一、前言演講人2025-12-17

目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)

診斷學(xué)概論：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷特點(diǎn)課件01ONE前言

前言作為從事臨床護(hù)理工作十余年的老護(hù)士，我常說：“風(fēng)濕免疫科的病，疼在患者身上，也疼在我們心里。”類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）就是其中最典型的代表。它不是簡(jiǎn)單的“關(guān)節(jié)痛”，而是一種以侵蝕性、對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性、全身性自身免疫性疾病。數(shù)據(jù)顯示，我國RA患病率約為0.42%，患者總數(shù)超500萬，其中30-50歲女性高發(fā)——這個(gè)年齡段的患者往往上有老下有小，一場(chǎng)病可能拖垮一個(gè)家庭。我曾見過太多患者這樣描述：“早上起來手像被膠水粘住，得泡半小時(shí)熱水才能慢慢掰開”“膝蓋腫得像發(fā)面饅頭，走路只能扶著墻”；也見過年輕媽媽因?yàn)槭种缸冃螣o法抱孩子偷偷抹淚，退休教師因腕關(guān)節(jié)僵硬握不住粉筆被迫提前離崗。這些真實(shí)的場(chǎng)景讓我深刻意識(shí)到：RA的診斷和管理，不僅是醫(yī)療問題，更是關(guān)乎患者生存質(zhì)量的民生問題。

前言今天，我想結(jié)合去年接診的一位典型RA患者的全程護(hù)理經(jīng)歷，和大家聊聊RA的診斷特點(diǎn)及護(hù)理要點(diǎn)。希望通過這個(gè)案例，能讓我們更直觀地理解RA“早診斷、早干預(yù)”的重要性，也讓護(hù)理工作真正成為患者對(duì)抗疾病的“第二條腿”。02ONE病例介紹

病例介紹記得去年3月，門診來了位43歲的李女士。她皺著眉，左手護(hù)著右腕，走路時(shí)右膝微微屈曲——這是典型的“保護(hù)性體位”。她開口第一句話就是：“護(hù)士，我這手和膝蓋疼了快一年，最近越來越厲害，是不是得類風(fēng)濕了？”主訴：反復(fù)多關(guān)節(jié)腫痛1年，加重伴晨僵3周?，F(xiàn)病史：1年前無明顯誘因出現(xiàn)雙手近端指間關(guān)節(jié)（PIP）、掌指關(guān)節(jié)（MCP）及雙膝關(guān)節(jié)對(duì)稱性腫痛，活動(dòng)后稍緩解，未規(guī)律診治。近3周癥狀加重，晨僵時(shí)間延長(zhǎng)至2小時(shí)以上，右腕關(guān)節(jié)腫脹明顯，握力下降，無法擰毛巾、持筷。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿??；無煙酒史；母親曾患“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”（提示家族史）。查體：T36.8℃，P82次/分；雙手PIP、MCP關(guān)節(jié)腫脹（Ⅱ度），壓痛（+），右手腕關(guān)節(jié)腫脹（Ⅲ度），皮溫稍高；雙膝關(guān)節(jié)腫脹（Ⅱ度），浮髕試驗(yàn)（±）；雙手指“鵝頸樣”畸形（早期）；其余系統(tǒng)查體無異常。

病例介紹輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室：類風(fēng)濕因子（RF）陽性（120IU/ml，正常＜20），抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）陽性（380RU/ml，正常＜5），C反應(yīng)蛋白（CRP）18mg/L（正常＜3），紅細(xì)胞沉降率（ESR）45mm/h（正常0-20）；影像學(xué)：雙手X線示PIP關(guān)節(jié)間隙輕度狹窄，骨質(zhì)疏松；雙膝關(guān)節(jié)超聲提示滑膜增厚、少量積液。結(jié)合2010年ACR/EULARRA分類標(biāo)準(zhǔn)（總分6分，該患者符合：關(guān)節(jié)受累（5個(gè)小關(guān)節(jié)，3分）+血清學(xué)（RF和抗CCP均高滴度，3分）+急性期反應(yīng)物（CRP升高，1分）+癥狀持續(xù)時(shí)間（＞6周，1分），總分8分），李女士被明確診斷為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（活動(dòng)期）”。03ONE護(hù)理評(píng)估

