一、前言演講人2025-12-17

目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)

藥理學(xué)入門：臨床藥師參與查房課件01ONE前言

前言記得第一次跟著主任進(jìn)病房參與查房時(shí)，我攥著病歷本的手微微發(fā)顫。白大褂口袋里裝著最新版《臨床用藥須知》，封皮已經(jīng)被翻得卷了邊——那是我前夜為了今天的病例翻了三遍的“武器”。作為剛轉(zhuǎn)正的臨床藥師，我曾以為自己的工作不過是核對醫(yī)囑、調(diào)配藥品，但當(dāng)主任指著7床的老先生說“小周，你說說這個(gè)患者的用藥方案有沒有優(yōu)化空間”時(shí)，我突然意識到：臨床藥師的價(jià)值，遠(yuǎn)不止于“發(fā)藥”，而是要像一把“精準(zhǔn)的標(biāo)尺”，在藥物與疾病、藥物與患者之間找到最平衡的支點(diǎn)。藥理學(xué)是這把“標(biāo)尺”的刻度。它不僅是書本上的藥物代謝動力學(xué)、藥效學(xué)公式，更是串聯(lián)起患者體溫單、檢驗(yàn)報(bào)告、用藥史的“活字典”。這些年跟著團(tuán)隊(duì)參與了上百次查房，我愈發(fā)深刻地體會到：臨床藥師參與查房，本質(zhì)上是將藥理學(xué)知識“落地”的過程——用專業(yè)知識解答醫(yī)生的困惑，用耐心溝通化解患者的疑慮，最終讓每一片藥都“物盡其用”，每一次治療都“安全有效”。

前言今天，我想以一個(gè)真實(shí)的查房案例為線索，和大家分享臨床藥師在查房中的思考邏輯與實(shí)踐方法。這不僅是一次經(jīng)驗(yàn)分享，更是一次藥理學(xué)知識的“實(shí)戰(zhàn)演練”。02ONE病例介紹

病例介紹我們從上個(gè)月跟進(jìn)的一位患者說起。68歲的張大爺，因“反復(fù)胸悶3年，加重伴氣促1周”入院，診斷為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心功能Ⅲ級（NYHA分級）、2型糖尿病、高脂血癥”。入院時(shí)的關(guān)鍵指標(biāo)：血壓158/92mmHg，空腹血糖7.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）3.9mmol/L，NT-proBNP（N末端B型利鈉肽原）4500pg/mL（正常值＜300pg/mL），肝腎功能未見明顯異常（ALT28U/L，Scr89μmol/L）。入院后初始醫(yī)囑：阿司匹林腸溶片100mgqd（抗血小板）、瑞舒伐他汀鈣片10mgqn（調(diào)脂）、厄貝沙坦片150mgqd（降壓、改善心室重構(gòu)）、美托洛爾緩釋片47.5mgqd（控制心率、降低心肌耗氧）、呋塞米片20mgqd+螺內(nèi)酯片20mgqd（利尿、抗醛固酮）、二甲雙胍緩釋片0.5gbid（降糖）。

病例介紹第一天查房時(shí)，張大爺拉著我的手說：“閨女，我這一把藥吃得心慌，昨天半夜起來上廁所差點(diǎn)摔了——尿太多了?！彼习樵谂赃呇a(bǔ)充：“他總說胃里燒得慌，夜里睡不著，是不是吃阿司匹林吃的？”這些細(xì)節(jié)，讓我立刻意識到：患者的用藥方案雖符合指南，但個(gè)體耐受性和依從性可能出了問題。而這，正是臨床藥師需要介入的“突破口”。03ONE護(hù)理評估

護(hù)理評估護(hù)理評估是臨床藥師參與查房的“信息采集站”。我們需要從“人-藥-病”三個(gè)維度全面分析，既要關(guān)注疾病本身的進(jìn)展，也要關(guān)注藥物對患者生理、心理的影響。

