血液透析作為終末期腎病患者的核心替代治療手段，在維持生命的同時，各類并發(fā)癥的發(fā)生會顯著影響患者生存質(zhì)量與長期預后。及時識別并發(fā)癥的臨床特征、實施精準診斷與規(guī)范處理，是改善患者結(jié)局的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本文結(jié)合臨床實踐與循證醫(yī)學證據(jù)，系統(tǒng)闡述常見血液透析并發(fā)癥的診斷思路與處理策略，為臨床診療提供實用參考。一、血管通路相關(guān)并發(fā)癥（一）動靜脈內(nèi)瘺狹窄或血栓形成診斷要點：臨床表現(xiàn)：內(nèi)瘺側(cè)肢體腫脹、疼痛，觸診時震顫減弱/消失，聽診雜音變?nèi)跎踔料В惠o助檢查：超聲多普勒可明確狹窄部位、程度及血栓范圍，數(shù)字減影血管造影（DSA）為診斷金標準。處理方案：血栓形成：發(fā)病6小時內(nèi)可嘗試經(jīng)內(nèi)瘺導管行尿激酶溶栓（劑量依體重、血栓負荷個體化調(diào)整）；若溶栓無效或病程較長，急診行血栓切除術(shù)或血管成形術(shù)。狹窄：球囊血管成形術(shù)（PTA）為首選干預手段；對于PTA失敗或多段狹窄者，考慮外科重建內(nèi)瘺或轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺。預防措施：每3個月超聲評估內(nèi)瘺血流動力學，指導患者避免內(nèi)瘺受壓、定期濕熱敷以改善局部循環(huán)。（二）中心靜脈導管相關(guān)感染診斷要點：臨床表現(xiàn)：導管出口處紅腫、滲液，伴發(fā)熱（體溫＞38℃）、寒戰(zhàn)；實驗室檢查：血培養(yǎng)（導管尖端+外周血）陽性，且導管尖端菌落數(shù)＞15CFU（排除皮膚污染可能）。處理方案：局部感染：出口處清潔后涂抹莫匹羅星軟膏，每日2次；導管相關(guān)性菌血癥：根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生素（如耐甲氧西林金葡菌感染選用萬古霉素），療程2～4周；若感染反復或合并膿毒癥，拔除導管并更換位置重新置管。預防措施：置管時嚴格無菌操作，每周定期換藥，指導患者保持導管周圍清潔干燥。二、透析相關(guān)性低血壓（IDH）診斷要點：透析中或透析后2小時內(nèi)，收縮壓較基線下降≥20mmHg（或平均動脈壓下降≥10mmHg），伴頭暈、惡心、嘔吐、肌肉痙攣甚至意識障礙；需排除血容量不足（超濾量過多）、心源性因素（心律失常、心力衰竭等）。處理方案：緊急處理：立即減慢/暫停超濾，抬高床頭，快速輸注生理鹽水100～200ml；若癥狀不緩解，予50%葡萄糖40～60ml或白蛋白（5～10g）糾正滲透壓。長期管理：對反復發(fā)作IDH者，調(diào)整透析方案（低溫透析35.5～36.5℃、梯度鈉透析、延長透析時間或降低超濾率）。預防措施：透析前采用生物電阻抗/超聲精準評估干體重，避免超濾量過度；透析中密切監(jiān)測血壓，對糖尿病、老年等高?；颊咛崆案深A。三、電解質(zhì)與酸堿失衡（一）高鉀血癥診斷要點：透析中/間期出現(xiàn)肌肉無力、心律失常（T波高尖、QT間期縮短）；血清鉀＞5.5mmol/L（需結(jié)合心電圖綜合判斷，因透析患者存在細胞內(nèi)鉀外移可能）。處理方案：緊急透析：伴嚴重心律失常或肌無力時，立即啟動血液透析（選擇低鉀/無鉀透析液，超濾量依容量狀態(tài)調(diào)整）；間期管理：限制鉀攝入（＜2g/d），避免保鉀藥物（如螺內(nèi)酯），口服降鉀樹脂（聚苯乙烯磺酸鈉）。預防措施：透析間期定期監(jiān)測血鉀，根據(jù)結(jié)果調(diào)整透析液鉀濃度（1～3mmol/L）。