202X演講人2025-12-17一、前言目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)藥理學(xué)入門：高危藥品管理課件01PARTONE前言前言站在護(hù)士站的治療室里，我盯著治療盤里那支10%氯化鉀注射液，標(biāo)簽上的“高危藥品”紅色標(biāo)識在冷白燈光下格外刺眼。這已是本周第三次參與高危藥品的核對流程——從藥庫領(lǐng)藥時雙人簽字，到治療室擺藥時雙人核對，再到床旁給藥時雙人確認(rèn)患者身份。這些繁瑣的步驟，我曾在入職培訓(xùn)時覺得“過于謹(jǐn)慎”，直到三年前那個深夜：一位心衰患者因氯化鉀靜滴速度過快，突發(fā)室性心動過速，監(jiān)護(hù)儀的警報聲刺破了整個病房的寧靜。那一刻，我才真正明白：高危藥品不是普通的“藥”，而是懸在患者生命線上的“雙刃劍”。作為臨床護(hù)理工作者，我們每天經(jīng)手的高危藥品可能是一支胰島素、一袋濃氯化鈉，或是一支化療藥物。它們能快速逆轉(zhuǎn)病情，也可能因細(xì)微差錯導(dǎo)致不可逆?zhèn)?。國家衛(wèi)生健康委將高危藥品定義為“使用不當(dāng)易對患者造成嚴(yán)重傷害或死亡的藥品”，這類藥品僅占醫(yī)院藥品總數(shù)的10%，卻引發(fā)了近30%的用藥不良事件（據(jù)2022年《中國醫(yī)院藥學(xué)雜志》數(shù)據(jù)）。今天，我想用一個真實的案例為線索，和大家一起梳理高危藥品管理的全流程，因為每一個細(xì)節(jié)，都可能是患者生死的分界點。02PARTONE病例介紹病例介紹去年10月，我分管的3床患者讓我至今印象深刻。患者張阿姨，68歲，因“慢性腎功能不全（CKD5期）、高鉀血癥”收入腎內(nèi)科。入院時血鉀6.5mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），醫(yī)囑予10%葡萄糖酸鈣10ml靜推拮抗高鉀對心肌的毒性，50%葡萄糖20ml+胰島素6U靜推促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，同時準(zhǔn)備血液透析。但就在準(zhǔn)備胰島素時，我發(fā)現(xiàn)治療單上的胰島素劑量被實習(xí)護(hù)士誤寫為“60U”（原醫(yī)囑6U）。好在雙人核對時及時糾正——這讓我后背發(fā)涼：若按60U推注，患者可能在30分鐘內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖，甚至昏迷。更令人警醒的是，張阿姨入院前曾自行服用“補(bǔ)鉀顆?！保覍僬`將“低血鉀”診斷記成“高血鉀”），這進(jìn)一步加重了病情。這個病例像一面鏡子，照見了高危藥品管理中的多重風(fēng)險點：醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄錯誤、劑量誤判、患者/家屬用藥認(rèn)知偏差、跨環(huán)節(jié)交接漏洞……而這些，正是我們需要重點關(guān)注的“管理盲區(qū)”。03PARTONE護(hù)理評估護(hù)理評估面對高危藥品，護(hù)理評估絕不是簡單的“看一眼藥名”，而是需要從“人-藥-環(huán)境”三個維度展開系統(tǒng)性排查?；颊呔S度評估基礎(chǔ)狀況：張阿姨的腎功能不全（腎小球濾過率＜15ml/min）直接影響藥物代謝——比如胰島素需經(jīng)腎臟降解，腎功能受損會延長其半衰期；高鉀血癥本身會抑制心肌傳導(dǎo)，此時使用氯化鉀（即使是拮抗用藥）需嚴(yán)格控制速度。用藥史與認(rèn)知：詢問家屬“患者近期是否自行用藥？”時，家屬拿出一袋已空的“氯化鉀緩釋片”，并說“社區(qū)醫(yī)生說她缺鉀，讓補(bǔ)”。這提示我們：患者/家屬對疾病和藥物的認(rèn)知偏差是高危藥品使用的“隱形炸彈”。治療依從性：張阿姨因長期患病，對“打針吃藥”已產(chǎn)生倦怠，曾有“漏打胰島素”的情況。依從性差會導(dǎo)致藥物濃度波動，增加風(fēng)險。