護(hù)理評(píng)估面對(duì)李女士這樣的RA患者，護(hù)理評(píng)估需要“多維度、細(xì)觀察”。我常和年輕護(hù)士說：“評(píng)估不是填表格，是要把患者的‘痛’和‘難’都‘問’出來、‘看’出來?！?/p>

健康史評(píng)估A通過與李女士的詳細(xì)溝通，我們梳理出關(guān)鍵信息：B起病特點(diǎn)：隱匿起病，對(duì)稱性小關(guān)節(jié)受累（手＞膝），符合RA“多關(guān)節(jié)、對(duì)稱性”的典型表現(xiàn)；C治療經(jīng)過：曾自行服用“止痛藥”（具體不詳），癥狀緩解后停藥，未規(guī)范使用DMARDs（改善病情抗風(fēng)濕藥）；D家族史：母親患RA，提示遺傳易感性（HLA-DR4陽性可能）；E誘因：近期工作壓力大、受涼后癥狀加重，提示環(huán)境因素（感染、應(yīng)激）可能參與發(fā)病。

身體狀況評(píng)估RA的“疼”是有特點(diǎn)的——它不僅是“痛”，更是“功能障礙”。我們?yōu)槔钆孔隽嗽敿?xì)的身體評(píng)估：關(guān)節(jié)表現(xiàn)：晨僵：晨僵時(shí)間＞1小時(shí)（活動(dòng)期重要指標(biāo)），她描述“早上手指像‘上了鎖’，得用左手幫右手掰直”；腫脹與壓痛：PIP、MCP、腕、膝共12個(gè)關(guān)節(jié)腫脹（ACR定義≥3個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)為活動(dòng)期），壓痛評(píng)分（VAS）6分（0-10分）；關(guān)節(jié)功能：握力測(cè)試（右手15kg，左手20kg，正常女性≥30kg），ADL（日常生活能力）評(píng)分75分（正常100分），提示穿衣、進(jìn)食、如廁等存在部分依賴。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：

身體狀況評(píng)估李女士暫未出現(xiàn)典型RA血管炎（如甲周紅斑）、肺間質(zhì)病變（無干咳、活動(dòng)后氣促）或干燥綜合征（無眼干、口干），但需警惕（RA患者約40%存在關(guān)節(jié)外表現(xiàn)）。

心理社會(huì)狀況評(píng)估“護(hù)士，我才43歲，難道后半輩子都要坐輪椅嗎？”李女士的這句話讓我揪心。她是小學(xué)老師，平時(shí)最驕傲的就是板書和給學(xué)生批改作業(yè)，現(xiàn)在連粉筆都握不??；兒子正上初三，她怕影響孩子學(xué)習(xí)不敢多提病情；丈夫工作忙，雖然體貼但不懂醫(yī)學(xué)，只能干著急。焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分52分（輕度焦慮），社會(huì)支持評(píng)定量表（SSRS）評(píng)分28分（支持度一般）——這些數(shù)據(jù)背后，是她對(duì)疾病的恐懼、對(duì)家庭的愧疚，和對(duì)未來的迷茫。04ONE護(hù)理診斷

護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們團(tuán)隊(duì)通過護(hù)理查房討論，確定了李女士的主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：

慢性疼痛（關(guān)節(jié)痛）——與滑膜炎癥、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞有關(guān)依據(jù)：VAS評(píng)分6分，晨僵＞1小時(shí)，多關(guān)節(jié)腫脹壓痛。

軀體活動(dòng)障礙——與關(guān)節(jié)腫痛、畸形及肌力下降有關(guān)依據(jù)：ADL評(píng)分75分，握力下降，無法完成擰毛巾、持筷等動(dòng)作。

自理能力缺陷（部分）——與關(guān)節(jié)功能障礙有關(guān)依據(jù)：需他人協(xié)助完成穿衣（系紐扣困難）、如廁（下蹲困難）等。

焦慮——與疾病反復(fù)發(fā)作、功能障礙及預(yù)后不確定有關(guān)依據(jù)：SAS評(píng)分52分，主訴“擔(dān)心拖累家人”“害怕殘疾”。

知識(shí)缺乏（特定的）——缺乏RA規(guī)范治療及自我管理知識(shí)依據(jù)：未規(guī)律使用DMARDs，對(duì)藥物副作用、康復(fù)訓(xùn)練認(rèn)知不足。05ONE護(hù)理目標(biāo)與措施

