牙髓炎合并牙周炎個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）基本資料患者李女士，45歲，漢族，已婚，職員，住院號(hào)2025081506，于2025年8月15日因“右下后牙疼痛3天，加重1天”入院。患者身高162cm，體重60kg，無(wú)吸煙、飲酒史，日常飲食以清淡為主，睡眠規(guī)律（每日7-8小時(shí)），但近3天因牙齒疼痛睡眠質(zhì)量下降（每日僅睡4-5小時(shí)）。（二）主訴與現(xiàn)病史患者主訴右下后牙自發(fā)性、陣發(fā)性疼痛3天，夜間疼痛加劇，冷熱刺激后疼痛持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)（約30秒），1天前疼痛加重，口服“布洛芬緩釋膠囊”（0.3g/次，每日2次）后疼痛緩解不明顯，影響進(jìn)食及睡眠，遂來(lái)我院就診。現(xiàn)病史：患者半年前開始出現(xiàn)右下后牙刷牙時(shí)牙齦出血，未重視，未進(jìn)行治療；3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右下后牙疼痛，呈間歇性，疼痛可放射至右側(cè)耳顳部，夜間平臥時(shí)疼痛更明顯；1天前疼痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性，冷熱刺激后疼痛劇烈，無(wú)法正常咀嚼，遂就診。門診檢查后診斷為“46牙急性牙髓炎合并慢性牙周炎（中度）”，收入院進(jìn)一步治療。（三）既往史全身疾病史：高血壓病史5年，長(zhǎng)期口服“硝苯地平緩釋片”（20mg/次，每日2次），血壓控制在130-140/80-90mmHg，無(wú)糖尿病、冠心病等其他慢性疾病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)手術(shù)、外傷史?？谇患膊∈罚?年前因“右上后牙牙齦出血”于社區(qū)醫(yī)院行牙周潔治術(shù)，術(shù)后未定期復(fù)查；無(wú)齲齒、牙齒外傷史，日常口腔護(hù)理僅采用“橫向刷牙”方式，每日1-2次，不使用牙線、沖牙器等輔助工具。（四）身體評(píng)估全身評(píng)估：體溫37.2℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg；意識(shí)清楚，精神狀態(tài)稍差（因疼痛導(dǎo)致疲勞）；心肺聽診未聞及異常，腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，四肢活動(dòng)正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常?？谇痪植吭u(píng)估：（1）口腔衛(wèi)生狀況：口腔衛(wèi)生較差，牙石指數(shù)（CI）Ⅱ度，全口牙齦普遍輕度紅腫，探診出血（BOP）陽(yáng)性，其中46牙（右下第一磨牙）牙齦紅腫明顯，呈暗紅色，質(zhì)地松軟，探診出血（BOP）+++。（2）牙周指標(biāo)：46牙牙周袋深度（PD）：近中6mm、遠(yuǎn)中5mm、頰側(cè)4mm、舌側(cè)5mm，松動(dòng)度Ⅱ度；41、42牙PD3mm，松動(dòng)度Ⅰ度；其余牙齒PD2-3mm，無(wú)明顯松動(dòng)；附著喪失（AL）：46牙近中4mm、遠(yuǎn)中3mm，其余牙齒AL1-2mm。