2025年中國心力衰竭診斷及治療指南一、引言心力衰竭（心衰）是各種心臟疾病的嚴重和終末階段，發(fā)病率和死亡率居高不下，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和壽命，給社會和家庭帶來沉重負擔(dān)。為了進一步規(guī)范中國心衰的診斷和治療，提高臨床診治水平，結(jié)合近年來的最新研究成果和臨床實踐經(jīng)驗，特制定本。二、流行病學(xué)隨著人口老齡化的加劇以及心血管疾病防治水平的提高，心血管病患者的生存時間延長，心衰的患病率呈逐年上升趨勢。目前我國心衰患者數(shù)量眾多，且地域分布存在一定差異，經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)因人口老齡化和心血管危險因素控制不佳等因素，心衰發(fā)病率較高。同時，心衰的死亡率依然可觀，5年生存率與惡性腫瘤相仿。不同病因?qū)е碌男乃ケ壤苍诎l(fā)生變化，冠心病、高血壓等依然是主要病因，但心肌病等其他病因所致心衰的占比有所增加。三、病因與發(fā)病機制（一）病因1.原發(fā)性心肌損害缺血性心肌損害：冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死是引起心衰最常見的原因之一。長期的心肌缺血導(dǎo)致心肌細胞壞死、凋亡，心肌纖維化，影響心臟的收縮和舒張功能。心肌炎和心肌?。焊鞣N類型的心肌炎（如病毒性心肌炎）和心肌病（如擴張型心肌病、肥厚型心肌病等）可直接損害心肌，導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)和功能異常。心肌代謝障礙性疾?。阂蕴悄虿⌒募〔∽顬槌Ｒ?，其他如維生素B1缺乏及心肌淀粉樣變性等也可導(dǎo)致心肌損害。2.心臟負荷過重壓力負荷（后負荷）過重：常見于高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等疾病。壓力負荷增加使心室射血阻力增大，長期可導(dǎo)致心室肥厚，最終發(fā)展為心衰。容量負荷（前負荷）過重：見于心臟瓣膜關(guān)閉不全（如二尖瓣、主動脈瓣關(guān)閉不全）、先天性心臟?。ㄈ绶块g隔缺損、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉等）以及全身性血容量增多的情況（如慢性貧血、甲狀腺功能亢進等）。（二）發(fā)病機制心衰的發(fā)生發(fā)展是一個復(fù)雜的病理生理過程，涉及神經(jīng)體液機制激活、心肌重構(gòu)、細胞凋亡等多個環(huán)節(jié)。1.神經(jīng)體液機制激活交感神經(jīng)系統(tǒng)激活：心衰時，心輸出量減少，交感神經(jīng)系統(tǒng)反射性興奮，去甲腎上腺素分泌增加。短期內(nèi)可使心肌收縮力增強、心率加快，維持心輸出量。但長期過度激活可導(dǎo)致心肌細胞凋亡、心律失常，增加心臟后負荷。腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活：心輸出量減少和腎血流量降低激活RAAS，使血管緊張素Ⅱ和醛固酮分泌增加。血管緊張素Ⅱ具有強烈的縮血管作用，增加心臟后負荷，同時促進心肌和血管平滑肌細胞增生肥大，參與心肌重構(gòu)。醛固酮可導(dǎo)致水鈉潴留，增加血容量，加重心臟前負荷，還可促進心肌纖維化。2.心肌重構(gòu)心肌重構(gòu)是心衰發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，包括心肌細胞肥大、凋亡，細胞外基質(zhì)增加和心肌組織纖維化等。神經(jīng)體液因子、機械應(yīng)力等多種因素參與心肌重構(gòu)過程，導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)和功能的改變，最終使心臟泵血功能下降。3.細胞凋亡在缺血、缺氧、氧化應(yīng)激等因素作用下，心肌細胞發(fā)生凋亡。細胞凋亡的增加導(dǎo)致心肌細胞數(shù)量減少，影響心臟的正常功能，促進心衰的進展。四、分類與分期（一）分類1.按心衰發(fā)生的部位分類左心衰竭：主要由左心室受損或負荷過重引起，以肺循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)，常見癥狀有呼吸困難、咳嗽、咳痰等。右心衰竭：多因右心室后負荷增加或心肌病變所致，以體循環(huán)淤血為主要特征，表現(xiàn)為下肢水腫、腹脹、肝大等。全心衰竭：左、右心功能均受損，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。2.按心衰發(fā)生的時間和速度分類急性心力衰竭：起病急驟，病情發(fā)展迅速，常因急性心肌梗死、嚴重心律失常等原因?qū)е?，可在短時間內(nèi)出現(xiàn)嚴重的呼吸困難、肺水腫等癥狀。慢性心力衰竭：病情進展緩慢，多由慢性心臟疾病逐漸發(fā)展而來，患者長期存在呼吸困難、乏力、水腫等癥狀，病情可反復(fù)急性發(fā)作。3.按射血分數(shù)分類射血分數(shù)降低的心衰（HFrEF）：左心室射血分數(shù)（LVEF）＜40%，心肌收縮功能明顯減退，是傳統(tǒng)意義上的心衰類型。