202XLOGO一、前言演講人2025-12-18目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)藥理學(xué)入門(mén)：CAR-T治療臨床應(yīng)用課件01前言前言站在血液科的護(hù)士站，望著治療室里那臺(tái)精密的細(xì)胞處理設(shè)備，我總會(huì)想起三年前第一次接觸CAR-T治療時(shí)的震撼。那是我職業(yè)生涯中第一次直觀感受到“精準(zhǔn)醫(yī)療”的溫度——當(dāng)我們從患者體內(nèi)提取T細(xì)胞，經(jīng)過(guò)基因改造后再回輸，這些“定制化士兵”竟能精準(zhǔn)識(shí)別并消滅癌細(xì)胞。那一刻，我忽然明白：藥理學(xué)不僅是實(shí)驗(yàn)室里的分子結(jié)構(gòu)與藥代動(dòng)力學(xué)，更是連接科學(xué)與生命的橋梁。CAR-T（嵌合抗原受體T細(xì)胞免疫療法）自2017年首個(gè)產(chǎn)品獲批以來(lái)，已成為復(fù)發(fā)難治性血液腫瘤患者的“最后一道防線”。作為臨床護(hù)理人員，我們不僅要理解其藥理學(xué)機(jī)制（如CAR結(jié)構(gòu)的胞外抗原結(jié)合區(qū)、跨膜區(qū)、胞內(nèi)共刺激信號(hào)區(qū)如何協(xié)同激活T細(xì)胞），更要在實(shí)踐中應(yīng)對(duì)其獨(dú)特的并發(fā)癥與護(hù)理挑戰(zhàn)。今天，我想以一位真實(shí)患者的治療全程為例，和大家分享CAR-T治療臨床應(yīng)用中的護(hù)理要點(diǎn)——這不僅是技術(shù)的傳遞，更是對(duì)生命的敬畏與守護(hù)。02病例介紹病例介紹我記得那是2022年的深秋，42歲的張大姐被輪椅推進(jìn)病房時(shí)，面色蒼白如紙，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大如鴿蛋，因呼吸困難半張著嘴。她的病歷上寫(xiě)著：“復(fù)發(fā)難治性B細(xì)胞急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL），5年內(nèi)經(jīng)歷3次化療、1次自體造血干細(xì)胞移植，微小殘留病灶（MRD）持續(xù)陽(yáng)性?！敝髦吾t(yī)生會(huì)診后，團(tuán)隊(duì)決定為她實(shí)施CD19靶點(diǎn)的CAR-T細(xì)胞治療——這是她最后的希望。治療前2周，我們?yōu)閺埓蠼阃瓿闪肆馨图?xì)胞清除化療（氟達(dá)拉濱+環(huán)磷酰胺），順利采集了外周血單個(gè)核細(xì)胞并送實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行CAR-T細(xì)胞制備。10月25日，當(dāng)載有6×10?個(gè)CAR-T細(xì)胞的凍存袋從-196℃的液氮罐中取出、復(fù)溫至37℃時(shí)，張大姐攥著我的手說(shuō)：“護(hù)士，這針打下去，我能活過(guò)孩子的婚禮嗎？”她女兒下個(gè)月要結(jié)婚，這是她最牽掛的事。病例介紹回輸當(dāng)天，我全程守在床旁：監(jiān)測(cè)生命體征，記錄她每一次細(xì)微的反應(yīng)——從細(xì)胞回輸開(kāi)始的第0分鐘到第24小時(shí)，從“有點(diǎn)發(fā)冷”到“胸口發(fā)悶”，這些細(xì)節(jié)后來(lái)都成了評(píng)估細(xì)胞活性與并發(fā)癥的關(guān)鍵線索。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估針對(duì)張大姐的治療全程，我們的護(hù)理評(píng)估分為“回輸前”“回輸中”“回輸后”三個(gè)階段，每個(gè)階段都緊扣CAR-T治療的藥理學(xué)特性與潛在風(fēng)險(xiǎn)?；剌斍霸u(píng)估：除了常規(guī)的生命體征（T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/75mmHg）、血常規(guī)（WBC1.2×10?/L，PLT85×10?