（3）牙髓活力測(cè)試：46牙溫度測(cè)試（冷水）：疼痛劇烈，持續(xù)時(shí)間＞30秒；電活力測(cè)試值15（正常對(duì)照牙47牙電活力測(cè)試值30），提示牙髓充血、炎癥反應(yīng)；46牙叩診（+），咬合時(shí)疼痛明顯。（4）影像學(xué)檢查：口腔錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描（CBCT）示：46牙牙槽骨水平吸收至根中1/3，根尖周可見直徑約3mm的低密度陰影，根管系統(tǒng)無(wú)明顯鈣化，根尖孔未閉合；其余牙齒牙槽骨吸收至根頸1/3，無(wú)明顯根尖周病變。（五）心理社會(huì)評(píng)估患者入院時(shí)情緒緊張，語(yǔ)速較快，反復(fù)詢問(wèn)“牙齒能不能保住”“治療會(huì)不會(huì)很痛”，對(duì)治療效果及費(fèi)用存在擔(dān)憂。采用焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)估，得分為55分，屬中度焦慮；患者對(duì)牙髓炎、牙周炎的病因及治療流程不了解，認(rèn)為“牙齒痛是上火引起的，牙齦出血是刷牙太用力”；家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，擔(dān)心治療費(fèi)用超出預(yù)算（初步估算治療費(fèi)用約5000元）；家屬對(duì)患者病情較關(guān)心，愿意配合護(hù)理工作。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）急性疼痛與46牙牙髓炎癥引發(fā)神經(jīng)敏感、牙周袋內(nèi)細(xì)菌感染導(dǎo)致牙齦腫脹及牙周支持組織破壞有關(guān)。依據(jù)：患者主訴右下后牙疼痛3天，加重1天，呈自發(fā)性、陣發(fā)性，夜間加劇，冷熱刺激疼痛持續(xù)＞30秒；VAS疼痛評(píng)分8分；口腔檢查示46牙牙齦紅腫、叩診（+），牙周袋深度5-6mm，牙髓活力測(cè)試異常。（二）口腔黏膜受損（牙齦炎癥）與牙菌斑、牙結(jié)石長(zhǎng)期堆積刺激牙齦組織，引發(fā)牙周炎癥反應(yīng)有關(guān)。依據(jù)：全口牙齦普遍輕度紅腫，46牙牙齦呈暗紅色、質(zhì)地松軟，探診出血（+++）；牙石指數(shù)Ⅱ度，46牙牙周袋深度5-6mm，附著喪失3-4mm；患者主訴半年來(lái)刷牙時(shí)牙齦反復(fù)出血。（三）焦慮與疼痛持續(xù)不緩解、擔(dān)心牙齒松動(dòng)脫落影響咀嚼功能、對(duì)治療流程及效果不了解、擔(dān)憂治療費(fèi)用有關(guān)。依據(jù)：患者情緒緊張，反復(fù)詢問(wèn)治療相關(guān)問(wèn)題；SAS評(píng)分55分（中度焦慮）；主動(dòng)提及“擔(dān)心牙齒保不住，以后吃飯不方便”“不知道要花多少錢”。（四）知識(shí)缺乏與未接受過(guò)系統(tǒng)口腔健康教育，對(duì)牙髓炎、牙周炎的病因、治療方法、術(shù)后護(hù)理及長(zhǎng)期口腔維護(hù)知識(shí)不了解有關(guān)。依據(jù)：患者日常僅采用橫向刷牙，不使用牙線；認(rèn)為“牙齒痛是上火、牙齦出血是刷牙用力”；不清楚根管治療、牙周治療的流程及術(shù)后注意事項(xiàng)；2年前牙周潔治后未定期復(fù)查。（五）潛在并發(fā)癥：感染擴(kuò)散、牙齦出血加重與牙周袋內(nèi)細(xì)菌感染未有效控制、牙周治療操作刺激、患者合并高血壓導(dǎo)致血管彈性下降有關(guān)。