一、概述白內(nèi)障作為全球首位致盲性眼病，手術是恢復視力的核心手段。2020版手術操作規(guī)范基于循證醫(yī)學證據(jù)與臨床實踐經(jīng)驗制定，旨在通過標準化流程提升手術安全性、有效性，降低并發(fā)癥風險，為眼科醫(yī)師提供實操指引。本規(guī)范參考國內(nèi)外最新指南（如AAO、ESCRS及中華醫(yī)學會眼科學分會共識），結(jié)合我國醫(yī)療現(xiàn)狀優(yōu)化而成。二、術前評估與準備（一）全身狀況評估基礎疾病控制：高血壓患者血壓需控制在160/90mmHg以下；糖尿病患者空腹血糖建議≤8.3mmol/L、糖化血紅蛋白＜7%，降低術中出血或術后感染風險。心腦血管疾病患者需評估近期發(fā)作史，必要時聯(lián)合內(nèi)科會診。用藥與過敏史：詢問抗凝藥物（如阿司匹林、華法林）使用情況，權衡出血風險與停藥必要性；確認碘、局麻藥物過敏史，避免消毒或麻醉時過敏反應。（二）眼部檢查與評估基礎視功能：檢查裸眼/矯正視力、眼壓（排除高眼壓或青光眼傾向）、角膜曲率與厚度（評估內(nèi)皮功能，預測術后水腫風險）。晶狀體與前節(jié)：散瞳后裂隙燈評估晶狀體混濁程度（參照LOCSⅢ分級）、前房深度（避免淺前房增加手術難度）、虹膜形態(tài)（排除粘連或異常）。眼底評估：通過直接/間接檢眼鏡或OCT檢查眼底，若合并黃斑病變、視網(wǎng)膜脫離等，需與患者充分溝通術后視力預期。生物測量與IOL計算：采用IOLMaster或A超測量眼軸、角膜曲率，結(jié)合晶狀體厚度，通過SRK/T、Holladay2等公式計算人工晶狀體（IOL）度數(shù)，預留目標屈光狀態(tài)（如正視或輕度近視）。（三）醫(yī)患溝通與知情同意詳細告知手術方式（如超聲乳化聯(lián)合IOL植入、小切口白內(nèi)障摘除等）、預期效果、潛在風險（如感染、后囊破裂、IOL移位等）及替代方案，簽署《白內(nèi)障手術知情同意書》，確?；颊?家屬充分理解并自愿接受手術。三、手術器械與設備準備（一）核心設備調(diào)試手術顯微鏡：調(diào)節(jié)放大倍率（8-16倍）、照明亮度與同軸性，確保術野清晰、無眩光。超聲乳化儀：校準液流系統(tǒng)（負壓、流量）、超聲能量輸出，測試腳踏開關靈敏度，備用超乳手柄及注吸手柄。（二）顯微器械與耗材器械選擇：撕囊鑷（弧形/角形）、劈核鉤、超乳針頭（根據(jù)核硬度選擇）、IOL推注器（匹配折疊式IOL型號）、虹膜拉鉤（小瞳孔時備用）。IOL準備：根據(jù)患者需求（單焦、多焦、散光矯正型）、眼部參數(shù)（囊袋大小、角膜散光）選擇IOL，核對型號、度數(shù)及光學部材質(zhì)（如丙烯酸酯、硅膠），確保無菌包裝完好。（三）無菌與消毒器械滅菌：顯微器械采用高溫高壓（134℃，3.5min）或等離子滅菌，植入類耗材（如IOL、推注器）使用原廠無菌包裝。術區(qū)消毒：0.5%碘伏或2%氯己定醇溶液消毒眼瞼、睫毛及周圍皮膚（范圍≥8cm×8cm），鋪無菌巾后，結(jié)膜囊用0.5%聚維酮碘溶液沖洗，待干。四、手術操作流程（一）麻醉方式選擇表面麻醉：適用于配合度高、角膜內(nèi)皮功能良好的患者，滴用0.4%鹽酸奧布卡因或1%丙美卡因，每3-5分鐘1次，共2-3次，麻醉角膜與結(jié)膜表面。球周/球后麻醉：對不配合表面麻醉、硬核或復雜病例，采用2%利多卡因+0.75%布比卡因混合液（1:1），經(jīng)顳下/鼻下穹窿進針，球周麻醉劑量≤4ml，球后麻醉≤2.5ml，注射后壓迫眼球3-5分鐘以降低眼壓。（二）切口制作透明角膜切口：于角膜緣后1-2mm的透明角膜區(qū)，用鉆石刀或一次性刀制作隧道式切口，長度2.2-3.0mm（根據(jù)IOL光學部直徑調(diào)整），切口內(nèi)口略大于外口，確保水密性，避免術后散光。角膜緣切口：適用于小角膜或需聯(lián)合抗青光眼手術的患者，于上方角膜緣后界（鞏膜側(cè)）做1/2厚度鞏膜隧道，長3.0-4.0mm，內(nèi)口進入前房，注意避免損傷睫狀體。（三）連續(xù)環(huán)形撕囊（CCC）前房注入黏彈劑（如透明質(zhì)酸鈉）維持深度，用撕囊鑷夾住前囊膜中央，做直徑5.0-6.0mm的環(huán)形撕囊，確保囊袋居中、邊緣光滑連續(xù)，避免撕裂至赤道部或后囊。若囊膜韌性差（如糖尿病患者），可采用“飛秒激光輔助撕囊”提高精準度。（四）水分離與水分層水分離：將平衡鹽溶液（BSS）針頭插入晶狀體核與皮質(zhì)間隙，緩慢注入液體，使核與皮質(zhì)分離，可見核“浮起”。水分層：針頭深入核與后囊間隙，注入BSS使核與后囊分離，便于后續(xù)核旋轉(zhuǎn)與取出，操作時避免刺破后囊。