患者基本情況評估張大爺退休前是小學(xué)教師，性格細(xì)致但有些敏感，對“是藥三分毒”的說法深信不疑。入院前自行將瑞舒伐他汀從10mg減到5mg，理由是“鄰居吃他汀傷了肝”；二甲雙胍常漏服，因?yàn)椤俺粤宋咐镫y受”。這些信息提示：患者用藥依從性較差，對藥物不良反應(yīng)存在認(rèn)知偏差。

用藥方案評估藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)：厄貝沙坦（經(jīng)CYP2C9代謝）與瑞舒伐他?。ń?jīng)CYP2C9、CYP3A4代謝）存在代謝酶競爭，可能增加他汀類藥物血藥濃度；呋塞米與螺內(nèi)酯聯(lián)用雖可增強(qiáng)利尿效果，但需警惕電解質(zhì)紊亂（尤其是低鉀血癥）。劑量與療程合理性：瑞舒伐他汀10mg是指南推薦的起始劑量（目標(biāo)LDL-C＜1.8mmol/L），但患者自行減量可能影響調(diào)脂效果；阿司匹林100mgqd符合抗血小板治療標(biāo)準(zhǔn)，但患者主訴“胃燒”需警惕上消化道黏膜損傷。特殊人群適用性：患者年齡68歲，肝腎功能正常，但存在心功能不全，利尿劑使用需密切監(jiān)測尿量及腎功能（呋塞米可能導(dǎo)致腎前性灌注不足）。

實(shí)驗(yàn)室及癥狀評估入院第3天復(fù)查：血鉀3.3mmol/L（正常值3.5-5.5mmol/L），LDL-C3.2mmol/L（未達(dá)標(biāo)），空腹血糖6.9mmol/L（較前改善）?；颊咧髟V：“白天尿多，夜里能睡3-4小時(shí)，但胃還是燒得慌，早晨起來嘴里發(fā)苦?！边@些數(shù)據(jù)和癥狀像一張“用藥反饋圖”，提示我們需要重點(diǎn)關(guān)注：低鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)、他汀類藥物療效、抗血小板藥物的胃腸道耐受性。04ONE護(hù)理診斷

護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心問題（按優(yōu)先級排序）：

潛在并發(fā)癥：低鉀血癥與呋塞米聯(lián)用螺內(nèi)酯利尿治療有關(guān)呋塞米是排鉀利尿劑，螺內(nèi)酯是保鉀利尿劑，理論上聯(lián)用可減少電解質(zhì)紊亂風(fēng)險(xiǎn)，但張大爺入院時(shí)血鉀已處于正常低限（入院時(shí)血鉀3.6mmol/L），加上年齡大、飲食攝入減少（患者自述“沒胃口”），需警惕低鉀血癥誘發(fā)心律失常（尤其美托洛爾可能掩蓋心率異常）。（二）藥物治療依從性低下與患者對藥物不良反應(yīng)的認(rèn)知偏差、用藥復(fù)雜性高有關(guān)患者同時(shí)服用6種藥物，服藥時(shí)間分散（阿司匹林晨起空腹、瑞舒伐他汀睡前、二甲雙胍隨餐），增加了記憶負(fù)擔(dān)；加之自行減藥的行為，提示需通過教育糾正認(rèn)知誤區(qū)。

胃腸道不適與阿司匹林的胃腸道刺激作用有關(guān)阿司匹林通過抑制COX-1減少前列腺素合成，可能導(dǎo)致胃黏膜屏障受損。患者主訴“胃燒”符合非甾體抗炎藥（NSAIDs）相關(guān)胃腸道反應(yīng)，需評估是否需要加用胃黏膜保護(hù)劑或調(diào)整給藥時(shí)間。

調(diào)脂治療效果未達(dá)標(biāo)與患者自行減少瑞舒伐他汀劑量有關(guān)指南要求冠心病患者LDL-C需降至1.8mmol/L以下，患者當(dāng)前LDL-C3.2mmol/L，與自行減藥直接相關(guān)，需明確告知達(dá)標(biāo)對心血管事件預(yù)防的意義。05ONE護(hù)理目標(biāo)與措施

護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)的制定需“具體、可衡量、可實(shí)現(xiàn)”，措施則要“有依據(jù)、可操作、有跟蹤”。我們與醫(yī)生、護(hù)士共同討論后，制定了以下方案：

