一、前言演講人2025-12-17目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)組織胚胎學(xué)基礎(chǔ)：肺呼吸部組成課件前言01前言站在示教室的講臺前，我習(xí)慣性地摸了摸胸前的工牌——那枚陪伴我12年的護士徽章，邊角已有些磨損。今天要給護理實習(xí)生們講的內(nèi)容是“肺呼吸部的組成”，但不同于單純的組織學(xué)理論課，我想帶他們從臨床視角切入：當(dāng)我們面對一位呼吸困難的患者時，如何從胚胎發(fā)育到組織學(xué)結(jié)構(gòu)，理解他的“呼吸困境”？記得去年在呼吸科值夜班時，一位68歲的COPD（慢性阻塞性肺疾?。┗颊弑煌七M搶救室，家屬哭著說“他剛才咳著咳著突然喘不上氣了”。我一邊給患者上無創(chuàng)呼吸機，一邊看著監(jiān)護儀上波動的血氧——85%，遠(yuǎn)低于正常。那時我就在想：教科書里畫的“肺呼吸部”，此刻正以最殘酷的方式在患者體內(nèi)“失效”。終末細(xì)支氣管的平滑肌是不是又痙攣了？呼吸性細(xì)支氣管的管壁是不是因反復(fù)炎癥而增厚？肺泡呢？那些胚胎時期由原始呼吸芽分化而來的“氣體交換小囊”，是不是已經(jīng)像被吹爆的氣球，失去了彈性？前言所以今天的課，我想先帶大家“回到”胚胎第4周——當(dāng)喉氣管憩室開始向兩側(cè)膨大形成肺芽時，那些未來要承擔(dān)呼吸功能的結(jié)構(gòu)，是如何一步步發(fā)育成型的；再帶大家“走進”病房——看看這些結(jié)構(gòu)在病理狀態(tài)下的改變，如何指導(dǎo)我們的護理評估與干預(yù)。畢竟，護理的本質(zhì)是“理解人”，而理解人，先要理解他的身體。病例介紹02病例介紹去年11月，我們科收了一位讓我印象深刻的患者老陳，65歲，退休工人，有30年吸煙史，每天1包。主訴是“活動后氣短5年，加重伴咳嗽、咳痰1周”。門診肺功能提示FEV1/FVC（第一秒用力呼氣容積/用力肺活量）45%，屬于重度阻塞性通氣功能障礙；高分辨率CT（HRCT）顯示雙肺透亮度增加，右肺上葉可見散在肺大皰，肺泡間隔變窄、斷裂。老陳入院時，我推著治療車去做入院評估，他正半靠在床頭，呼吸頻率28次/分，能聽到明顯的“呼哧”聲。他妻子悄悄跟我說：“以前他還能下樓遛彎，現(xiàn)在走兩步就得扶墻，夜里躺著睡覺都喘，只能坐著打盹……”說著紅了眼眶。老陳卻反過來拍她的手：“沒事，護士姑娘說治治就能好點。”病例介紹后來翻他的病歷，發(fā)現(xiàn)他10年前就因“慢性支氣管炎”住過院，但沒當(dāng)回事，覺得“老煙民咳嗽正?！?。直到近半年，他發(fā)現(xiàn)自己連系鞋帶都得停下來喘氣，才慌了神。這讓我想起胚胎學(xué)里的“關(guān)鍵窗口期”——肺的發(fā)育從胚胎期持續(xù)到出生后8歲，任何階段的損傷（比如吸煙、空氣污染）都會破壞呼吸部結(jié)構(gòu)，而這種破壞是累積的、不可逆的。老陳的肺，大概早在他20歲開始抽煙時，就埋下了隱患。護理評估03護理評估給老陳做護理評估時，我始終帶著“肺呼吸部組成”的框架去觀察。肺呼吸部包括呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡，是氣體交換的核心區(qū)域。要評估這些結(jié)構(gòu)的功能狀態(tài)，得從“病史-癥狀-體征-輔助檢查”四方面入手。1.病史評估：老陳有長期吸煙史（最直接的呼吸部損傷因素）、反復(fù)呼吸道感染史（加重炎癥損傷），職業(yè)是煤礦工人（粉塵暴露，破壞肺泡巨噬細(xì)胞功能）。這些都指向呼吸部結(jié)構(gòu)的慢性損傷——比如，吸煙會導(dǎo)致肺泡壁彈力纖維降解，粉塵會誘發(fā)肺泡炎，最終導(dǎo)致肺泡融合、肺大皰形成。2.癥狀評估：老陳的“活動后氣短”是典型的呼吸功能減退表現(xiàn)。當(dāng)呼吸性細(xì)支氣管因炎癥增厚、肺泡彈性降低時，患者需要更用力呼氣（所以老陳呼氣時會鼓著腮幫子）；而肺泡數(shù)量減少、表面積下降，會導(dǎo)致氧合不足，活動時需氧量增加，氣短就更明顯。