護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)的制定要“可量化、可實(shí)現(xiàn)”，措施則要“個(gè)體化、有溫度”。針對(duì)李女士，我們制定了以下目標(biāo)及對(duì)應(yīng)措施：目標(biāo)1：2周內(nèi)關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分≤3分，晨僵時(shí)間＜30分鐘措施：藥物干預(yù)配合：協(xié)助醫(yī)生觀察DMARDs（甲氨蝶呤+來氟米特）及NSAIDs（塞來昔布）的療效與副作用。比如甲氨蝶呤需每周固定時(shí)間服用，需提醒李女士“每周三晚飯后吃，同時(shí)補(bǔ)充葉酸”；塞來昔布可能引起胃腸道不適，指導(dǎo)“隨餐服用，觀察大便顏色”。非藥物鎮(zhèn)痛：①熱敷：每日2次，用45℃左右的濕熱毛巾包裹腫痛關(guān)節(jié)（避開皮膚破損處），每次15分鐘（促進(jìn)局部血液循環(huán)）；②經(jīng)皮電刺激（TENS）：針對(duì)腕關(guān)節(jié)，選擇低頻模式，每次20分鐘（阻斷痛覺傳導(dǎo)）；③分散注意力：教她用手機(jī)聽評(píng)書（她喜歡《紅樓夢(mèng)》），疼痛發(fā)作時(shí)轉(zhuǎn)移注意力。

護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：4周內(nèi)ADL評(píng)分提升至90分，握力右手≥25kg、左手≥30kg措施：康復(fù)訓(xùn)練：與康復(fù)師合作制定“階梯式”訓(xùn)練計(jì)劃：急性期（1-2周）：關(guān)節(jié)制動(dòng)（用護(hù)腕、護(hù)膝保護(hù)），但每日做3次“等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練”（如握拳至最大力，保持5秒，放松，重復(fù)10次）；亞急性期（3-4周）：關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練（用握力球，從軟質(zhì)開始，每日3組，每組15次），關(guān)節(jié)伸展訓(xùn)練（手指爬墻：雙手扶墻，手指緩慢上移至最大高度，保持10秒，重復(fù)5次）；強(qiáng)調(diào)“無痛原則”：訓(xùn)練后疼痛持續(xù)＞1小時(shí)需調(diào)整強(qiáng)度。

護(hù)理目標(biāo)與措施輔助工具使用：贈(zèng)送她“加粗手柄湯勺”“長(zhǎng)柄鞋拔”，教她“用手掌根部代替手指用力（如推門時(shí)用掌根）”，減少關(guān)節(jié)負(fù)荷。目標(biāo)3：1周內(nèi)焦慮SAS評(píng)分降至45分以下措施：認(rèn)知行為干預(yù)：用“疾病日記本”幫她記錄每日疼痛程度、活動(dòng)情況及情緒變化，引導(dǎo)她發(fā)現(xiàn)“有些天疼痛輕，是因?yàn)榍耙惶煨菹⒑昧恕?，建立“自我管理”的信心；同伴支持：安排同病房病情穩(wěn)定的RA患者（王阿姨，52歲，規(guī)范治療后已恢復(fù)正常生活）分享經(jīng)驗(yàn)：“我剛開始也怕得不行，現(xiàn)在按時(shí)吃藥、鍛煉，還能跳廣場(chǎng)舞呢！”；家庭參與：?jiǎn)为?dú)和李女士丈夫溝通，教他“妻子晨僵時(shí)幫忙泡手”“疼痛時(shí)輕輕按摩肩頸”，并約定每周六晚全家視頻（兒子住校），讓她感受到家人支持。

護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)4：出院前掌握RA自我管理核心知識(shí)（知曉率≥90%）措施：分層教育：用“三問法”確認(rèn)知識(shí)掌握度：①“今天吃的藥叫什么？有什么副作用需要注意？”（甲氨蝶呤，注意口腔潰瘍、血常規(guī)）；②“關(guān)節(jié)腫痛時(shí)該做什么？不該做什么？”（冷敷急性期腫脹，避免過度活動(dòng)）；③“什么時(shí)候需要來醫(yī)院？”（發(fā)熱、皮疹、黑便、疼痛突然加重）?？梢暬ぞ撸褐谱鳌癛A護(hù)理手冊(cè)”（手繪關(guān)節(jié)訓(xùn)練圖、藥物服用時(shí)間表），重點(diǎn)部分用熒光筆標(biāo)注（如“甲氨蝶呤每周只吃1次！”）。06ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理RA的“麻煩”不僅在于關(guān)節(jié)，更在于可能“攻擊”全身。李女士住院期間，我們重點(diǎn)觀察了以下并發(fā)癥：