依據(jù)：46牙根尖周已存在低密度陰影（提示根尖周炎癥），口腔內(nèi)牙菌斑、牙結(jié)石堆積量多；患者高血壓病史5年，血管彈性較差；治療操作中可能損傷牙齦組織，增加出血風(fēng)險(xiǎn)；入院時(shí)體溫37.2℃，略高于正常，存在感染潛在風(fēng)險(xiǎn)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院24小時(shí)內(nèi)）疼痛控制：患者VAS疼痛評(píng)分降至3分以下，自發(fā)性疼痛消失，冷熱刺激疼痛持續(xù)時(shí)間＜10秒。黏膜改善：46牙牙齦紅腫程度減輕，探診出血從+++降至+，全口牙齦出血點(diǎn)減少。焦慮緩解：SAS評(píng)分降至50分以下，患者能平靜描述治療需求，主動(dòng)詢問(wèn)治療細(xì)節(jié)而非僅擔(dān)憂預(yù)后。知識(shí)掌握：能正確復(fù)述牙髓炎、牙周炎的主要病因（牙菌斑、牙結(jié)石），掌握巴氏刷牙法基本步驟，了解根管治療大致流程（3次治療）。并發(fā)癥預(yù)防：體溫維持在37.0℃以下，牙齦無(wú)持續(xù)出血，血壓控制在140/90mmHg以下。（二）長(zhǎng)期目標(biāo)（出院1個(gè)月后）炎癥控制：46牙牙周袋深度≤4mm，松動(dòng)度降至Ⅰ度，牙齦顏色、形態(tài)恢復(fù)正常，探診出血（-）；根尖周低密度陰影縮小至1mm以下，無(wú)根尖周膿腫形成。功能恢復(fù)：患者能用46牙正常咀嚼軟食及中等硬度食物（如米飯、饅頭），無(wú)疼痛或不適。知識(shí)鞏固：能熟練使用牙線，掌握術(shù)后口腔護(hù)理要點(diǎn)（避免冷熱刺激、定期復(fù)查時(shí)間），了解高血壓與牙周炎的相互影響。無(wú)并發(fā)癥：無(wú)感染擴(kuò)散、牙齦大量出血等并發(fā)癥，血壓穩(wěn)定在130-140/80-90mmHg。依從性提升：按預(yù)約完成根管治療及牙周序列治療，出院后3個(gè)月內(nèi)完成首次復(fù)查潔治。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理藥物干預(yù)：入院后立即遵醫(yī)囑給予“對(duì)乙酰氨基酚片”0.5g口服（飯后服用，減少胃腸道刺激），告知患者藥物起效時(shí)間（30-60分鐘）及可能不良反應(yīng)（輕微惡心）。用藥30分鐘后評(píng)估，VAS評(píng)分從8分降至5分；6小時(shí)后再次評(píng)估，VAS評(píng)分4分，遵醫(yī)囑加用“甲硝唑片”0.4g口服（每日3次，抗感染以減輕炎癥對(duì)疼痛的疊加作用）。入院12小時(shí)后，VAS評(píng)分降至2分，自發(fā)性疼痛消失，僅冷熱刺激時(shí)輕微不適（持續(xù)5秒）；24小時(shí)后，VAS評(píng)分1分，冷熱刺激疼痛基本消失。物理干預(yù)：指導(dǎo)患者用毛巾包裹冰袋（避免凍傷皮膚）冷敷右下頰部（對(duì)應(yīng)46牙位置），每次15-20分鐘，間隔1-2小時(shí)。入院6小時(shí)后患者反饋“冷敷后疼痛緩解明顯”；同時(shí)協(xié)助調(diào)整臥位為半坐臥位（床頭抬高30°），減少頭部血液充盈，減輕牙髓腔內(nèi)壓力，患者夜間睡眠質(zhì)量改善，未因疼痛醒來(lái)。疼痛監(jiān)測(cè)：建立疼痛評(píng)估記錄表，每4小時(shí)記錄VAS評(píng)分、疼痛性質(zhì)（自發(fā)性/刺激性）、持續(xù)時(shí)間及干預(yù)效果。