射血分數(shù)中間值的心衰（HFmrEF）：LVEF為40%49%，其病理生理機制、治療反應(yīng)和預(yù)后介于HFrEF和射血分數(shù)保留的心衰（HFpEF）之間。射血分數(shù)保留的心衰（HFpEF）：LVEF≥50%，主要由心室舒張功能障礙引起，多見于老年女性、合并有高血壓、糖尿病等疾病的患者。（二）分期參照美國心臟病學(xué)會（ACC）/美國心臟協(xié)會（AHA）的心衰分期方法，結(jié)合我國國情進行如下分期：1.A期（前心衰階段）：患者存在心衰的高危因素，如高血壓、冠心病、糖尿病等，但尚無心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，也無心衰的癥狀和體征。2.B期（前臨床心衰階段）：患者有心臟結(jié)構(gòu)異常，如左心室肥厚、心肌梗死病史等，但仍無心衰的癥狀和體征。3.C期（臨床心衰階段）：患者有基礎(chǔ)心臟病，且出現(xiàn)了心衰的癥狀和體征，如呼吸困難、乏力、水腫等。4.D期（難治性終末期心衰階段）：患者雖經(jīng)嚴格的優(yōu)化藥物治療，仍有心衰的癥狀和體征，生活質(zhì)量嚴重受影響，需反復(fù)住院或需特殊治療，預(yù)后極差。五、診斷（一）癥狀和體征1.左心衰竭癥狀：不同程度的呼吸困難是左心衰竭最主要的癥狀，包括勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難和急性肺水腫?；颊哌€可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血，乏力、疲倦、頭暈、心慌等癥狀。體征：肺部濕啰音是左心衰竭的重要體征，可從局限于肺底部直至全肺。心臟體征包括心臟擴大、心率增快、舒張期奔馬律等。2.右心衰竭癥狀：主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血相關(guān)癥狀，如胃腸道及肝淤血引起的腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等，以及下肢水腫。體征：頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈回流征陽性、下肢水腫等是右心衰竭的典型體征，嚴重者可出現(xiàn)胸水、腹水。3.全心衰竭同時具有左、右心衰竭的癥狀和體征，但當(dāng)右心衰竭出現(xiàn)后，肺淤血的癥狀可有所減輕。（二）實驗室檢查1.利鈉肽檢測B型利鈉肽（BNP）及其N末端B型利鈉肽原（NTproBNP）是診斷心衰和評估預(yù)后的重要生物標(biāo)志物。BNP＜100ng/L、NTproBNP＜300ng/L時，基本可排除急性心衰；在慢性心衰患者中，BNP＜35ng/L、NTproBNP＜125ng/L時，可排除心衰診斷。但利鈉肽水平受年齡、性別、腎功能等多種因素影響，解讀時需綜合考慮。2.心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白（cTn）升高提示心肌損傷，在急性心肌梗死、重癥心肌炎等導(dǎo)致的心衰患者中可明顯升高。同時，cTn升高也與心衰患者的預(yù)后不良相關(guān)。3.其他實驗室檢查血常規(guī)、血生化（包括肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂等）檢查有助于了解患者的一般情況和基礎(chǔ)疾病，評估患者的心衰病因和病情嚴重程度。（三）影像學(xué)檢查1.X線檢查可顯示心臟大小和形態(tài)，了解肺淤血情況。肺淤血時可見肺門血管影增強，上肺血管影增多、增粗；肺水腫時可見蝶形陰影。2.超聲心動圖是診斷心衰最常用的檢查方法，可準(zhǔn)確測量心臟的結(jié)構(gòu)和功能參數(shù)，如左心室舒張末期內(nèi)徑、收縮末期內(nèi)徑、LVEF等。還可觀察心臟瓣膜的形態(tài)和功能，發(fā)現(xiàn)心肌病變等。3.心臟磁共振成像（CMR）對心肌病變的診斷價值較高，可清晰顯示心肌的結(jié)構(gòu)和功能，鑒別心肌梗死、心肌病等病因。對于一些超聲心動圖診斷不明確的病例，CMR可提供更準(zhǔn)確的診斷信息。4.核素心室造影及核素心肌灌注顯像可測定左心室容積、LVEF及室壁運動情況，評估心肌灌注情況，有助于冠心病的診斷和鑒別診斷。（四）心功能評估1.紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級Ⅰ級：患者有心臟病，但日?；顒恿坎皇芟拗疲话慊顒硬灰鸱α?、呼吸困難等心衰癥狀。Ⅱ級：心臟病患者的體力活動輕度受限，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動下可出現(xiàn)心衰癥狀。Ⅲ級：心臟病患者的體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起心衰癥狀。Ⅳ級：心臟病患者不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下也存在心衰癥狀，活動后加重。