他的“咳嗽、咳白黏痰”則提示小氣道（包括呼吸性細(xì)支氣管）有分泌物潴留，這會進一步阻塞氣道，形成惡性循環(huán)。護理評估3.體征評估：查體時，老陳胸廓呈“桶狀胸”（前后徑增大），這是肺泡過度充氣的結(jié)果——肺泡彈性差，呼氣時不能有效回縮，氣體滯留。叩診呈過清音（正常肺清音，肺泡含氣過多則過清音），聽診雙肺呼吸音減弱，可聞及散在哮鳴音（提示細(xì)支氣管痙攣或痰液阻塞）。觸診語顫減弱（肺泡含氣過多，聲波傳導(dǎo)減弱）。4.輔助檢查：除了前面提到的肺功能和HRCT，動脈血氣分析顯示PaO?（動脈血氧分壓）68mmHg（正常80-100），PaCO?（二氧化碳分壓）48mmHg（正常35-45），提示Ⅱ型呼吸衰竭，這直接反映了肺泡水平的氣體交換障礙——肺泡壁毛細(xì)血管減少（胚胎期發(fā)育的毛細(xì)血管網(wǎng)因炎癥被破壞），導(dǎo)致氧氣彌散入血減少，二氧化碳排出受阻。護理診斷04護理診斷基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標(biāo)準(zhǔn)，老陳的主要護理診斷有三個，每個都與“肺呼吸部結(jié)構(gòu)損傷”密切相關(guān)：1.氣體交換受損：與肺泡彈性降低、肺泡壁毛細(xì)血管減少有關(guān)正常情況下，肺泡與毛細(xì)血管緊密相鄰（胚胎發(fā)育時，間充質(zhì)分化的毛細(xì)血管網(wǎng)包繞肺泡），氣體通過0.2-0.5μm的氣血屏障交換。但老陳的肺泡因長期炎癥和氧化應(yīng)激，壁上的毛細(xì)血管減少、內(nèi)皮細(xì)胞增厚，氣血屏障增厚，氧氣“跨膜”更困難，所以他的血氧總是上不去。2.清理呼吸道無效：與呼吸性細(xì)支氣管黏膜充血水腫、痰液黏稠有關(guān)呼吸性細(xì)支氣管壁上有少量平滑肌和Clara細(xì)胞（分泌表面活性物質(zhì)），也有杯狀細(xì)胞（分泌黏液）。老陳長期吸煙刺激杯狀細(xì)胞增生，黏液分泌增多；同時，炎癥導(dǎo)致黏膜充血水腫，管腔變窄，痰液不易排出，形成“痰栓”，進一步阻塞氣道?；顒訜o耐力：與缺氧導(dǎo)致全身組織供氧不足有關(guān)肺泡是氧氣的“中轉(zhuǎn)站”，當(dāng)肺泡數(shù)量減少、彌散障礙時，血液攜氧能力下降，全身器官（尤其是骨骼?。┕┭醪蛔?。老陳走幾步就喘，本質(zhì)是肌肉細(xì)胞“缺氧罷工”。護理目標(biāo)與措施05護理目標(biāo)與措施針對這三個護理診斷，我們制定了“短期-長期”結(jié)合的目標(biāo)，并將“肺呼吸部結(jié)構(gòu)特點”融入每一步措施中。目標(biāo)1（短期）：24小時內(nèi)患者血氧飽和度（SpO?）維持在90%-95%措施：①低流量吸氧（1-2L/min）——肺泡的氧彌散依賴濃度差，低流量吸氧可避免高濃度氧抑制呼吸中樞（COPD患者長期高碳酸血癥，呼吸依賴低氧驅(qū)動）；②半臥位（抬高床頭30）——減少腹腔臟器對膈肌的壓迫，增加胸腔容積，利于肺泡擴張；③監(jiān)測血氣（每4小時一次）——重點觀察PaO?和PaCO?變化，評估肺泡氣體交換效果。目標(biāo)2（短期）：48小時內(nèi)患者能有效咳嗽，痰液變稀、量減少護理目標(biāo)與措施措施：①霧化吸入（生理鹽水+乙酰半胱氨酸）——呼吸性細(xì)支氣管黏膜干燥會加重黏液黏稠，霧化可濕化氣道，降低痰液黏滯度（Clara細(xì)胞分泌的表面活性物質(zhì)也需要濕潤環(huán)境發(fā)揮作用）；②胸部叩擊（從下往上、由外向內(nèi)）——利用震動幫助細(xì)支氣管內(nèi)痰液松動，注意避開肩胛骨和脊椎（避免損傷）；③指導(dǎo)“哈氣咳嗽法”：深吸氣后短暫屏氣（讓肺泡充分?jǐn)U張），然后用力呼氣（利用肺泡內(nèi)壓沖擊痰液），比普通咳嗽更省力有效。目標(biāo)3（長期）：1周內(nèi)患者能完成50米室內(nèi)步行（SpO?