（二）代謝性酸中毒診斷要點：臨床表現(xiàn)為深大呼吸（Kussmaul呼吸）、乏力、食欲減退；實驗室檢查示血pH＜7.35、碳酸氫根＜22mmol/L、陰離子間隙增大。處理方案：透析中：調(diào)整透析液碳酸氫根濃度（30～35mmol/L），增加透析頻率/時間；間期管理：口服碳酸氫鈉（1～3g/d），糾正慢性酸中毒以預防腎性骨病。預防措施：定期監(jiān)測血氣分析，根據(jù)結(jié)果調(diào)整透析液成分及口服堿劑劑量。四、感染性并發(fā)癥（一）血行感染（膿毒癥）診斷要點：透析中突發(fā)高熱、寒戰(zhàn)，伴全身炎癥反應（C反應蛋白升高、降鈣素原陽性）；血培養(yǎng)陽性（需排除導管污染）。處理方案：經(jīng)驗性抗感染：初始選用廣譜抗生素（如頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合萬古霉素），覆蓋革蘭氏陽性/陰性菌；目標性治療：根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素，療程至少2周；支持治療：補液、血管活性藥物維持血壓，糾正電解質(zhì)紊亂。預防措施：嚴格無菌操作，定期評估導管必要性，盡早拔除無功能導管。（二）腹膜炎（血液透析合并腹腔感染）診斷要點：腹痛、腹肌緊張，腹腔穿刺液白細胞＞100/μl、中性粒細胞比例＞50%；需排除腸道穿孔等外科急腹癥。處理方案：腹腔沖洗：生理鹽水反復沖洗腹腔，清除膿性分泌物；抗生素治療：根據(jù)腹水培養(yǎng)結(jié)果選擇（如頭孢曲松+甲硝唑），療程1～2周；外科干預：透壁性感染需手術(shù)處理。預防措施：腹膜透析患者嚴格無菌換液，血液透析患者避免腹腔受壓/外傷。五、透析相關(guān)淀粉樣變（DRA）診斷要點：臨床表現(xiàn)：腕管綜合征（手指麻木、疼痛、活動障礙）、大關(guān)節(jié)（肩、髖）疼痛、脊柱強直；影像學：X線示關(guān)節(jié)周圍骨侵蝕，超聲/MRI可見淀粉樣物質(zhì)沉積；組織活檢：滑膜/皮膚活檢見β2-微球蛋白淀粉樣蛋白沉積。處理方案：對癥治療：腕管綜合征行減壓術(shù)，關(guān)節(jié)疼痛予非甾體抗炎藥（NSAIDs）或局部封閉；透析優(yōu)化：改用高通量透析器或血液透析濾過（HDF），增強β2-微球蛋白清除；藥物輔助：秋水仙堿（0.5～1mg/d）可能延緩病變進展（證據(jù)有限）。預防措施：盡早使用高通量透析器，維持充分透析（Kt/V＞1.2）。六、肌肉痙攣診斷要點：透析中/后數(shù)小時內(nèi)，下肢（腓腸肌為主）突發(fā)劇烈疼痛、肌肉強直；需排除低鈣（血清鈣＜2.1mmol/L）、低鎂血癥等電解質(zhì)紊亂。處理方案：緊急處理：立即停止超濾，伸直患肢并按摩，快速輸注生理鹽水100ml或葡萄糖酸鈣10ml（緩慢靜推）；長期調(diào)整：降低超濾率，增加透析液鈣濃度（1.5～1.75mmol/L），透析間期補充鎂劑（門冬氨酸鉀鎂）。預防措施：透析前精準評估干體重，避免超濾過多；透析中定時活動下肢，避免長時間固定體位。七、失衡綜合征診斷要點：透析開始后1～4小時出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、躁動甚至抽搐、昏迷；血尿素氮（BUN）下降過快（透析后較前下降＞40%），腦脊液與血漿滲透壓梯度增大。處理方案：輕度：減慢透析流速，吸氧，予甘露醇125～250ml靜滴；重度：終止透析，氣管插管（必要時），予地西泮控制抽搐，呋塞米+甘露醇糾正腦水腫。預防措施：首次透析或高?；颊撸˙UN＞30mmol/L）采用低效透析（血流速150～200ml/min、時間＜3小時）