2.6分鐘步行試驗讓患者在平坦地面上盡可能快地行走，測量6分鐘內(nèi)的步行距離。根據(jù)步行距離將心功能分為輕、中、重度損害：426550m為輕度，150425m為中度，＜150m為重度。該試驗簡單易行，可反映患者的運動耐力和心功能狀態(tài)。六、治療（一）治療目標(biāo)提高患者的生活質(zhì)量，改善癥狀，延緩疾病進展，降低再住院率和死亡率。（二）一般治療1.生活方式管理飲食：控制鈉鹽攝入，輕度心衰患者每日食鹽攝入量應(yīng)控制在23g，中重度心衰患者應(yīng)＜2g。同時，應(yīng)適當(dāng)控制液體入量，避免過度飲水。運動：病情穩(wěn)定的心衰患者應(yīng)鼓勵進行適當(dāng)?shù)倪\動鍛煉，如散步、太極拳等。運動強度和時間應(yīng)根據(jù)患者的心功能狀態(tài)和運動耐力逐漸增加。戒煙限酒：吸煙和過量飲酒可加重心臟負擔(dān)，不利于心衰的控制，患者應(yīng)戒煙，限制飲酒量。2.心理和社會支持心衰患者常伴有焦慮、抑郁等心理問題，心理因素可影響患者的治療依從性和預(yù)后。因此，應(yīng)關(guān)注患者的心理狀態(tài)，給予心理疏導(dǎo)和支持，必要時可請心理醫(yī)生協(xié)助治療。（三）藥物治療1.射血分數(shù)降低的心衰（HFrEF）的藥物治療腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）是治療HFrEF的基石藥物，可抑制RAAS激活，減輕心臟前后負荷，延緩心肌重構(gòu)。常用藥物有卡托普利、依那普利等。不能耐受ACEI的患者可選用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），如氯沙坦、纈沙坦等。近年來，血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）沙庫巴曲纈沙坦已被推薦用于有癥狀的HFrEF患者，其療效優(yōu)于ACEI或ARB。β受體阻滯劑可抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，減慢心率，降低心肌耗氧量，改善心肌重構(gòu)。常用藥物有美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛等。使用時應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量，達到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯是常用的醛固酮受體拮抗劑，可抑制醛固酮的生物學(xué)效應(yīng)，減輕水鈉潴留，抑制心肌纖維化。對于NYHA心功能ⅡⅣ級的HFrEF患者，可在使用ACEI/ARB/ARNI和β受體阻滯劑的基礎(chǔ)上加用螺內(nèi)酯。利尿劑是治療心衰水腫的主要藥物，可減輕心臟前負荷，緩解癥狀。常用的利尿劑有袢利尿劑（如呋塞米）、噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪）和保鉀利尿劑（如氨苯蝶啶、阿米洛利）。應(yīng)根據(jù)患者的水腫程度和腎功能情況選擇合適的利尿劑，并注意監(jiān)測電解質(zhì)和腎功能。強心劑洋地黃類藥物（如地高辛）可增強心肌收縮力，減慢心率，適用于伴有快速心房顫動的HFrEF患者。但使用時應(yīng)注意監(jiān)測血藥濃度，避免中毒。新型強心藥物如左西孟旦等，可用于急性失代償性心衰的治療。2.射血分數(shù)中間值的心衰（HFmrEF）的藥物治療目前HFmrEF的治療尚無特異性藥物，可參考HFrEF的治療原則，根據(jù)患者的具體情況選擇藥物，積極控制血壓、血糖等危險因素。3.射血分數(shù)保留的心衰（HFpEF）的藥物治療HFpEF的治療主要是針對病因和癥狀進行處理?？刂蒲獕骸⒀?，改善心肌缺血，減輕體重等是治療的關(guān)鍵。利尿劑可用于緩解肺淤血和外周水腫癥狀，但應(yīng)避免過度利尿。目前尚無證據(jù)表明ACEI、ARB、β受體阻滯劑等藥物能降低HFpEF患者的死亡率。（四）非藥物治療1.心臟再同步化治療（CRT）適用于符合以下條件的HFrEF患者：LVEF≤35%，竇性心律，左束支傳導(dǎo)阻滯且QRS時限≥150ms，NYHA心功能ⅢⅣ級。CRT可通過雙心室起搏，使左右心室同步收縮，改善心臟功能，提高患者的生活質(zhì)量和生存率。2.植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）對于有心臟性猝死高危因素的HFrEF患者，如曾發(fā)生過心臟驟停、室性心動過速等，ICD可有效預(yù)防心臟性猝死的發(fā)生。3.心臟移植對于終末期心衰患者，經(jīng)優(yōu)化藥物治療和其他治療方法效果不佳時，心臟移植是唯一有效的治療手段。但由于供體短缺等因素，心臟移植的應(yīng)用受到一定限制。4.姑息治療對于難治性終末期心衰患者，姑息治療可緩解患者的癥狀，提高生活質(zhì)量。包括緩解呼吸困難、控制疼痛、提供心理支持等。七、預(yù)防對于心衰的預(yù)防，應(yīng)從源頭抓起，積極控制心血管危險因素。1.