2025年中醫(yī)內(nèi)科學(xué)正高職稱(chēng)考試試題及答案一、論述題（每題30分，共60分）1.結(jié)合《素問(wèn)·至真要大論》“諸氣憤郁，皆屬于肺”及《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》相關(guān)理論，試述肺脹的病機(jī)演變規(guī)律及分期論治要點(diǎn)。答案：肺脹是多種慢性肺系疾病反復(fù)發(fā)作、遷延不愈，導(dǎo)致肺氣脹滿(mǎn)、不能斂降的一類(lèi)病證，以喘息氣促、咳嗽咳痰、胸部膨滿(mǎn)、憋悶如塞為主要表現(xiàn)。其病機(jī)演變可結(jié)合經(jīng)典理論從以下三方面分析：（1）核心病機(jī)與“氣郁”關(guān)聯(lián)：《素問(wèn)·至真要大論》言“諸氣憤郁，皆屬于肺”，指出肺氣郁滯是肺脹發(fā)病的初始環(huán)節(jié)。長(zhǎng)期咳嗽、哮病等耗傷肺氣，肺失宣降，氣壅于胸，發(fā)為脹滿(mǎn)；氣郁則津停為痰，血滯為瘀，痰瘀互結(jié)，進(jìn)一步加重氣機(jī)阻滯，形成“氣滯-痰阻-血瘀”的病理鏈條。（2）病機(jī)演變的階段性：①早期（肺脾兩虛，痰濁壅肺）：病位在肺，漸及于脾。肺虛則氣不化津，脾虛則痰濁內(nèi)生，癥見(jiàn)咳嗽痰多、色白黏膩，短氣喘息，稍勞即著，舌淡苔白膩，脈滑。治以健脾益肺、化痰降氣，方選六君子湯合三子養(yǎng)親湯加減，黨參、白術(shù)健脾，半夏、茯苓化痰，蘇子、萊菔子降氣。②中期（痰熱郁肺，或寒飲伏肺）：痰濁久郁化熱，或外感風(fēng)寒引動(dòng)內(nèi)飲，出現(xiàn)痰黃黏稠、身熱口渴（痰熱）或痰白清稀、背寒肢冷（寒飲）。痰熱者用越婢加半夏湯，石膏、黃芩清泄肺熱，半夏、杏仁化痰；寒飲者用小青龍湯，麻黃、桂枝溫散表寒，細(xì)辛、干姜溫化寒飲。③晚期（肺腎兩虛，心陽(yáng)受累）：肺病及腎，腎不納氣則動(dòng)則喘甚、呼多吸少；肺病及心，心脈瘀阻則面唇紫紺、心悸水腫。偏于腎氣虛者用平喘固本湯（黨參、冬蟲(chóng)夏草、胡桃肉補(bǔ)腎納氣），偏于腎陽(yáng)虛者用真武湯（附子、茯苓溫腎利水），心脈瘀阻明顯加丹參、紅花活血化瘀。（3）分期論治要點(diǎn)：早期以“通”為要，祛痰利氣；中期注重“清”“溫”分治，兼顧扶正；晚期強(qiáng)調(diào)“補(bǔ)”“通”并施，肺腎心同調(diào)，同時(shí)需注意“痰瘀伏肺”貫穿全程，可酌加浙貝母、水蛭等化痰祛瘀之品。2.試述糖尿?。ㄏ剩叭嘁簧佟卑Y狀不典型時(shí)的辨證思路，并結(jié)合《醫(yī)學(xué)心悟·三消》“治上消者，宜潤(rùn)其肺，兼清其胃；治中消者，宜清其胃，兼滋其腎；治下消者，宜滋其腎，兼補(bǔ)其肺”理論，提出具體臨床應(yīng)用方法。答案：現(xiàn)代臨床中，部分糖尿病患者“多飲、多食、多尿、消瘦”癥狀不典型，僅表現(xiàn)為乏力、口干、肢體麻木或皮膚瘙癢等，需結(jié)合舌脈、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（如空腹血糖、糖化血紅蛋白）及體質(zhì)特點(diǎn)辨證：（1）辨證思路：①首辨病性：雖無(wú)典型“三多”，但本質(zhì)仍為陰虛為本、燥熱為標(biāo)，或兼氣虛、血瘀。如乏力明顯屬氣陰兩虛，肢體麻木屬絡(luò)脈瘀阻，皮膚瘙癢屬陰虛風(fēng)燥。②結(jié)合體質(zhì)：肥胖患者多兼痰濁，舌淡胖苔膩；瘦弱者多陰虛，舌紅少津；病程長(zhǎng)者多夾瘀，舌暗或有瘀斑。③參考實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血糖波動(dòng)大、易饑餓者多胃熱；餐后血糖高、脘腹痞滿(mǎn)者多脾虛；尿糖持續(xù)陽(yáng)性者多腎失固攝。