≥90%）措施：①呼吸功能鍛煉：腹式呼吸（吸氣時腹部鼓起，膈肌下降，增加肺泡通氣量）和縮唇呼吸（呼氣時縮唇，延長呼氣時間，防止小氣道過早塌陷，減少肺泡內(nèi)氣體滯留）；②階梯式運動訓(xùn)練：從床邊坐起→扶床站立→室內(nèi)慢走，每次5分鐘，逐漸增加；③營養(yǎng)支持：高蛋白飲食（肺泡修復(fù)需要蛋白質(zhì)，老陳血白蛋白32g/L，偏低），避免產(chǎn)氣食物（如豆類，防止腹脹壓迫膈?。Ｗo理目標(biāo)與措施這些措施看似普通，但每一步都緊扣“肺呼吸部的結(jié)構(gòu)特點”。比如縮唇呼吸針對的是呼吸性細(xì)支氣管的平滑肌易痙攣、小氣道易塌陷；腹式呼吸利用的是膈肌移動對肺泡的“泵血”作用（胚胎發(fā)育時，膈肌由頸肌遷移而來，與呼吸運動密切相關(guān)）。并發(fā)癥的觀察及護理06并發(fā)癥的觀察及護理肺呼吸部損傷最危險的并發(fā)癥是呼吸衰竭和肺性腦病，而觀察的關(guān)鍵是“早期識別細(xì)微變化”。呼吸衰竭老陳入院時已存在Ⅱ型呼吸衰竭（低氧+高碳酸血癥），但我們最擔(dān)心的是“急性加重”。觀察要點：①意識狀態(tài)：如果從清醒變?yōu)槭人ǘ趸间罅魰种浦袠校?，需警惕；②呼吸頻率/節(jié)律：如果從28次/分升至35次/分以上，或出現(xiàn)嘆息樣呼吸（呼吸中樞疲勞），提示病情惡化；③皮膚黏膜：口唇發(fā)紺加重（缺氧）、皮膚溫暖濕潤（二氧化碳潴留導(dǎo)致外周血管擴張）。發(fā)現(xiàn)這些跡象，立即報告醫(yī)生，必要時準(zhǔn)備無創(chuàng)/有創(chuàng)機械通氣（機械通氣能幫助肺泡均勻擴張，避免部分肺泡“過度膨脹”而部分“萎陷”）。肺性腦病這是二氧化碳嚴(yán)重潴留（PaCO?＞70mmHg）導(dǎo)致的神經(jīng)精神癥狀。老陳有一次晨護時，我發(fā)現(xiàn)他答非所問（平時挺清醒），問他“今天周幾”，他說“星期三”（其實是星期五）。立即查血氣，PaCO?72mmHg，考慮早期肺性腦病。護理上：①保持氣道通暢（防止痰液阻塞加重二氧化碳潴留）；②控制吸氧濃度（繼續(xù)低流量，避免高氧抑制呼吸）；③心理安撫（患者可能煩躁，避免掙扎增加耗氧）；④監(jiān)測電解質(zhì)（高碳酸血癥常伴低鉀，影響呼吸肌收縮）。健康教育07健康教育老陳出院前，我給他做了詳細(xì)的健康教育，重點還是圍繞“保護肺呼吸部結(jié)構(gòu)”展開——畢竟，組織學(xué)損傷不可逆，能做的是“減慢破壞速度”。戒煙：最關(guān)鍵的干預(yù)我拿著HRCT片跟他說：“您看這些白亮的區(qū)域（肺大皰），就是被香煙里的焦油和自由基‘腐蝕’的肺泡，它們破了、融合了，就再也變不回來了。但現(xiàn)在戒煙，能讓剩下的肺泡少受點傷害?！崩详惼缌耸掷锏臒煟骸肮媚?，我聽你的，戒！”預(yù)防呼吸道感染呼吸性細(xì)支氣管和肺泡的防御能力本就弱（只有少量纖毛細(xì)胞），感染會加重炎癥。教他：①接種流感疫苗和肺炎疫苗；②冬季戴口罩（過濾冷空氣和粉塵）；③家里用加濕器（保持濕度50%-60%，防止氣道干燥）。堅持呼吸鍛煉出院后，老陳需要每天做2次腹式呼吸（每次10分鐘）和縮唇呼吸（每次15分鐘）。我給他畫了個圖：“吸氣時想象肺泡像小氣球一樣慢慢鼓起來，呼氣時像吹蠟燭一樣輕輕吹，別讓小氣道‘關(guān)門’太快。”定期復(fù)查每3個月查一次肺功能（看FEV1有沒有繼續(xù)下降），每年做一次HRCT（監(jiān)測肺大皰是否增大）。我跟他說：“就像給肺‘體檢’，早發(fā)現(xiàn)問題早處理。”總結(jié)08總結(jié)收拾課件時，窗外的銀杏葉正沙沙作響。老陳出院前給我發(fā)了條微信：“今天我遛了80米，老伴跟著，沒喘！”我看著消息笑了——這大概就是護理的意義：從理解一個肺泡的發(fā)育，到守護一個人的呼吸；從書本上的“呼吸性細(xì)支氣管”，到病床上的“老陳”。肺呼吸部的組成，絕不是幾幅組織學(xué)圖片就能說清的。它是胚胎期3億個肺