目標(biāo)1：糾正低鉀血癥，維持血鉀≥3.5mmol/L措施：調(diào)整利尿劑方案：將呋塞米改為隔日20mg（原qd），螺內(nèi)酯維持20mgqd，減少鉀離子排出；飲食干預(yù)：指導(dǎo)患者每日攝入香蕉（約2根）、橙子（1個(gè)）等含鉀食物，護(hù)士每日核對飲食記錄；監(jiān)測：每日晨測血鉀，連續(xù)3天，穩(wěn)定后改為隔日監(jiān)測；教育：向患者解釋“低鉀可能導(dǎo)致心慌、乏力，甚至危險(xiǎn)”，強(qiáng)調(diào)按醫(yī)囑用藥的重要性。

目標(biāo)1：糾正低鉀血癥，維持血鉀≥3.5mmol/L（二）目標(biāo)2：提高用藥依從性，患者能準(zhǔn)確復(fù)述80%以上用藥時(shí)間及注意事項(xiàng)措施：制作“用藥時(shí)間表”：將6種藥物按服藥時(shí)間（晨起、隨餐、睡前）分類，用不同顏色標(biāo)簽標(biāo)注，貼在床頭；簡化用藥：與醫(yī)生協(xié)商，將二甲雙胍改為0.5gqd（原bid），減少服藥次數(shù)（需監(jiān)測餐后血糖）；一對一教育：用“提問-反饋”模式：“張大爺，您說說瑞舒伐他汀什么時(shí)候吃？”“對，睡前吃吸收好，還能減少白天犯困?！薄澳前⑺酒チ譃槭裁匆崭钩裕俊薄皼]錯(cuò)，空腹吃吸收快，對胃的刺激反而小?！保ㄈ┠繕?biāo)3：緩解胃腸道不適，患者主訴“胃燒”評分從5分（0-10分）降至2分以

目標(biāo)1：糾正低鉀血癥，維持血鉀≥3.5mmol/L215下措施：觀察：記錄患者每日“胃燒”發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間，3天后評估效果。4加用鋁碳酸鎂咀嚼片1gtid（餐后1小時(shí)），中和胃酸，保護(hù)胃黏膜；3調(diào)整阿司匹林給藥時(shí)間：改為晨起餐后30分鐘服用（原空腹），減少直接刺激胃黏膜；

目標(biāo)4：LDL-C降至1.8mmol/L以下措施：恢復(fù)瑞舒伐他汀10mgqn（患者曾自行減至5mg），向患者解釋：“您的LDL-C就像血管里的‘垃圾車’，他汀是‘清潔工’，劑量不夠垃圾清不干凈，血管容易再堵?！?；2周后復(fù)查血脂，同時(shí)監(jiān)測肌酸激酶（CK）、ALT（警惕他汀類肌病、肝損傷）；飲食指導(dǎo)：限制動物內(nèi)臟、油炸食品，增加深海魚、堅(jiān)果攝入（富含Omega-3，輔助調(diào)脂）。06ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察是“防患于未然”的關(guān)鍵。結(jié)合張大爺?shù)闹委煼桨?，我們重點(diǎn)關(guān)注以下風(fēng)險(xiǎn)：

低鉀血癥觀察要點(diǎn)：癥狀：乏力、腹脹、心律失常（心悸、頭暈）；體征：腱反射減弱、腸鳴音減弱；檢驗(yàn)：血鉀＜3.5mmol/L，心電圖出現(xiàn)U波。護(hù)理：若血鉀＜3.0mmol/L，立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)鉀（濃度≤0.3%，速度≤1g/h）；指導(dǎo)患者避免大量飲用濃茶、咖啡（可能加重鉀流失）；與護(hù)士交班時(shí)強(qiáng)調(diào)“低鉀高?！保訌?qiáng)夜間巡視（夜間迷走神經(jīng)興奮，心律失常風(fēng)險(xiǎn)更高）。

