胸腰椎骨折合并馬尾神經(jīng)損傷個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者王某，男性，45歲，已婚，漢族，系某建筑公司工人，于2025年3月10日14時因“高處墜落致腰背部疼痛伴雙下肢麻木無力4小時”急診入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物及食物過敏史。吸煙史20年，每日約10支，飲酒史15年，每日飲白酒約250ml。家族中無遺傳性疾病史。（二）受傷機(jī)制與入院主訴患者當(dāng)日在工地3米高處作業(yè)時，不慎踩空墜落，臀部先著地，隨后腰背部撞擊下方鋼管。傷后即感腰背部劇烈疼痛，呈持續(xù)性脹痛，活動受限，伴雙下肢麻木、無力，不能自主活動，同時出現(xiàn)尿潴留，無惡心、嘔吐、意識障礙等癥狀。由工友緊急撥打120送入我院急診。（三）入院體格檢查體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg，體重65kg，身高172cm。神志清楚，精神萎靡，急性病容，被動體位。全身皮膚黏膜無黃染、出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常分泌物。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。專科檢查：腰背部肌肉緊張，L1-L2棘突及椎旁壓痛、叩擊痛明顯，局部可見輕度腫脹。腰椎活動度：前屈0°，后伸0°，左右側(cè)屈0°，左右旋轉(zhuǎn)0°。雙下肢感覺減退，左側(cè)大腿前側(cè)、小腿外側(cè)及足背感覺減退，右側(cè)小腿后側(cè)及足底感覺減退。雙下肢肌力：左側(cè)髂腰肌肌力2級，股四頭肌肌力2級，脛前肌肌力1級，腓腸肌肌力1級；右側(cè)髂腰肌肌力2級，股四頭肌肌力2級，脛前肌肌力1級，腓腸肌肌力1級。雙側(cè)膝反射、跟腱反射減弱，雙側(cè)巴賓斯基征陰性，腦膜刺激征陰性。鞍區(qū)感覺減退，肛門括約肌收縮力減弱，留置導(dǎo)尿引出淡黃色尿液約500ml。（四）輔助檢查結(jié)果1.影像學(xué)檢查：急診腰椎X線片示：L1椎體壓縮性骨折，椎體壓縮約1/3，椎體后緣骨皮質(zhì)不連續(xù)，可見骨碎片向后移位。腰椎CT示：L1椎體粉碎性骨折，骨折塊向后突入椎管，椎管狹窄程度約50%，雙側(cè)神經(jīng)根受壓。腰椎MRI示：L1椎體骨折，脊髓圓錐及馬尾神經(jīng)受壓，T2WI示脊髓圓錐區(qū)信號增高，提示水腫。2.實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例75%，紅細(xì)胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。尿常規(guī)：尿蛋白（-），尿糖（-），白細(xì)胞（-），紅細(xì)胞（-）。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，間接膽紅素10μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐80μmol/L，葡萄糖5.5mmol/L，鉀3.5mmol/L，鈉135mmol/L，氯98mmol/L，鈣2.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間12.0s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.0，活化部分凝血活酶時間35s，纖維蛋白原2.5g/L，凝血酶時間16s。（五）護(hù)理評估1.生理功能評估：患者目前存在腰背部劇烈疼痛，雙下肢感覺、運動功能障礙，尿潴留，生活完全不能自理。疼痛評分（NRS）為8分。營養(yǎng)狀況良好，體重指數(shù)21.8kg/m2。睡眠質(zhì)量差，因疼痛及擔(dān)心病情，每日睡眠時間約4小時。2.心理狀態(tài)評估：患者因突發(fā)意外受傷，擔(dān)心預(yù)后及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，情緒低落，不愿與人交流。采用焦慮自評量表（SAS）評分65分，提示中度焦慮；抑郁自評量表（SDS）評分60分，提示中度抑郁。3.社會支持評估：患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，妻子為家庭主婦，育有一兒一女，均在讀中學(xué)?