煙霧吸入性損傷合并CO中毒個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，45歲，因“房屋火災(zāi)后意識障礙伴呼吸困難30分鐘”于2025年3月15日14:20急診入院?；颊呦笛b修工人，在二樓進行裝修作業(yè)時不慎引燃油漆桶，現(xiàn)場濃煙彌漫，被困約15分鐘后被消防員救出。救出時患者意識模糊，呼之能應(yīng)，伴有嗆咳、口唇發(fā)紺，隨即由120急救車轉(zhuǎn)運至我院。既往體健，無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無藥物過敏史，吸煙史20年，每日約10支，未戒斷。（二）入院時病情評估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏112次/分，呼吸28次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度（SpO?）82%（未吸氧狀態(tài)）。2.意識與精神狀態(tài)：意識模糊，GCS評分12分（睜眼3分，語言4分，運動5分），煩躁不安，時有躁動。3.呼吸系統(tǒng)：呼吸急促，節(jié)律尚齊，雙側(cè)呼吸音粗，可聞及散在濕性啰音，無哮鳴音?？诖郊凹状舶l(fā)紺，口腔黏膜可見少量黑色煙灰附著，咽部充血水腫。4.皮膚黏膜：面部、頸部及雙上肢可見散在淺Ⅱ度燒傷創(chuàng)面，創(chuàng)面基底潮紅，有大小不等水皰，部分水皰破裂，滲出明顯，創(chuàng)面周圍皮膚紅腫。5.其他系統(tǒng)：心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查結(jié)果1.血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比88.2%，淋巴細(xì)胞百分比8.5%，紅細(xì)胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。2.血氣分析（未吸氧）：pH7.28，PaO?52mmHg，PaCO?48mmHg，BE-3.5mmol/L，SaO?81%，碳氧血紅蛋白（COHb）濃度32%。3.血生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶55U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶48U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖6.8mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉138mmol/L，血氯102mmol/L。4.心電圖：竇性心動過速，心率110次/分，未見ST-T段異常改變。5.胸部CT：雙肺野可見彌漫性磨玻璃影，以雙肺下葉為著，肺紋理增粗、紊亂，氣管及主支氣管通暢，縱隔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)，雙側(cè)胸腔未見積液。6.喉鏡檢查：會厭黏膜充血水腫，雙側(cè)聲帶充血，活動度尚可，聲門下黏膜輕度水腫。（四）診斷與病情分級根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果，入院診斷為：1.煙霧吸入性損傷（中度）；2.急性一氧化碳中毒（中度，COHb32%）；3.面部、頸部及雙上肢淺Ⅱ度燒傷（燒傷面積約5%）。二、護理問題與診斷（一）氣體交換受損與煙霧吸入導(dǎo)致肺組織損傷、肺水腫及CO中毒引起組織缺氧有關(guān)。診斷依據(jù)：患者呼吸急促（28次/分），SpO?82%（未吸氧），血氣分析示PaO?52mmHg，PaCO?48mmHg，COHb32%，胸部CT示雙肺彌漫性磨玻璃影。（二）皮膚完整性受損與燒傷導(dǎo)致皮膚組織破壞有關(guān)。診斷依據(jù)：面部、頸部及雙上肢可見散在淺Ⅱ度燒傷創(chuàng)面，創(chuàng)面基底潮紅，有水皰形成及滲出。（三）體液不足的風(fēng)險與燒傷創(chuàng)面滲出、嘔吐及攝入減少有關(guān)。診斷依據(jù)：燒傷創(chuàng)面有明顯滲出，患者入院后出現(xiàn)惡心嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約200ml，目前進食進水困難。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與燒傷后高代謝狀態(tài)、攝入不足有關(guān)。診斷依據(jù)：患者燒傷后處于高代謝狀態(tài)，目前意識模糊，進食困難，無法滿足機體營養(yǎng)需求。