（2）《醫(yī)學(xué)心悟》理論的臨床應(yīng)用：①上消（肺胃陰虛）：癥見(jiàn)口干咽燥、飲水不多、干咳少痰，舌邊尖紅，苔薄少津。治以潤(rùn)肺清胃，方用消渴方合沙參麥冬湯。天花粉、生地潤(rùn)肺生津，石膏、知母清胃熱，沙參、麥冬養(yǎng)肺陰，可加葛根升津，現(xiàn)代研究葛根素可改善胰島素抵抗。②中消（胃熱脾虛）：無(wú)多食但脘腹脹滿(mǎn)、大便不調(diào)（或干或溏），舌淡紅苔薄黃。治以清胃滋腎，兼健脾。清胃用黃連、梔子，滋腎用山藥、山茱萸，健脾用白術(shù)、茯苓，方選玉女煎合七味白術(shù)散。石膏、知母清胃熱，山藥、熟地滋腎陰，白術(shù)、葛根健脾升清，針對(duì)“胃熱脾虛”的矛盾病機(jī)。③下消（腎陰腎陽(yáng)兩虛）：無(wú)多尿但夜尿頻、腰膝酸軟、手足心熱或畏寒，舌淡紅或淡胖。治以滋腎補(bǔ)肺，陰陽(yáng)雙調(diào)。腎陰虛用六味地黃丸加五味子、金櫻子固攝；腎陽(yáng)虛用金匱腎氣丸，附子、肉桂少火生氣，配麥冬、天冬補(bǔ)肺陰，避免溫燥傷肺。（3）不典型癥狀的加減：乏力加黃芪、太子參益氣；肢體麻木加雞血藤、地龍通絡(luò)；皮膚瘙癢加白蒺藜、地膚子祛風(fēng)止癢；兼痰濁加蒼術(shù)、陳皮化濕；血瘀加丹參、赤芍活血。二、案例分析題（40分）患者王某，男，68歲，2024年10月初診。主訴：反復(fù)胸悶胸痛5年，加重伴心悸1周。現(xiàn)病史：5年前因情緒激動(dòng)出現(xiàn)胸骨后悶痛，持續(xù)5分鐘，休息后緩解，診斷為“冠心病”，長(zhǎng)期服用單硝酸異山梨酯、阿司匹林。1周前因勞累后胸悶加重，每日發(fā)作2-3次，每次持續(xù)10分鐘，含服硝酸甘油緩解不明顯，伴心悸、氣短、乏力，夜間不能平臥，雙下肢輕度水腫?？滔掳Y：神疲懶言，面色晄白，形寒肢冷，胸悶如窒，時(shí)作刺痛，夜間尤甚，納少便溏，舌淡紫、苔白滑，脈沉細(xì)結(jié)代。要求：（1）中醫(yī)病名、證型；（2）病機(jī)分析；（3）治法、代表方及藥物組成；（4）調(diào)護(hù)要點(diǎn)。答案：（1）中醫(yī)病名：胸痹；證型：心腎陽(yáng)虛，痰瘀互結(jié)。（2）病機(jī)分析：患者年高體弱，心腎陽(yáng)氣漸衰。腎陽(yáng)虛則不能溫煦心陽(yáng)，心陽(yáng)不振，鼓動(dòng)無(wú)力，血行瘀滯（面色晄白、胸悶刺痛、舌淡紫）；脾陽(yáng)失于腎陽(yáng)溫煦，運(yùn)化失職，水濕內(nèi)停為痰（納少便溏、苔白滑）；痰瘀阻滯心脈，加重胸陽(yáng)不展（胸悶如窒）；陽(yáng)氣虛衰，不能溫養(yǎng)四末則形寒肢冷；心失所養(yǎng)則心悸，腎不納氣、水飲上犯則氣短、夜間不能平臥；脈沉細(xì)為陽(yáng)虛，結(jié)代為心脈瘀阻。（3）治法：溫補(bǔ)心腎，化痰祛瘀，通陽(yáng)利水。代表方：參附湯合真武湯加減。藥物組成：人參10g（另煎）、附子9g（先煎）、黃芪30g、桂枝12g、茯苓20g、白術(shù)15g、赤芍12g、丹參15g、薤白10g、葶藶子12g（包煎）、炙甘草6g。方解：人參、附子大補(bǔ)心腎陽(yáng)氣；黃芪、桂枝助陽(yáng)益氣，溫通心脈；茯苓、白術(shù)健脾利水；赤芍、丹參活血化瘀；薤白通陽(yáng)散結(jié)，豁痰下氣；葶藶子瀉肺行水，緩解胸悶喘促；炙甘草調(diào)和諸藥，兼能復(fù)脈。（4）調(diào)護(hù)要點(diǎn)：①起居：避風(fēng)寒，減少夜間外出，保證充足睡眠，取半臥位減輕呼吸困難；②飲食：忌生冷、油膩，宜食溫補(bǔ)之品（如羊肉、山藥粥），限鹽（每日＜5g），少