；颊呤羌彝ブ饕?jīng)濟(jì)來源，受傷后家庭經(jīng)濟(jì)壓力較大。工友及家屬給予一定的關(guān)心和支持，但患者對未來的工作和生活感到擔(dān)憂。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛：與胸腰椎骨折及神經(jīng)損傷有關(guān)依據(jù)：患者主訴腰背部劇烈疼痛，NRS評分8分，腰背部肌肉緊張，棘突及椎旁壓痛、叩擊痛明顯。（二）軀體活動障礙：與脊髓及馬尾神經(jīng)損傷導(dǎo)致雙下肢感覺、運動功能障礙有關(guān)依據(jù)：患者雙下肢麻木、無力，不能自主活動，雙下肢肌力左側(cè)髂腰肌、股四頭肌2級，脛前肌、腓腸肌1級；右側(cè)同左側(cè)，腰椎活動度完全受限。（三）尿潴留：與馬尾神經(jīng)損傷導(dǎo)致膀胱括約肌功能障礙有關(guān)依據(jù)：患者傷后出現(xiàn)尿潴留，留置導(dǎo)尿引出淡黃色尿液約500ml，鞍區(qū)感覺減退，肛門括約肌收縮力減弱。（四）焦慮、恐懼：與擔(dān)心病情預(yù)后、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及生活自理能力喪失有關(guān)依據(jù)：患者情緒低落，不愿與人交流，SAS評分65分，SDS評分60分，自述擔(dān)心無法恢復(fù)行走功能及家庭經(jīng)濟(jì)壓力大。（五）有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與長期臥床、活動受限、局部皮膚受壓有關(guān)依據(jù)：患者被動體位，生活完全不能自理，長期臥床易導(dǎo)致局部皮膚組織受壓，血液循環(huán)障礙，增加壓瘡發(fā)生風(fēng)險。（六）有深靜脈血栓形成的風(fēng)險：與下肢活動減少、血流緩慢有關(guān)依據(jù)：患者雙下肢運動功能障礙，活動量明顯減少，下肢靜脈血流速度減慢，易形成深靜脈血栓。（七）知識缺乏：與對疾病的治療、護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練知識不了解有關(guān)依據(jù)：患者及家屬對胸腰椎骨折合并馬尾神經(jīng)損傷的治療方案、護(hù)理要點及康復(fù)訓(xùn)練方法不清楚，多次向護(hù)士詢問相關(guān)知識。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1-3天）：患者疼痛得到緩解，NRS評分降至4分以下；掌握正確的翻身方法，皮膚保持完整；焦慮情緒有所緩解，SAS評分降至50分以下；家屬了解疾病相關(guān)基礎(chǔ)知識及簡單護(hù)理方法。2.中期目標(biāo)（入院4-14天）：患者雙下肢感覺、運動功能有所改善，肌力較前提高1級；建立規(guī)律的排尿功能，逐步嘗試拔除導(dǎo)尿管；未發(fā)生深靜脈血栓及壓瘡等并發(fā)癥；積極配合康復(fù)訓(xùn)練。3.長期目標(biāo)（入院15天至出院）：患者疼痛基本消失，NRS評分降至2分以下；雙下肢肌力進(jìn)一步提高，能借助輔助器具進(jìn)行床上活動或床邊站立；排尿功能恢復(fù)良好，順利拔除導(dǎo)尿管；焦慮、抑郁情緒明顯改善，SAS、SDS評分均降至正常范圍；掌握自我護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練方法，能夠獨立完成部分日常生活活動，順利出院。（二）護(hù)理計劃1.疼痛管理：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；采用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如冷敷、放松訓(xùn)練等；保持舒適的體位，避免疼痛加重。2.體位護(hù)理與活動指導(dǎo)：協(xié)助患者保持正確的臥位，定時翻身，避免脊柱扭曲；根據(jù)病情進(jìn)展，逐步指導(dǎo)患者進(jìn)行床上活動及康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。3.排尿功能護(hù)理：妥善固定導(dǎo)尿管，保持尿管通暢，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染；定時夾閉導(dǎo)尿管，訓(xùn)練膀胱功能，逐步過渡到自主排尿。4.