/L）、肝腎功能（ALT28U/L，Cr75μmol/L）外，重點(diǎn)關(guān)注：①患者心理狀態(tài)：張大姐因多次治療失敗，存在明顯焦慮（SAS量表評(píng)分52分），反復(fù)詢問(wèn)“副作用會(huì)不會(huì)要命”；②家庭支持系統(tǒng)：丈夫全程陪同，女兒每日視頻鼓勵(lì)，但經(jīng)濟(jì)壓力大（已花費(fèi)30余萬(wàn)，CAR-T治療費(fèi)用需47萬(wàn)）；③基礎(chǔ)疾病史：有高血壓病史5年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制平穩(wěn)），無(wú)糖尿病、心臟病史。護(hù)理評(píng)估回輸中評(píng)估：CAR-T細(xì)胞復(fù)溫后為乳白色混懸液，需在30分鐘內(nèi)輸注完畢。輸注過(guò)程中，我們每15分鐘監(jiān)測(cè)一次生命體征，重點(diǎn)觀察過(guò)敏反應(yīng)（如皮疹、喉頭水腫）。張大姐在輸注第10分鐘時(shí)訴“手背針口發(fā)癢”，立即減慢滴速至20滴/分，予地塞米松5mg靜推，15分鐘后癥狀緩解，未影響治療?；剌敽笤u(píng)估：這是最關(guān)鍵的階段，需動(dòng)態(tài)評(píng)估CAR-T細(xì)胞激活引發(fā)的免疫反應(yīng)。我們建立了“3級(jí)監(jiān)測(cè)體系”：①生命體征：每小時(shí)測(cè)T、P、R、BP（前48小時(shí)），后改為每4小時(shí)；②癥狀觀察：有無(wú)發(fā)熱（CAR-T激活的標(biāo)志）、呼吸困難、頭痛、震顫（神經(jīng)毒性前兆）；③實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：每12小時(shí)查血常規(guī)（關(guān)注CRP、鐵蛋白，提示細(xì)胞因子釋放綜合征CRS）、每24小時(shí)查IL-6（關(guān)鍵炎癥因子）、每周查CAR-T細(xì)胞擴(kuò)增數(shù)量（通過(guò)qPCR檢測(cè)）。張大姐回輸后18小時(shí)開(kāi)始發(fā)熱（T38.5℃），CRP從25mg/L升至120mg/L，IL-6達(dá)89pg/mL——這是CAR-T細(xì)胞“起效”的信號(hào)，但也預(yù)示著CRS風(fēng)險(xiǎn)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出張大姐的主要護(hù)理診斷，這些問(wèn)題環(huán)環(huán)相扣，均與CAR-T治療的藥理學(xué)效應(yīng)直接相關(guān)：體溫過(guò)高與CAR-T細(xì)胞激活引發(fā)的細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS）有關(guān)：回輸后48小時(shí)內(nèi)，張大姐體溫峰值達(dá)39.2℃，伴寒戰(zhàn)、心率增快（P110次/分），符合1級(jí)CRS（根據(jù)2021年ASBMTCRS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)）。潛在并發(fā)癥：嚴(yán)重CRS/神經(jīng)毒性與CAR-T細(xì)胞過(guò)度激活導(dǎo)致炎癥因子風(fēng)暴有關(guān)：張大姐IL-6持續(xù)升高（峰值156pg/mL），存在進(jìn)展為2級(jí)以上CRS風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，她訴“太陽(yáng)穴脹痛”，需警惕免疫效應(yīng)細(xì)胞相關(guān)神經(jīng)毒性綜合征（ICANS）。焦慮與疾病預(yù)后不確定、治療費(fèi)用壓力有關(guān)：張大姐多次詢問(wèn)“如果沒(méi)效果，是不是人財(cái)兩空”，夜間入睡困難（匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評(píng)分12分）。護(hù)理診斷有感染的風(fēng)險(xiǎn)與淋巴細(xì)胞清除化療后骨髓抑制、免疫功能低下有關(guān)：回輸后第3天，她的WBC降至0.8×10?/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值（ANC）0.3×10?/L，處于粒缺期。