睡眠時(shí)間達(dá)到6小時(shí)，入睡時(shí)間縮短，多夢(mèng)易醒癥狀減輕。入院4周后，每晚睡眠時(shí)間達(dá)到7-8小時(shí)，睡眠質(zhì)量明顯提高。出院時(shí)及出院后1個(gè)月，患者睡眠狀況穩(wěn)定。（五）社會(huì)功能評(píng)估入院時(shí)患者無法正常工作，社交活動(dòng)明顯減少。入院2周后，患者能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員、家人交流。入院4周后，患者參與病房?jī)?nèi)集體活動(dòng)的積極性提高，能與其他患者進(jìn)行較好的互動(dòng)。出院后1個(gè)月，患者開始到單位從事一些輕松的工作，與同事的關(guān)系逐漸恢復(fù)。（六）藥物不良反應(yīng)評(píng)估用藥期間，患者僅在初期出現(xiàn)輕微惡心，經(jīng)對(duì)癥處理后緩解，未出現(xiàn)其他明顯不良反應(yīng)。血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)均在正常范圍。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的亮點(diǎn)安全護(hù)理措施到位，通過24小時(shí)監(jiān)護(hù)、移除危險(xiǎn)物品、家屬陪護(hù)等措施，有效預(yù)防了患者自殺行為的發(fā)生，確保了患者的安全。心理護(hù)理干預(yù)形式多樣，個(gè)體心理治療與團(tuán)體心理治療相結(jié)合，日常溝通交流及時(shí)有效，幫助患者緩解了抑郁、焦慮情緒，促進(jìn)了其心理狀態(tài)的改善。藥物治療護(hù)理規(guī)范，密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)，及時(shí)處理患者出現(xiàn)的不適癥狀，提高了患者的用藥依從性。（二）存在的問題與不足在心理護(hù)理過程中，對(duì)患者負(fù)性認(rèn)知的糾正不夠深入，部分患者的負(fù)性思維模式仍未完全改變，需要進(jìn)一步加強(qiáng)認(rèn)知行為療法的應(yīng)用。社會(huì)功能康復(fù)干預(yù)的力度有待加強(qiáng)，與患者單位的溝通不夠及時(shí)、深入，對(duì)患者回歸工作崗位的支持不夠到位。對(duì)患者家屬的心理支持不足，家屬在照顧患者的過程中也承受著較大的壓力，未給予其足夠的心理疏導(dǎo)和指導(dǎo)。（三）改進(jìn)措施與建議加強(qiáng)護(hù)士的心理治療技能培訓(xùn)，提高對(duì)認(rèn)知行為療法的應(yīng)用水平，深入糾正患者的負(fù)性認(rèn)知。定期組織護(hù)士參加心理治療