（五）晶狀體核處理（以超聲乳化為例）采用“分而治之”或“攔截劈核”法，將超乳針頭固定核中央，劈核鉤從側(cè)切口進入，將核劈為2-4塊，逐塊乳化吸除。硬核病例可適當提高超聲能量（≤80%），但需縮短超聲時間（總超乳時間≤30秒），避免角膜內(nèi)皮損傷；維持前房穩(wěn)定（負壓____mmHg，流量20-30ml/min），避免前房塌陷導致虹膜或后囊嵌頓。（六）皮質(zhì)清除換用注吸手柄，設置負壓____mmHg、流量15-20ml/min，徹底清除赤道部及囊袋內(nèi)殘留皮質(zhì)，尤其注意6點、12點方位的“盲區(qū)”，避免殘留皮質(zhì)引發(fā)術后炎癥或后發(fā)障。（七）人工晶狀體植入前房及囊袋內(nèi)注入黏彈劑，折疊式IOL裝入推注器，沿隧道切口緩慢推送至囊袋內(nèi)，展開光學部并調(diào)整襻的位置（確保居中性），避免IOL接觸角膜內(nèi)皮或虹膜。若為散光矯正型IOL，需根據(jù)術前標記（如角膜緣標記）調(diào)整軸位。（八）切口處理與前房形成水密性檢查：注吸殘留黏彈劑后，輕壓切口兩側(cè)，觀察前房是否穩(wěn)定，若有滲漏，用10-0尼龍線縫合1-2針，確保切口密閉。前房注液：經(jīng)側(cè)切口注入BSS，恢復前房深度，檢查IOL位置及瞳孔反應。五、術后處理與隨訪（一）術后用藥局部用藥：術后第1天起，滴用抗生素滴眼液（如左氧氟沙星，4次/日，共1周）、糖皮質(zhì)激素滴眼液（如妥布霉素地塞米松，4次/日，逐漸減量至停藥，共2-4周）、非甾體抗炎藥（如普拉洛芬，4次/日，共2周），預防感染與炎癥反應。全身用藥：對合并糖尿病或免疫低下者，可短期口服抗生素（如頭孢類）；眼壓升高者（眼壓＞25mmHg），給予降眼壓藥物（如布林佐胺滴眼液）。（二）術后檢查即刻評估：手術結(jié)束后，檢查視力（光感至數(shù)指）、眼壓、角膜透明度、前房反應（有無積血、滲出）、IOL位置。隨訪計劃：術后1天、1周、1月、3月復查，內(nèi)容包括：裸眼/矯正視力、眼壓、角膜內(nèi)皮計數(shù)（必要時）、OCT（評估黃斑情況）、IOL穩(wěn)定性等，及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥（如后發(fā)障需行YAG激光囊膜切開）。（三）患者宣教告知患者避免揉眼、劇烈運動、游泳，保持術眼清潔；遵醫(yī)囑用藥，若出現(xiàn)眼痛、視力驟降、眼紅加重等癥狀，立即復診。六、并發(fā)癥預防與處理（一）術中并發(fā)癥后囊破裂：若術中發(fā)現(xiàn)后囊破裂，立即停止超乳，注入黏彈劑維持前房，若玻璃體脫出，用玻璃體切割頭切除前玻璃體，根據(jù)破裂范圍決定IOL植入位置（囊袋內(nèi)/睫狀溝），必要時二期植入。虹膜脫出：多因切口漏水或負壓吸引，需重新縫合切口，前房注黏彈劑復位虹膜，避免虹膜嵌頓引發(fā)慢性炎癥。（二）術后并發(fā)癥眼內(nèi)炎：最嚴重并發(fā)癥，表現(xiàn)為眼紅、痛、視力驟降、前房積膿。一旦懷疑，立即行前房穿刺培養(yǎng)，全身及局部應用廣譜抗生素（如萬古霉素+頭孢他啶），必要時玻璃體腔注藥。黃斑水腫：術后1-3個月高發(fā)，表現(xiàn)為視力下降、視物變形。給予非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素滴眼液，嚴重者玻璃體腔注射抗VEGF藥物（如雷珠單抗）。七、特殊病例處理（一）小瞳孔白內(nèi)障術前用散瞳合劑（如阿托品+苯腎上腺素）充分散瞳，術中若瞳孔仍＜3mm，可使用虹膜拉鉤或擴張器擴大瞳孔，撕囊時注意避免損傷虹膜，核處理時減少超乳能量，保護角膜內(nèi)皮。（二）硬核白內(nèi)障（LOCSⅢ分級≥Ⅳ級）采用“預劈核”或“雕刻+劈核”技術，提高超聲能量（≤90%）但縮短時間，聯(lián)合使用高負壓（____mmHg）快速吸除核塊，必要時行“雙手微切口超聲乳化”，減少角膜損傷。（三）晶狀體半脫位術前評估脫位范圍，術中植入囊袋張力環(huán)（CTR）或虹膜爪型IOL，若囊袋支撐不足，選擇睫狀溝固定或鞏膜縫線固定IOL，操作時避免損傷懸韌帶。八、質(zhì)量控制與持續(xù)改進（一）手術記錄規(guī)范詳細記錄患者基本信息、術前診斷、手術方式、IOL參數(shù)、術中并發(fā)癥及處理、術后即刻情況，確保記錄完整、可追溯。（二）并發(fā)癥監(jiān)測與分析建立科室并發(fā)癥數(shù)據(jù)庫，統(tǒng)計分析手術并發(fā)癥發(fā)生率（如后囊破裂率、眼內(nèi)炎發(fā)生率）