若VAS評(píng)分＞4分，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整方案，整個(gè)護(hù)理過(guò)程未出現(xiàn)疼痛控制不佳情況。（二）口腔護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理指導(dǎo)：入院當(dāng)天采用“示范-講解-回示教”模式指導(dǎo)：（1）巴氏刷牙法：示范刷毛與牙面呈45°角對(duì)準(zhǔn)牙齦溝，輕柔旋轉(zhuǎn)刷牙（每次2-3顆牙），咬合面來(lái)回刷，每次3分鐘，早晚各1次?；颊呤状尾僮鲿r(shí)刷毛角度偏差，經(jīng)2次指導(dǎo)后掌握；糾正其“橫向刷牙”習(xí)慣，強(qiáng)調(diào)輕柔力度（避免損傷牙齦）。（2）牙線使用：發(fā)放無(wú)蠟牙線，示范將牙線纏繞中指，留出10-15cm，輕柔嵌入46牙鄰間隙（避免用力壓入），上下刮除菌斑（每鄰面3-4次），飯后使用?；颊叱醮问褂贸霈F(xiàn)牙齦輕微出血，告知“因牙齦炎癥未控制，堅(jiān)持使用可改善”，1周后隨訪時(shí)出血消失，能熟練操作。（3）飯后漱口：指導(dǎo)用37℃左右溫鹽水（0.9%氯化鈉溶液）漱口，每次含漱30秒，每日3-4次，減少口腔細(xì)菌。患者均能按要求執(zhí)行。口腔衛(wèi)生評(píng)估：每日早晚檢查口腔衛(wèi)生，記錄牙齦紅腫、探診出血及牙菌斑指數(shù)（簡(jiǎn)化牙菌斑指數(shù)）。入院時(shí)46牙菌斑指數(shù)3分（牙面1/2以上有菌斑），全口2分；入院3天后46牙1分、全口1分；出院時(shí)均為0分，牙齦紅腫消失，探診出血（-）。治療配合護(hù)理：醫(yī)生行46牙開髓引流時(shí)，協(xié)助調(diào)整椅位，告知治療流程（鉆牙、放置引流條）及可能感受（輕微酸痛），指導(dǎo)深呼吸放松。治療中密切觀察，若疼痛加劇及時(shí)告知醫(yī)生加用2%利多卡因局部麻醉。治療后檢查引流條位置，告知“24小時(shí)內(nèi)避免用46牙咀嚼、避免用力漱口導(dǎo)致引流條脫落”，每日確認(rèn)引流條在位，直至根管消毒階段（入院后3天）。（三）心理護(hù)理首次溝通：入院30分鐘后在安靜病房溝通，以“您現(xiàn)在牙齒痛得還厲害嗎？”切入，傾聽患者對(duì)疼痛、治療效果及費(fèi)用的擔(dān)憂，不打斷、不評(píng)判。針對(duì)“擔(dān)心牙齒保不住”，解釋“46牙牙槽骨吸收未到根尖，根管治療+牙周治療后可保住，不影響吃飯”；針對(duì)費(fèi)用擔(dān)憂，告知“治療費(fèi)用約5000元，醫(yī)保可報(bào)銷60%左右，我?guī)湍?lián)系醫(yī)保辦確認(rèn)具體比例”。溝通后患者情緒放松，主動(dòng)詢問(wèn)“治療要多久”。信息支持：1小時(shí)后發(fā)放手繪治療流程示意圖（標(biāo)注根管治療3步、牙周治療3步及每步時(shí)間/目的），結(jié)合示意圖講解“先開髓引流止痛，再消毒、充填根管，同時(shí)做牙周潔治、刮治清除細(xì)菌”；展示2例類似患者治療前后牙片（隱去個(gè)人信息），指出“這位患者之前情況和您差不多，治療后3個(gè)月牙槽骨就有修復(fù)”，增強(qiáng)信心。