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“精準(zhǔn)干預(yù)+人文關(guān)懷”的護(hù)理方案，目標(biāo)是：72小時(shí)內(nèi)控制CRS至1級(jí)以下，1周內(nèi)預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥，2周內(nèi)緩解焦慮情緒，全程無(wú)感染發(fā)生。體溫過(guò)高的護(hù)理物理降溫：體溫＜38.5℃時(shí)，予溫水擦?。ū荛_(kāi)頸部、腹部）、冰袋冷敷腋窩（每30分鐘更換位置防凍傷）；體溫≥38.5℃時(shí)，遵醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚0.5g口服（避免使用NSAIDs，以免增加出血風(fēng)險(xiǎn)）。01藥物干預(yù)：監(jiān)測(cè)IL-6水平，當(dāng)IL-6＞100pg/mL時(shí)，及時(shí)予托珠單抗（IL-6受體拮抗劑）4mg/kg靜滴。張大姐回輸后24小時(shí)IL-6達(dá)120pg/mL，立即使用托珠單抗，4小時(shí)后體溫降至37.8℃，CRP開(kāi)始下降。02補(bǔ)液支持：發(fā)熱時(shí)每小時(shí)評(píng)估尿量（目標(biāo)≥0.5mL/kg/h），予生理鹽水1000mL+氯化鉀1.5g靜滴，維持水、電解質(zhì)平衡（張大姐治療期間未出現(xiàn)低鈉、低鉀）。03潛在并發(fā)癥的預(yù)防CRS動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：按ASBMT分級(jí)每2小時(shí)評(píng)估一次：①1級(jí)（僅發(fā)熱）：加強(qiáng)補(bǔ)液；②2級(jí)（發(fā)熱+低血壓需單種升壓藥/低氧需鼻導(dǎo)管吸氧）：準(zhǔn)備血管活性藥物（去甲腎上腺素）、高流量吸氧；③3級(jí)（多器官功能障礙）：聯(lián)系ICU準(zhǔn)備CRRT。張大姐始終處于1級(jí)，未進(jìn)展。ICANS觀察：重點(diǎn)關(guān)注意識(shí)狀態(tài)（格拉斯哥評(píng)分GCS）、語(yǔ)言能力（能否準(zhǔn)確回答問(wèn)題）、運(yùn)動(dòng)功能（有無(wú)震顫、步態(tài)不穩(wěn)）。每日進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估：“張大姐，現(xiàn)在是幾月份？您女兒叫什么名字？跟我學(xué)做‘剪刀石頭布’?！彼冀K對(duì)答切題，無(wú)肢體震顫，GCS評(píng)分15分（正常）。焦慮情緒的疏導(dǎo)信息透明化：用“通俗版CAR-T說(shuō)明書(shū)”向張大姐解釋：“您的T細(xì)胞就像去‘軍校’培訓(xùn)了，現(xiàn)在回來(lái)專門(mén)打壞細(xì)胞，發(fā)熱說(shuō)明它們?cè)诠ぷ?，但我們?huì)盯著不讓它們‘太激動(dòng)’?！奔彝ブС謴?qiáng)化：鼓勵(lì)丈夫參與護(hù)理（如協(xié)助擦身、記錄體溫），安排女兒視頻時(shí)說(shuō)：“媽，您好了才能給我戴頭紗?！睆埓蠼愫髞?lái)告訴我：“聽(tīng)閨女這么說(shuō)，我覺(jué)得疼也得忍?！狈潘捎?xùn)練：每日下午教她“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒、屏息7秒、呼氣8秒），配合輕音樂(lè)，她的睡眠質(zhì)量1周后提升（PSQI評(píng)分降至7分）。感染預(yù)防環(huán)境管理：安排單人病房，每日紫外線消毒2次（每次30分鐘），空氣細(xì)菌數(shù)＜200CFU/m3；限制探視（僅丈夫每日1次，需戴口罩、手消毒）。01口腔/肛周護(hù)理：用復(fù)方氯己定含漱液（每2小時(shí)1次），便后用1:5000高錳酸鉀坐浴（每次10分鐘），張大姐治療期間未出現(xiàn)口腔潰瘍或肛周感染。02粒細(xì)胞刺激因子（G-CSF）應(yīng)用：當(dāng)ANC＜0.5×10?/L時(shí)，予重組人粒細(xì)胞刺激因子300μg皮下注射，3天后WBC升至2.1×10?/L，ANC1.2×10?/L。