（五）有感染的風(fēng)險與皮膚屏障破壞、機體抵抗力下降及侵入性操作有關(guān)。診斷依據(jù)：燒傷創(chuàng)面暴露，白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比升高（WBC15.6×10?/L，N%88.2%），后期可能行氣管插管等侵入性操作。（六）焦慮與恐懼與突然遭受意外傷害、擔(dān)心病情預(yù)后及環(huán)境陌生有關(guān)。診斷依據(jù)：患者意識模糊時煩躁不安，清醒后表現(xiàn)出緊張、焦慮，反復(fù)詢問病情，對治療護理配合度欠佳。（七）知識缺乏與對煙霧吸入性損傷及CO中毒的治療、護理及康復(fù)知識不了解有關(guān)。診斷依據(jù)：患者及家屬對疾病的發(fā)展過程、治療措施及注意事項不清楚，多次向醫(yī)護人員詢問相關(guān)問題。三、護理計劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院24-48小時內(nèi)）1.患者呼吸功能改善，SpO?維持在95%以上，血氣分析指標(biāo)恢復(fù)正常，COHb濃度降至10%以下。2.燒傷創(chuàng)面得到妥善處理，滲出減少，無明顯感染跡象。3.體液平衡維持穩(wěn)定，尿量保持在30ml/h以上，生命體征平穩(wěn)。4.患者意識狀態(tài)逐漸清醒，GCS評分提高至15分。（二）中期目標(biāo)（入院3-7天）1.患者呼吸平穩(wěn)，可逐漸降低氧療濃度，直至脫離氧療。2.燒傷創(chuàng)面開始愈合，水皰干燥結(jié)痂，無紅腫、滲液及感染。3.營養(yǎng)狀況得到改善，能經(jīng)口進食或通過腸內(nèi)營養(yǎng)滿足機體需求。4.未發(fā)生感染、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥。（三）長期目標(biāo)（入院1-2周）1.患者肺功能基本恢復(fù)正常，胸部CT示雙肺炎癥明顯吸收。2.燒傷創(chuàng)面完全愈合，無瘢痕形成或瘢痕輕微。3.患者心理狀態(tài)穩(wěn)定，焦慮恐懼情緒緩解，能積極配合康復(fù)治療。4.患者及家屬掌握疾病康復(fù)相關(guān)知識，能夠進行自我護理及康復(fù)鍛煉。四、護理過程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損的護理1.氧療護理：立即給予高濃度吸氧，采用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量8-10L/min，密切監(jiān)測SpO?變化。入院后2小時復(fù)查血氣分析：pH7.32，PaO?65mmHg，PaCO?45mmHg，COHb20%。遵醫(yī)囑改為面罩吸氧，氧濃度50%，氧流量10L/min。入院后6小時再次復(fù)查血氣分析：COHb降至12%，PaO?78mmHg，SpO?維持在95%以上。入院后24小時COHb降至5%以下，改為低流量鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2-3L/min。期間密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及口唇發(fā)紺情況，每小時記錄生命體征及SpO?。2.保持呼吸道通暢：鼓勵并協(xié)助患者有效咳嗽、咳痰，每2小時翻身拍背1次，拍背時由下向上、由外向內(nèi)，力度適中。遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，霧化液為生理鹽水20ml+布地奈德混懸液2mg+沙丁胺醇溶液5mg，每6小時1次，以稀釋痰液，減輕氣道黏膜水腫?；颊呷朐汉?小時出現(xiàn)痰液黏稠，不易咳出，遵醫(yī)囑給予吸痰護理，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，吸痰前后給予高濃度吸氧，吸痰時間不超過15秒，避免引起缺氧。3.病情觀察：密切觀察患者意識狀態(tài)、呼吸功能變化，警惕急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的發(fā)生。若患者出現(xiàn)呼吸頻率進一步加快（＞35次/分）、SpO?持續(xù)下降、呼吸困難加重、煩躁不安等癥狀，及時報告醫(yī)生。每日復(fù)查血氣分析，根據(jù)結(jié)果調(diào)整氧療方案。入院后第3天患者呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率18次/分，SpO?98%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min），血氣分析指標(biāo)正常，遵醫(yī)囑停止氧療。