藥品維度評估藥品屬性：本例中涉及的胰島素（降血糖藥）、葡萄糖酸鈣（電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)藥）均屬于國家衛(wèi)健委《高危藥品分級管理目錄》中的A級高危藥品（風(fēng)險最高，使用頻率高）。需重點核對：規(guī)格（胰島素是400U/10ml還是300U/3ml？）、濃度（10%葡萄糖酸鈣是否需稀釋？）、有效期（張阿姨用的胰島素已開封28天，需確認(rèn)是否在有效期內(nèi)）。配伍禁忌：胰島素與維生素C混合會降低效價，葡萄糖酸鈣與碳酸氫鈉混合會產(chǎn)生沉淀——這些細(xì)節(jié)在擺藥時必須逐一核對。環(huán)境與流程評估治療室的光線是否充足？電子醫(yī)囑系統(tǒng)是否有“高危藥品警示彈窗”？實習(xí)護(hù)士是否接受過專項培訓(xùn)？張阿姨的病例中，醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄錯誤的根源在于實習(xí)護(hù)士未掌握“高危藥品劑量雙人核查”流程，而治療室的電腦屏幕因反光導(dǎo)致數(shù)字“6”和“60”易混淆。04PARTONE護(hù)理診斷護(hù)理診斷在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評估結(jié)果，我們可梳理出以下護(hù)理診斷（以張阿姨為例）：01依據(jù)：醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄時出現(xiàn)“6U”誤寫為“60U”，實習(xí)護(hù)士未掌握高危藥品核對規(guī)范。（一）有用藥錯誤的風(fēng)險與高危藥品劑量易混淆、雙人核對流程執(zhí)行不到位有關(guān)02依據(jù)：胰島素劑量錯誤可能導(dǎo)致低血糖（血糖＜2.8mmol/L），鈣劑靜推速度＞2ml/min可能誘發(fā)心律失常。（三）潛在并發(fā)癥：低血糖、心律失常與胰島素劑量偏差、鈣劑注射速度過快有關(guān)04依據(jù)：家屬誤服補(bǔ)鉀藥物，患者不了解胰島素過量的低血糖癥狀。（二）知識缺乏（特定藥物）與患者/家屬對高鉀血癥病理機(jī)制、胰島素/鈣劑作用及風(fēng)險認(rèn)知不足有關(guān)0305PARTONE護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)住院期間無用藥錯誤事件發(fā)生；患者/家屬能準(zhǔn)確復(fù)述胰島素、鈣劑的使用目的、正確方法及風(fēng)險信號；未發(fā)生低血糖、心律失常等并發(fā)癥。措施用藥安全核心措施——構(gòu)建“三重防護(hù)網(wǎng)”第一重：醫(yī)囑執(zhí)行前：使用電子醫(yī)囑系統(tǒng)時，設(shè)置“高危藥品劑量限制彈窗”（如胰島素單次劑量＞10U需二次確認(rèn)）；打印治療單后，主班護(hù)士與治療班護(hù)士雙人核對藥品名稱、劑量、濃度（“我現(xiàn)在核對胰島素，劑量6U，規(guī)格300U/3ml，對嗎？”“核對無誤，是6U。”）。第二重：擺藥與加藥時：治療室實行“分區(qū)管理”，高危藥品專柜存放（標(biāo)識“紅底白字”），非高危藥品不得混放；加藥時使用“雙人核對表”，逐項勾選“藥品名稱、劑量、有效期、配伍禁忌”（張阿姨的胰島素加藥時，我核對了3次：治療單→藥瓶→注射器刻度）。第三重：床旁給藥時：采用“雙向核對法”——護(hù)士核對患者姓名、住院號（“張阿姨，我是護(hù)士小王，現(xiàn)在要給您打胰島素，請問您叫什么名字？”），患者復(fù)述用藥目的（“是降血鉀的胰島素，對嗎？”）；同時觀察注射部位（胰島素選腹部皮下，避開硬結(jié)），記錄給藥時間（精確到分鐘）。措施知識教育——從“被動接受”到“主動參與”患者教育：用“生活化語言”解釋高鉀血癥的危害（“血鉀太高，心臟會像被繩子捆住一樣跳不動”），胰島素的作用（“像鑰匙一樣，帶血糖進(jìn)細(xì)胞里”），并示范低血糖的自我檢測（“如果心慌、出冷汗，馬上吃顆糖，并按床頭鈴”）。家屬教育：針對誤服補(bǔ)鉀的問題，用對比圖展示“低血鉀”（乏力、腿軟）與“高血鉀”（心跳慢、手腳麻木）的不同癥狀，強(qiáng)調(diào)“任何藥物都不能自行調(diào)整”。