0306并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理CAR-T治療最棘手的并發(fā)癥是CRS和ICANS，兩者可能重疊發(fā)生，需“眼觀六路、耳聽(tīng)八方”。以張大姐為例，我們總結(jié)了“三早”原則：早識(shí)別、早干預(yù)、早匯報(bào)。CRS的分層護(hù)理1級(jí)（發(fā)熱為主）：重點(diǎn)在補(bǔ)液與體溫管理。張大姐發(fā)熱時(shí)，我們每小時(shí)記錄一次出汗量（最多時(shí)每小時(shí)濕2條毛巾），及時(shí)更換病號(hào)服，避免受涼。2級(jí)（需干預(yù)）：若出現(xiàn)低血壓（收縮壓＜90mmHg），需快速補(bǔ)液（30mL/kg生理鹽水），同時(shí)準(zhǔn)備去甲腎上腺素（從0.1μg/kg/min開(kāi)始泵入）。我們?cè)M過(guò)這種場(chǎng)景：治療車永遠(yuǎn)備著升壓藥、中心靜脈導(dǎo)管包，確保5分鐘內(nèi)可建立靜脈通路。3級(jí)及以上：需轉(zhuǎn)入ICU，可能需要機(jī)械通氣、CRRT。我曾參與過(guò)1例3級(jí)CRS患者的護(hù)理，當(dāng)時(shí)患者血氧飽和度驟降至82%，我們立即配合醫(yī)生行氣管插管，同時(shí)用冰毯控制體溫（目標(biāo)36-37℃），最終患者轉(zhuǎn)危為安。ICANS的識(shí)別要點(diǎn)輕度：頭痛、注意力不集中（如張大姐說(shuō)“看手機(jī)字重影”），需與化療后疲勞區(qū)分，可通過(guò)“數(shù)字連線測(cè)試”（1-25按順序連線，正常＜30秒）評(píng)估。中度：震顫、語(yǔ)言障礙（如說(shuō)話結(jié)巴）、癲癇發(fā)作（需加床欄，備好地西泮）。重度：昏迷（GCS＜8分）、腦疝（瞳孔不等大），需緊急予地塞米松10mg靜推（抑制過(guò)度免疫反應(yīng)），并聯(lián)系神經(jīng)科會(huì)診。張大姐始終未出現(xiàn)中重度ICANS，可能與她基線神經(jīng)功能正常、CAR-T細(xì)胞擴(kuò)增適度有關(guān)。07健康教育健康教育CAR-T治療的效果不僅在院內(nèi)，更在出院后的長(zhǎng)期管理。張大姐回輸后28天，骨髓穿刺提示原始細(xì)胞0%，MRD陰性——她達(dá)到了完全緩解！出院前，我們?yōu)樗贫恕叭?jí)健康教育計(jì)劃”：近期（出院1個(gè)月內(nèi)）1癥狀監(jiān)測(cè)：教會(huì)她和家屬“發(fā)熱日志”（記錄體溫、伴隨癥狀如頭痛、呼吸困難），強(qiáng)調(diào)“體溫＞38.5℃或持續(xù)＞3天必須就診”。2用藥指導(dǎo)：她仍需口服潑尼松（逐漸減量），需告知“不能自行停藥，否則可能誘發(fā)CRS反跳”；同時(shí)，避免使用活疫苗（如流感減毒活疫苗）。3生活方式：飲食以“高蛋白、易消化”為主（如魚(yú)肉、雞蛋羹），避免生魚(yú)片、未洗凈的水果（防感染）；活動(dòng)以“室內(nèi)慢走”為主（每日30分鐘），避免劇烈運(yùn)動(dòng)（防跌倒）。中期（出院3個(gè)月內(nèi)）復(fù)查計(jì)劃：每2周查血常規(guī)、肝腎功能，每月查CAR-T細(xì)胞數(shù)量（評(píng)估持續(xù)緩解）、每3個(gè)月做PET-CT（評(píng)估腫瘤負(fù)荷）。張大姐出院后第2個(gè)月復(fù)查時(shí)，頸部淋巴結(jié)已完全消退。心理支持：推薦加入“CAR-T患者互助群”，群里有康復(fù)5年的“老病友”分享經(jīng)驗(yàn)，她后來(lái)告訴我：“聽(tīng)別人說(shuō)能正常上班、旅游，我才敢相信自己真的好了?！边h(yuǎn)期（出院1年后）生育/疫苗：若有生育需求，需咨詢生殖科（CAR-T可能影響卵巢功能）；滅活疫苗（如新冠疫苗）可在緩解1年后接種?；貧w社會(huì)：鼓勵(lì)她逐步恢復(fù)工作（先從半日制開(kāi)始），提醒“避免接觸油漆、農(nóng)藥等化學(xué)物質(zhì)（可能誘發(fā)二次腫瘤）”。08總結(jié)總結(jié)站在張大姐女兒的婚禮現(xiàn)場(chǎng)，看著她穿著紅色旗袍為女兒戴頭紗，我忽然想起回輸當(dāng)天她攥著我手的溫度。CAR-T治療是一場(chǎng)“細(xì)胞的戰(zhàn)爭(zhēng)”，但更是一場(chǎng)“人的戰(zhàn)役”——從實(shí)驗(yàn)