（二）皮膚完整性受損的護理1.創(chuàng)面評估與清潔：每日評估燒傷創(chuàng)面情況，包括創(chuàng)面大小、深度、滲出量、有無感染跡象等。入院后立即用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，去除表面煙灰及污物，對于水皰，直徑＜1cm的水皰予以保留，直徑＞1cm的水皰在無菌操作下用無菌注射器抽去皰液，保留皰皮，以保護創(chuàng)面。創(chuàng)面用碘伏消毒后，外涂磺胺嘧啶銀乳膏，每日2次。2.創(chuàng)面保護：面部創(chuàng)面采用暴露療法，保持創(chuàng)面干燥清潔，避免受壓。頸部及雙上肢創(chuàng)面用無菌紗布覆蓋，紗布浸濕后及時更換，更換時動作輕柔，避免損傷創(chuàng)面新生上皮。指導(dǎo)患者保持創(chuàng)面敷料清潔干燥，避免搔抓創(chuàng)面。3.感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，創(chuàng)面換藥時戴無菌手套、口罩，使用無菌器械及敷料。觀察創(chuàng)面有無紅腫、疼痛加劇、膿性分泌物等感染跡象，若出現(xiàn)上述情況及時報告醫(yī)生。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，患者入院后給予頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g靜脈滴注，每12小時1次，用藥期間觀察藥物不良反應(yīng)。入院后第5天創(chuàng)面滲出減少，基底紅潤，無感染跡象，遵醫(yī)囑停用抗生素。4.創(chuàng)面愈合護理：鼓勵患者進食富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，促進創(chuàng)面愈合。入院后第7天，面部創(chuàng)面基本愈合，頸部及雙上肢創(chuàng)面結(jié)痂開始脫落，指導(dǎo)患者避免強行撕脫痂皮，讓其自然脫落，防止瘢痕形成。（三）體液不足風(fēng)險的護理1.液體復(fù)蘇：根據(jù)燒傷面積及體重計算補液量，患者燒傷面積5%，體重65kg，第一個24小時補液量=體重（kg）×燒傷面積（%）×1.5ml+生理需要量2000ml=65×5×1.5+2000=487.5+2000=2487.5ml，其中膠體液和晶體液比例為1:2，膠體液=65×5×0.5=162.5ml，晶體液=65×5×1=325ml，生理需要量2000ml。第一個8小時輸入補液量的一半，即1243.75ml，其余在接下來的16小時內(nèi)輸入。建立兩條靜脈通路，一條用于補液，一條用于給藥，密切監(jiān)測尿量、心率、血壓等指標(biāo)，根據(jù)尿量調(diào)整補液速度，維持尿量在30ml/h以上。入院后第一個8小時尿量維持在35-40ml/h，血壓穩(wěn)定在125-135/75-85mmHg，補液速度調(diào)整適宜。2.病情觀察：密切觀察患者皮膚彈性、黏膜濕潤度、尿量及生命體征變化，判斷體液平衡情況。若患者出現(xiàn)尿量減少（＜30ml/h）、皮膚干燥、彈性差、血壓下降等體液不足表現(xiàn)，及時報告醫(yī)生調(diào)整補液方案。入院后患者未出現(xiàn)惡心嘔吐，鼓勵患者少量多次飲水，補充水分。3.記錄出入量：準(zhǔn)確記錄患者24小時出入量，包括飲水量、靜脈補液量、創(chuàng)面滲出量、尿量、嘔吐量等，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供依據(jù)。（四）營養(yǎng)失調(diào)的護理1.營養(yǎng)評估：入院后評估患者營養(yǎng)狀況，身高175cm，體重65kg，BMI21.2kg/m2，營養(yǎng)狀況尚可，但燒傷后處于高代謝狀態(tài)，需增加營養(yǎng)攝入。2.營養(yǎng)支持：入院后1-2天，患者意識模糊，進食困難，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，經(jīng)鼻胃管輸注腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（瑞素），初始速度50ml/h，逐漸增加至100ml/h，每日總量1500-2000ml。密切觀察患者有無腹脹、腹瀉、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，若出現(xiàn)不適及時調(diào)整輸注速度或暫停輸注。入院后第3天，患者意識清醒，可經(jīng)口進食流質(zhì)飲食，如米湯、稀粥等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食，最后到普通飲食。