心理護(hù)理：與患者及家屬建立良好的護(hù)患關(guān)系，加強(qiáng)溝通交流；給予心理疏導(dǎo)，緩解患者焦慮、恐懼情緒；鼓勵患者積極面對疾病，增強(qiáng)康復(fù)信心。5.皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，定時翻身拍背，按摩受壓部位；使用防壓瘡氣墊床，避免局部皮膚長期受壓；觀察皮膚狀況，及時發(fā)現(xiàn)并處理皮膚問題。6.深靜脈血栓預(yù)防：遵醫(yī)囑給予抗凝藥物，指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢主動及被動活動；觀察下肢腫脹、疼痛情況，定期監(jiān)測凝血功能及下肢血管超聲。7.健康宣教：向患者及家屬講解疾病的治療方案、護(hù)理要點、康復(fù)訓(xùn)練方法及注意事項；發(fā)放健康宣教資料，定期進(jìn)行知識問答，評估宣教效果。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）急性疼痛的護(hù)理干預(yù)1.藥物鎮(zhèn)痛護(hù)理：入院當(dāng)日，遵醫(yī)囑給予嗎啡注射液5mg肌內(nèi)注射，30分鐘后評估患者疼痛情況，NRS評分降至6分。隨后改為口服氨酚羥考酮片5mg，每6小時一次，同時密切觀察患者有無惡心、嘔吐、頭暈、呼吸抑制等藥物不良反應(yīng)。患者服藥后出現(xiàn)輕微惡心，遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺片10mg口服，癥狀緩解。3天后，患者疼痛明顯減輕，NRS評分降至3分，遵醫(yī)囑將氨酚羥考酮片調(diào)整為5mg，每8小時一次。2.非藥物鎮(zhèn)痛護(hù)理：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日3次；在腰背部疼痛部位給予冷敷，每次20分鐘，每日3次，注意避免凍傷皮膚。同時，保持病房環(huán)境安靜、舒適，減少外界刺激，幫助患者轉(zhuǎn)移注意力，如聽輕音樂、與家屬聊天等。3.體位護(hù)理：協(xié)助患者采取仰臥位，在腰部下方墊一薄枕，維持腰椎生理前凸，減輕骨折部位的壓力；翻身時采用軸線翻身法，由兩名護(hù)士協(xié)助，一人固定患者肩部和胸部，另一人固定腰部和臀部，保持脊柱在一條直線上，避免扭曲，每2小時翻身一次，翻身后在背部及臀部墊軟枕支撐，增加舒適度，減輕疼痛。（二）軀體活動障礙的護(hù)理干預(yù)1.早期床上活動指導(dǎo)：入院第2天，在患者生命體征平穩(wěn)、疼痛緩解的情況下，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運動，即踝關(guān)節(jié)的屈伸和旋轉(zhuǎn)運動，每個動作保持5秒，每組20次，每日3組；同時進(jìn)行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，用力收縮股四頭肌，保持5-10秒，放松5秒，每組30次，每日3組。訓(xùn)練過程中密切觀察患者的反應(yīng)，避免過度勞累。2.康復(fù)器械輔助訓(xùn)練：入院第5天，患者雙下肢肌力較前略有改善，左側(cè)髂腰肌、股四頭肌肌力達(dá)到3級，脛前肌、腓腸肌肌力達(dá)到2級；右側(cè)同左側(cè)。遵醫(yī)囑協(xié)助患者使用下肢功能鍛煉器（CPM）進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動活動訓(xùn)練，起始角度為0°，逐漸增加至90°，每次30分鐘，每日2次。訓(xùn)練過程中調(diào)節(jié)好CPM的速度和角度，避免引起患者疼痛。3.坐起與站立訓(xùn)練：入院第10天，患者雙下肢肌力進(jìn)一步提高，左側(cè)髂腰肌、股四頭肌肌力達(dá)到3+級，脛前肌、腓腸肌肌力達(dá)到2+級；右側(cè)同左側(cè)。在康復(fù)師的指導(dǎo)下，協(xié)助患者進(jìn)行坐起訓(xùn)練，先將床頭搖高30°，觀察患者有無頭暈、惡心等不適，無不適則逐漸將床頭搖高至90°，每次坐起時間從10分鐘逐漸增加至30分鐘，每日2次。坐起訓(xùn)練穩(wěn)定后，協(xié)助患者在床邊站立，使用助行器支撐，站立時間從5分鐘逐漸增加至15分鐘，每日2次。訓(xùn)練過程中確?；颊甙踩袑Ｈ耸刈o(hù)，防止跌倒。（三）尿潴留的護(hù)理干預(yù)1.