他汀類藥物相關(guān)肌病觀察要點(diǎn)：1癥狀：肌肉酸痛（尤其是大腿、背部）、無力；2檢驗(yàn)：CK＞5倍正常值上限（＞5×ULN）；3關(guān)聯(lián)因素：與厄貝沙坦聯(lián)用可能增加肌病風(fēng)險(xiǎn)（代謝酶競爭）。4護(hù)理：5每日詢問患者“有沒有哪里肌肉酸？走路費(fèi)勁嗎？”；6復(fù)查CK時(shí)同步監(jiān)測ALT（他汀類肝損傷多表現(xiàn)為ALT＞3×ULN）；7若CK＞5×ULN或出現(xiàn)明顯肌痛，立即停藥并報(bào)告醫(yī)生。8

利尿劑相關(guān)腎損傷觀察要點(diǎn)：尿量：每日＜400mL（少尿）或＞2500mL（多尿）；檢驗(yàn)：Scr較基線升高＞20%（提示腎前性灌注不足）；癥狀：口干、皮膚彈性差（脫水表現(xiàn)）。護(hù)理：記錄24小時(shí)尿量，尿量＞2000mL時(shí)提醒醫(yī)生調(diào)整呋塞米劑量；指導(dǎo)患者“口渴時(shí)小口喝水，別一次性灌太多”（避免血容量波動過大）；監(jiān)測血壓：血壓＜90/60mmHg時(shí)暫停利尿劑（低血壓加重腎缺血）。07ONE健康教育

健康教育健康教育是“出院后治療的延續(xù)”。我們針對張大爺?shù)那闆r，制定了“三維度”教育方案：

用藥知識：“三記三不”記時(shí)間：阿司匹林（早餐后）、瑞舒伐他汀（睡前）、二甲雙胍（隨晚餐）；01記劑量：所有藥物按醫(yī)囑劑量服用，不自行加減；02記反應(yīng)：出現(xiàn)肌肉酸、尿少、胃出血（黑便）立即就診；03不隨意停藥：尤其是阿司匹林（突然停藥可能誘發(fā)血栓）、他?。ㄐ栝L期服用）；04不混吃偏方：“鄰居說的中藥”可能與西藥沖突，服用前需咨詢藥師；05不忘復(fù)查：1個(gè)月后查血脂、肝腎功能、血鉀，3個(gè)月后心內(nèi)科隨訪。06

生活方式：“三個(gè)一”一頓低鹽餐：每日鹽＜5g（約1啤酒蓋），避免腌菜、醬菜；一次慢運(yùn)動：每日飯后散步30分鐘（心率不超過110次/分）；一份好心情：通過聽?wèi)?、和老同事聊天緩解焦慮（情緒激動易誘發(fā)心絞痛）。010203

家屬支持：“家庭藥管員”讓張大爺?shù)睦习樨?fù)責(zé)保管藥品，每日提醒服藥（用手機(jī)鬧鐘設(shè)置）；教會老伴測量血壓、記錄尿量的方法（準(zhǔn)備專用量杯）；強(qiáng)調(diào)“有問題先打電話問醫(yī)生/藥師，別自己做決定”（避免因“怕麻煩”延誤處理）。出院那天，張大爺拉著我的手說：“閨女，我現(xiàn)在知道這些藥不是‘毒藥’，是‘救命藥’。以后我一定按時(shí)吃，按時(shí)查?！彼习榕e著“用藥時(shí)間表”笑著說：“我手機(jī)里設(shè)了三個(gè)鬧鐘，錯(cuò)不了！”那一刻，我突然明白：臨床藥師的價(jià)值，不僅是優(yōu)化一個(gè)方案，更是讓患者從“被動吃藥”變成“主動管理健康”。08ONE總結(jié)

總結(jié)參與查房的這幾年，我始終記得帶教老師說的一句話：“藥理學(xué)不是冷冰冰的公式，是連接醫(yī)生、患者、藥物的‘情感紐帶’?！睆膹埓鬆?shù)陌咐?，我們可以看到：臨床藥師參與查房，本質(zhì)是“用藥理學(xué)知識解決真實(shí)世界的用藥問題”——通過評估發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)，通過診