3.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚肉、新鮮蔬菜和水果等，避免辛辣、刺激性食物。少量多餐，每日5-6餐，以滿足機體高代謝需求。入院后第7天，患者飲食基本恢復(fù)正常，每日攝入蛋白質(zhì)約80g，熱量約2500kcal。（五）感染風(fēng)險的護理1.環(huán)境管理：保持病室清潔安靜，空氣流通，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘。病室溫度保持在22-24℃，濕度50-60%。每日用含氯消毒劑擦拭床單位、床頭柜、地面等，定期進行空氣消毒。限制探視人員，避免交叉感染。2.基礎(chǔ)護理：加強口腔護理，每日2次，用生理鹽水棉球擦拭口腔黏膜，保持口腔清潔濕潤，預(yù)防口腔感染。協(xié)助患者翻身、拍背，每2小時1次，預(yù)防壓瘡及肺部感染。保持患者皮膚清潔干燥，除燒傷創(chuàng)面外，每日用溫水擦浴1次。3.病情監(jiān)測：密切監(jiān)測患者體溫變化，每4小時測量體溫1次，若出現(xiàn)體溫升高（＞38.5℃），及時報告醫(yī)生，查明原因并處理。定期復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)，觀察有無感染跡象。患者住院期間體溫維持在36.5-37.5℃，血常規(guī)及炎癥指標(biāo)正常，未發(fā)生感染。（六）焦慮與恐懼的護理1.心理評估：患者清醒后，主動與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)，評估焦慮恐懼程度。患者表現(xiàn)為緊張、擔(dān)心病情預(yù)后，害怕留下后遺癥，情緒不穩(wěn)定。2.心理支持：向患者及家屬詳細(xì)解釋疾病的病因、治療方案、預(yù)后情況及護理措施，用通俗易懂的語言解答患者及家屬的疑問，消除其顧慮。鼓勵患者表達(dá)自己的感受，給予心理安慰和支持，告訴患者只要積極配合治療，病情會逐漸好轉(zhuǎn)。3.環(huán)境營造：為患者創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，減少不良刺激。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。患者住院期間情緒逐漸穩(wěn)定，能夠積極配合治療護理。（七）知識缺乏的護理1.健康宣教：根據(jù)患者及家屬的文化程度和接受能力，采用口頭講解、書面材料、圖片等多種方式進行健康宣教。內(nèi)容包括煙霧吸入性損傷及CO中毒的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、護理要點、康復(fù)鍛煉及預(yù)防措施等。2.康復(fù)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進行肺功能康復(fù)鍛煉，如深呼吸、有效咳嗽、吹氣球等，每日3-4次，每次15-20分鐘，以促進肺功能恢復(fù)。指導(dǎo)患者進行燒傷創(chuàng)面康復(fù)鍛煉，如面部表情訓(xùn)練、頸部及上肢關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練等，防止關(guān)節(jié)僵硬及瘢痕攣縮。3.出院指導(dǎo)：告知患者出院后注意休息，避免勞累，加強營養(yǎng)，促進身體恢復(fù)。保持燒傷創(chuàng)面清潔干燥，避免搔抓，防止瘢痕增生。定期復(fù)查胸部CT及肺功能，如有不適及時就診?；颊呒凹覍倌軌蛘莆障嚓P(guān)知識，表示出院后會嚴(yán)格遵守醫(yī)囑。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.氧療護理及時有效：患者入院后立即給予高濃度吸氧，根據(jù)血氣分析結(jié)果及時調(diào)整氧療方案，使COHb濃度迅速下降，改善了組織缺氧，預(yù)防了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。2.創(chuàng)面護理規(guī)范：嚴(yán)格按照燒傷創(chuàng)面護理原則進行操作，創(chuàng)面清潔、消毒、用藥規(guī)范，保持創(chuàng)面干燥清潔，有效預(yù)防了創(chuàng)面感染，促進了創(chuàng)面愈合。3.營養(yǎng)支持合理：根據(jù)患者病情變化及時調(diào)整營養(yǎng)支持方式，從腸內(nèi)營養(yǎng)過渡到經(jīng)口進食，保證了患者營養(yǎng)需求，促進了身體康復(fù)。（二）護理不足1.病情觀察不夠