導(dǎo)尿管護(hù)理：入院后給予留置導(dǎo)尿，采用14號硅膠導(dǎo)尿管，妥善固定尿管于大腿內(nèi)側(cè)，避免尿管扭曲、受壓。每日用0.5%聚維酮碘溶液消毒尿道口及會陰部2次，更換集尿袋1次，觀察尿液的顏色、性狀及量。患者尿液顏色淡黃色，清亮，每日尿量約1500-2000ml。定期做尿常規(guī)檢查，入院第7天尿常規(guī)檢查結(jié)果正常，未發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染。2.膀胱功能訓(xùn)練：入院第3天開始，定時夾閉導(dǎo)尿管，每2-3小時開放一次，使膀胱定時充盈和排空，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)。開放尿管時指導(dǎo)患者有意識地進(jìn)行排尿動作，鍛煉膀胱括約肌功能。同時，每日按摩下腹部，從臍部向恥骨聯(lián)合方向按摩，力度適中，每次10-15分鐘，每日2次，促進(jìn)膀胱血液循環(huán)，增強(qiáng)膀胱收縮力。3.導(dǎo)尿管拔除：入院第14天，患者鞍區(qū)感覺有所恢復(fù)，肛門括約肌收縮力增強(qiáng)。遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)尿管，拔除前夾閉尿管，使膀胱充盈，拔除后協(xié)助患者定時排尿，每2-3小時排尿一次，每次尿量約200-300ml，無尿潴留情況。指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練，即收縮肛門及會陰部肌肉，保持5秒，放松5秒，每組30次，每日3組，進(jìn)一步促進(jìn)排尿功能恢復(fù)。（四）焦慮、恐懼的心理護(hù)理干預(yù)1.建立良好護(hù)患關(guān)系：護(hù)士主動與患者及家屬溝通交流，每日至少與患者交談30分鐘，了解患者的心理需求和情緒變化。耐心傾聽患者的訴說，給予情感支持和安慰，讓患者感受到關(guān)心和重視。2.心理疏導(dǎo)與情緒干預(yù)：向患者講解胸腰椎骨折合并馬尾神經(jīng)損傷的治療進(jìn)展和成功案例，讓患者了解疾病的可治性，增強(qiáng)康復(fù)信心。針對患者擔(dān)心的家庭經(jīng)濟(jì)問題，與家屬共同探討解決方案，如申請工傷賠償、尋求社會幫助等，減輕患者的經(jīng)濟(jì)顧慮。鼓勵患者參與到護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練中，讓患者在逐漸恢復(fù)功能的過程中獲得成就感，緩解焦慮情緒。3.家庭支持與社會關(guān)懷：鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者精神上的支持和鼓勵。邀請患者的工友來院探視，讓患者感受到來自外界的關(guān)心和支持。入院第10天，再次評估患者的心理狀態(tài)，SAS評分降至45分，SDS評分降至40分，焦慮、抑郁情緒明顯改善。（五）皮膚完整性受損風(fēng)險的護(hù)理干預(yù)1.壓瘡預(yù)防護(hù)理：給予患者使用防壓瘡氣墊床，定時翻身，每2小時一次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。保持患者皮膚清潔干燥，每日溫水擦浴2次，擦浴后在骨隆突部位涂抹潤膚露，保持皮膚滋潤。及時更換床單、被套，保持床單位整潔、平整、無碎屑。2.營養(yǎng)支持：給予患者高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等，保證每日蛋白質(zhì)攝入量達(dá)到1.2-1.5g/kg，維生素攝入量充足，增強(qiáng)皮膚的抵抗力?；颊呤秤己?，能夠積極配合飲食治療。3.皮膚狀況觀察：每日觀察患者皮膚狀況，重點檢查骶尾部、肩胛部、足跟部等骨隆突部位，觀察皮膚有無紅腫、破損、水泡等情況。入院期間，患者皮膚保持完整，未發(fā)生壓瘡。（六）深靜脈血栓形成風(fēng)險的護(hù)理干預(yù)1.藥物預(yù)防：遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000U皮下注射，每日1次，預(yù)防深靜脈血栓形成。注射部位選擇腹部臍周2cm以外區(qū)域，輪換注射點，注射后按壓5-10分鐘，觀察有無出血傾向。定期監(jiān)測凝血功能，入院第3天、第7天、第14天凝血功能檢查結(jié)果均正常。2.