關(guān)節(jié)畸形RA患者病程10年畸形率＞50%，而李女士已有“鵝頸樣”早期畸形，需重點(diǎn)干預(yù)。01觀察：每日檢查關(guān)節(jié)形態(tài)（有無尺側(cè)偏斜、紐扣花畸形）、活動(dòng)度變化；02護(hù)理：指導(dǎo)她“避免長(zhǎng)時(shí)間保持同一姿勢(shì)（如織毛衣）”“用大關(guān)節(jié)代替小關(guān)節(jié)用力（提重物用前臂）”。03

肺間質(zhì)病變（ILD）約30%RA患者合并ILD，早期無明顯癥狀，易漏診。觀察：監(jiān)測(cè)呼吸頻率（＞20次/分需警惕）、有無干咳、活動(dòng)后氣促；護(hù)理：指導(dǎo)“戒煙（雖無吸煙史，但避免二手煙）”“深呼吸訓(xùn)練（每日3次，用吹氣球法）”，定期復(fù)查肺部高分辨CT（HRCT）。

心血管事件RA患者心血管風(fēng)險(xiǎn)是常人的2倍（慢性炎癥損傷血管）。觀察：監(jiān)測(cè)血壓（李女士基礎(chǔ)BP110/70mmHg，若＞130/85需警惕）、有無胸悶、心悸；護(hù)理：指導(dǎo)“低鹽低脂飲食（每日鹽＜5g）”“適度有氧運(yùn)動(dòng)（病情穩(wěn)定后每日散步20分鐘）”。01020307ONE健康教育

健康教育出院前一天，李女士拉著我的手說：“護(hù)士，我現(xiàn)在不怕了，就怕自己記不住該怎么做?！苯】到逃年P(guān)鍵，就是把“專業(yè)知識(shí)”變成她“能記住、能做到”的生活習(xí)慣。

住院期（重點(diǎn)：建立信心）用藥指導(dǎo)：用“藥物卡片”寫清每種藥的名稱、劑量、時(shí)間（如“甲氨蝶呤：每周三晚8點(diǎn)，1次4片；葉酸：每周四早8點(diǎn)，1次1片”），強(qiáng)調(diào)“不能自行停藥”；疼痛管理：教她“疼痛日記”模板（日期、疼痛部位、程度、持續(xù)時(shí)間、緩解方式），提醒“VAS＞4分或晨僵＞1小時(shí)要及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生”。

出院后（重點(diǎn)：長(zhǎng)期管理）231活動(dòng)指導(dǎo)：制定“周計(jì)劃”（如“周一、三、五：關(guān)節(jié)訓(xùn)練30分鐘；周二、四：散步20分鐘；周末：家庭活動(dòng)（陪兒子寫作業(yè)）”），強(qiáng)調(diào)“動(dòng)則有益，過度則傷”；飲食指導(dǎo)：推薦“抗炎飲食”（多吃深海魚、堅(jiān)果、新鮮蔬果，少吃紅肉、甜食），提醒“服用激素時(shí)需補(bǔ)鈣（每日1000mg）和維生素D（800IU）”；復(fù)診計(jì)劃：明確“出院1個(gè)月復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能；3個(gè)月復(fù)查RF、抗CCP、ESR、CRP及關(guān)節(jié)超聲”，并在她手機(jī)設(shè)置“復(fù)診提醒”。08ONE總結(jié)

總結(jié)送走李女士時(shí)，她已經(jīng)能自己系上襯衫紐扣，笑著說：“今天給兒子視頻，他說媽媽的手‘好多了’?！边@讓我更深刻地理解：RA的護(hù)理，從來不是“治關(guān)節(jié)”這么簡(jiǎn)單——它是對(duì)患者身體的照護(hù)，是對(duì)心理的安撫，更是對(duì)生活信心的重建。01作為臨床