情緒監(jiān)測(cè)：每日早晚用SAS量表評(píng)估，入院1天后評(píng)分降至50分，患者訴“知道流程后不那么怕了”；入院2天后降至45分，主動(dòng)分享“今天刷牙沒出血”；出院時(shí)42分（輕度焦慮），針對(duì)“擔(dān)心復(fù)查能否按時(shí)來(lái)”，制定復(fù)查時(shí)間表（標(biāo)注時(shí)間/項(xiàng)目），留存護(hù)士聯(lián)系方式，告知“有問(wèn)題可隨時(shí)打電話”。（四）健康指導(dǎo)病因與疾病知識(shí)指導(dǎo)：入院1天采用“提問(wèn)-解答”模式，先問(wèn)“您覺得牙齒痛和牙齦出血有關(guān)嗎？”，患者答“不知道是兩回事”，再講解“牙菌斑、牙結(jié)石是共同病因，結(jié)石刺激牙齦發(fā)炎，還會(huì)影響牙髓導(dǎo)致疼痛，所以要同時(shí)治療”。結(jié)合高血壓病史補(bǔ)充“高血壓會(huì)讓牙周修復(fù)能力下降，牙周炎癥也可能升高血壓，您要堅(jiān)持吃降壓藥”，患者表示“原來(lái)兩者有關(guān)，以后一定按時(shí)吃藥”。治療過(guò)程指導(dǎo)：入院2天告知次日根管消毒注意事項(xiàng)“明天清理根管后放消毒藥，可能有輕微脹痛，2小時(shí)內(nèi)別吃東西（防麻藥退了咬舌頭），24小時(shí)內(nèi)別用46牙咀嚼”；同時(shí)說(shuō)明牙周潔治細(xì)節(jié)“潔牙時(shí)可能輕微出血（因牙齦炎癥），1-2天會(huì)好，不用怕”。術(shù)后護(hù)理與飲食指導(dǎo)：出院前1天系統(tǒng)指導(dǎo)：（1）口腔護(hù)理：強(qiáng)調(diào)“巴氏刷牙+牙線”，早晚刷牙，飯后漱口；根管治療1個(gè)月內(nèi)避免用46牙咬硬食（如堅(jiān)果），防牙齒折裂。（2）飲食：避免冷熱刺激（冰飲、火鍋），選溫涼細(xì)軟食物（粥、蒸蛋），逐漸過(guò)渡到米飯；忌辛辣刺激食物，減少牙齦刺激。（3）用藥：出院后繼續(xù)服甲硝唑0.4g（每日3次，共7天），飯后吃，忌飲酒（防雙硫侖反應(yīng)）；降壓藥正常服，每日測(cè)血壓，超140/90mmHg及時(shí)就醫(yī)。復(fù)查指導(dǎo)：制定復(fù)查計(jì)劃（出院1周查根管藥物/牙齦、2周根管充填、3周牙周刮治、1個(gè)月查牙周指標(biāo)、3個(gè)月復(fù)查潔治），記錄在卡片上交給患者；科室建立隨訪本，提前1天電話提醒，避免遺漏。（五）并發(fā)癥預(yù)防感染預(yù)防：（1）口腔清潔：加強(qiáng)護(hù)理指導(dǎo)，確保按要求刷牙漱口；每日查46牙牙齦，若紅腫流膿及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整抗生素（如換阿莫西林克拉維酸鉀）。（2）體溫監(jiān)測(cè)：每日早晚測(cè)體溫，入院時(shí)37.2℃，1天后降至36.8℃，后續(xù)持續(xù)正常，無(wú)感染跡象。（3）無(wú)菌操作配合：醫(yī)生行牙周刮治時(shí)，協(xié)助做好器械消毒、局部消毒，刮治后用生理鹽水沖洗牙周袋，清除殘留細(xì)菌，減少感染風(fēng)險(xiǎn)。出血預(yù)防：（1）血壓控制：每日早晚測(cè)血壓，入院時(shí)135/85mmHg，2天后降至130/80mmHg，穩(wěn)定在該水平；若超140/90mmHg，及時(shí)告知醫(yī)生調(diào)整降壓藥（如硝苯地平緩釋片增至20mg每日2次）。（2）操作中觀察：潔治、刮治時(shí)密切看牙齦出血，若持續(xù)出血超5分鐘，協(xié)助醫(yī)生用1:10000腎上腺素棉球壓迫止血，指導(dǎo)患者放松（防緊張加重出血）。