物理預(yù)防：指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢主動及被動活動，如踝泵運動、股四頭肌等長收縮訓(xùn)練等，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。每日為患者進(jìn)行下肢按摩，從腳踝向大腿方向按摩，每次15-20分鐘，每日2次。使用間歇充氣加壓裝置，每日2次，每次30分鐘，促進(jìn)下肢靜脈回流。3.病情觀察：密切觀察患者雙下肢的腫脹情況、皮膚溫度、顏色及足背動脈搏動情況，每日測量雙下肢腿圍（髕骨上緣15cm及髕骨下緣10cm處），并記錄?；颊唠p下肢腿圍無明顯差異，皮膚溫度正常，顏色紅潤，足背動脈搏動良好，未發(fā)生深靜脈血栓。（七）知識缺乏的護(hù)理干預(yù)1.疾病知識宣教：入院當(dāng)日，向患者及家屬發(fā)放胸腰椎骨折合并馬尾神經(jīng)損傷的健康宣教資料，講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方案及預(yù)后。采用通俗易懂的語言，避免使用專業(yè)術(shù)語過多，必要時結(jié)合圖片、視頻等方式進(jìn)行講解，提高患者及家屬的理解程度。2.護(hù)理要點宣教：向患者及家屬講解體位護(hù)理、皮膚護(hù)理、導(dǎo)尿管護(hù)理等護(hù)理要點，示范正確的翻身方法、皮膚清潔方法及導(dǎo)尿管護(hù)理方法，讓患者及家屬能夠掌握。定期提問患者及家屬相關(guān)護(hù)理知識，及時糾正錯誤認(rèn)知和操作方法。3.康復(fù)訓(xùn)練宣教：向患者及家屬詳細(xì)講解康復(fù)訓(xùn)練的目的、方法、注意事項及訓(xùn)練計劃，示范踝泵運動、股四頭肌等長收縮訓(xùn)練、坐起訓(xùn)練、站立訓(xùn)練等康復(fù)動作，指導(dǎo)患者及家屬正確進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。告知患者康復(fù)訓(xùn)練是一個循序漸進(jìn)的過程，不能急于求成，避免過度訓(xùn)練導(dǎo)致?lián)p傷。入院第14天，通過提問和操作示范的方式評估患者及家屬的知識掌握情況，患者及家屬能夠正確回答相關(guān)問題，并能獨立完成部分康復(fù)訓(xùn)練動作。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.疼痛管理方面：采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，有效緩解了患者的疼痛。根據(jù)患者的疼痛評分及時調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物的劑量和用藥頻次，同時密切觀察藥物不良反應(yīng)，確保了用藥安全。非藥物鎮(zhèn)痛方法的應(yīng)用，如深呼吸放松訓(xùn)練、冷敷等，不僅減輕了患者的疼痛，還減少了鎮(zhèn)痛藥物的用量。2.康復(fù)訓(xùn)練方面：根據(jù)患者的病情進(jìn)展，制定了個性化的康復(fù)訓(xùn)練計劃，從早期的床上活動到后期的坐起、站立訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，逐步提高患者的肢體功能。在康復(fù)訓(xùn)練過程中，密切觀察患者的反應(yīng)，確保訓(xùn)練安全有效。同時，加強(qiáng)與康復(fù)師的溝通協(xié)作，及時調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練方案，促進(jìn)了患者肢體功能的恢復(fù)。3.心理護(hù)理方面：重視患者的心理狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)患者的焦慮、恐懼情緒，并采取有效的心理疏導(dǎo)措施。通過與患者及家屬的溝通交流，建立了良好的護(hù)患關(guān)系，給予患者情感支持和安慰，幫助患者樹立了康復(fù)信心。家庭支持和社會關(guān)懷的融入，進(jìn)一步緩解了患者的心理壓力。（二）護(hù)理不足1.健康宣教的深度和廣度不夠：雖然向患者及家屬進(jìn)行了疾病知識、護(hù)理要點及康復(fù)訓(xùn)練的宣教，但在宣教過程中，對患者及家屬的個體差異考慮不足，宣教內(nèi)容的深度和廣度有待進(jìn)一步提高。部分患者及家屬對康復(fù)訓(xùn)練的重要性認(rèn)識不夠，存在訓(xùn)練不積極、不規(guī)范的情況。2.并發(fā)癥