措施并發(fā)癥預(yù)防——“監(jiān)測-干預(yù)-記錄”閉環(huán)管理低血糖監(jiān)測：胰島素注射后15、30、60分鐘監(jiān)測血糖（張阿姨注射后30分鐘血糖從7.2mmol/L降至5.1mmol/L，未達(dá)低血糖標(biāo)準(zhǔn)）；心律失常監(jiān)測：葡萄糖酸鈣靜推時持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，控制速度為1ml/min（常規(guī)2ml/min，因患者心功能差），密切觀察心率（從78次/分升至82次/分，無異常波動）。06PARTONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理高危藥品的并發(fā)癥往往“來勢洶洶”，但早期識別能大幅降低傷害。以張阿姨涉及的兩類藥品為例：胰島素——低血糖觀察要點：注射后30分鐘內(nèi)是高發(fā)期，需關(guān)注：①癥狀：患者是否訴“心慌、手抖、出冷汗”；②體征：面色蒼白、意識模糊（嚴(yán)重時）；③血糖值：＜3.9mmol/L（糖尿病患者）或＜2.8mmol/L（非糖尿病患者）。護(hù)理措施：立即口服15g葡萄糖（如3-5塊方糖），15分鐘后復(fù)測血糖；若未糾正，重復(fù)給藥；意識障礙者靜推50%葡萄糖20ml。張阿姨若發(fā)生低血糖，我們已提前在床頭備好糖果和葡萄糖口服液。鈣劑——心律失常觀察要點：靜推過程中持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，重點看：①心率：是否突然增快（＞100次/分）或減慢（＜60次/分）；②心律：是否出現(xiàn)室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯；③患者主訴：“胸口發(fā)悶”“心跳到喉嚨”。護(hù)理措施：立即停止推注，通知醫(yī)生；建立靜脈通路，準(zhǔn)備阿托品（提升心率）或利多卡因（抗室性心律失常）；若心跳驟停，立即啟動心肺復(fù)蘇。07PARTONE健康教育健康教育高危藥品管理的終點不是“患者出院”，而是“患者能終身安全用藥”。針對張阿姨這類慢性病患者，健康教育需“分階段、個性化”：住院期——“手把手”教會關(guān)鍵技能03緊急情況處理：發(fā)放“高危藥品風(fēng)險卡”（正面：藥品名稱、作用、常用劑量；背面：不良反應(yīng)及急救電話）。02藥品保存：強(qiáng)調(diào)胰島素未開封時放冰箱（2-8℃），開封后室溫（＜25℃）保存不超過28天，避免陽光直射；01胰島素注射：示范“捏皮-45進(jìn)針-推藥-停留10秒”的步驟，讓張阿姨用模擬教具練習(xí)，直到“回抽無回血、注射部位無滲液”；出院前——“家庭用藥環(huán)境”評估檢查家中藥箱：是否有過期藥品？高危藥品是否與普通藥混放？張阿姨的家屬將降壓藥、補(bǔ)鉀藥、胰島素全放在一個塑料盒里，我們指導(dǎo)其購買“分層藥盒”（第一層：胰島素，標(biāo)識紅色；第二層：降壓藥，標(biāo)識藍(lán)色）；強(qiáng)調(diào)“三查七對”：即使在家用藥，也要“查藥名、查劑量、查有效期；對姓名、對時間、對方法、對濃度”。出院后——“動態(tài)隨訪”防疏漏通過電話隨訪（出院1周、1月、3月），了解：①用藥依從性（“胰島素每天都打嗎？”）；②癥狀變化（“有沒有心慌、手抖？”）；③家庭用藥環(huán)境（“藥盒還分層放嗎？”）。張阿姨出院3個月時，家屬反饋“現(xiàn)在用藥前都會拍照發(fā)群里，讓女兒幫忙核對劑量”——這正是我們希望看到的“家庭支持系統(tǒng)”。08PARTONE總結(jié)總結(jié)站在護(hù)士站的窗前，看著張阿姨出院時握著我的手說“以后用藥我可得仔細(xì)了”，我突然想起剛?cè)肼殨r帶教老師的話：“高危藥品管理，管的不是藥，是人心?！睆尼t(yī)囑轉(zhuǎn)錄到床旁給藥，從護(hù)士核對到患者參與，每一個環(huán)節(jié)都是對“生命至上”的踐行。這些年，我見過因