僅首次潔治時(shí)出血3分鐘，壓迫后止血，無(wú)大量出血。（3）術(shù)后觀察：治療后30分鐘、2小時(shí)、24小時(shí)查牙齦，若滲血指導(dǎo)用冷水漱口（收縮血管），避免用力漱口刷牙。出院前牙齦無(wú)滲血，探診僅輕微點(diǎn)狀出血（10秒內(nèi)止）。（六）治療過(guò)程配合與效果監(jiān)測(cè)根管治療配合：（1）開髓引流（入院當(dāng)天）：備高速手機(jī)、根管銼等器械，調(diào)椅位燈光，指導(dǎo)患者張口配合；治療中觀察面色、呼吸，若頭暈及時(shí)暫停并吸氧（2L/min）。治療后查引流條位置，告知“別用舌頭舔”，每日確認(rèn)直至入院3天換消毒藥。（2）根管消毒（入院后3天）：告知患者“清理根管后放消毒藥，可能有脹感”，協(xié)助吸除根管滲出液（無(wú)膿液，僅少量清亮液）；治療后告知“脹痛1-2天會(huì)消，加劇及時(shí)聯(lián)系”。（3）根管充填（出院后2周隨訪）：患者按時(shí)復(fù)查，協(xié)助醫(yī)生充填，術(shù)后查充填致密性（X線片確認(rèn)），告知“24小時(shí)內(nèi)別用46牙咀嚼”。牙周治療配合：（1）牙周潔治（入院后2天）：治療前用3%過(guò)氧化氫溶液漱口，治療中吸唾液血液，觀察出血；治療后用生理鹽水沖洗，告知“潔牙后牙齒可能敏感，1周內(nèi)緩解”。（2）牙周刮治（出院后3周隨訪）：治療前查46牙PD（近中5mm、遠(yuǎn)中4mm），告知“刮治清牙齦下結(jié)石，需局部麻醉”；協(xié)助換刮治器，觀察出血，術(shù)后涂碘甘油消炎，告知“2天內(nèi)牙齦可能腫脹”。效果監(jiān)測(cè)：（1）口腔指標(biāo)：入院時(shí)（PD5-6mm、松動(dòng)Ⅱ度、BOP+++、根尖陰影3mm）→入院3天（PD4-5mm、松動(dòng)Ⅱ度、BOP+、陰影3mm）→出院時(shí)（PD4mm、松動(dòng)Ⅰ度、BOP-、陰影2.5mm）→出院1周（PD4mm、松動(dòng)Ⅰ度、BOP-、陰影2mm）→出院1個(gè)月（PD3-4mm、松動(dòng)Ⅰ度、BOP-、陰影1mm）。（2）全身指標(biāo)：入院期間體溫36.8-37.2℃、脈搏80-88次/分、呼吸18-20次/分、血壓130-135/80-85mmHg；出院1周隨訪血壓130/80mmHg、體溫36.7℃，無(wú)異常。（3）功能恢復(fù)：入院時(shí)（僅流質(zhì)）→1天后（半流質(zhì)）→3天后（軟食）→出院時(shí)（中等硬度食物）→1個(gè)月后（正常進(jìn)食，除硬食），無(wú)不適。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)疼痛控制有效：24小時(shí)內(nèi)VAS評(píng)分從8分降至1分，自發(fā)性疼痛消失，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件，患者滿意度95分。炎癥改善明顯：全口牙齦紅腫消失，46牙PD從5-6mm降至3-4mm，根尖陰影從3mm縮至1mm，口腔衛(wèi)生顯著提升（菌斑指數(shù)0分）。焦慮顯著緩解：SAS評(píng)分從55分降至42分，患者積極配合護(hù)理，對(duì)治療有信心。知識(shí)與依從性提升：患者熟練掌握口腔護(hù)理方法，了解疾病知識(shí)，按預(yù)約完成所有治療及復(fù)查。無(wú)并發(fā)癥