2025膜性腎病診斷與治療策略課件演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07健康教育——從醫(yī)院到家庭的“護(hù)理接力”08總結(jié)目錄01前言前言站在2025年的臨床一線，膜性腎病（MN）仍是腎內(nèi)科最常見的原發(fā)性腎小球疾病之一。根據(jù)最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)，我國成人原發(fā)性膜性腎病的發(fā)病率已升至原發(fā)性腎小球病的30%以上，且呈現(xiàn)年輕化趨勢——我所在的腎內(nèi)科病房，近半年收治的膜性腎病患者中，40歲以下占比達(dá)28%。這些數(shù)字背后，是一個個被“泡沫尿”“水腫”困擾的家庭：有剛畢業(yè)參加工作的年輕人因體檢發(fā)現(xiàn)蛋白尿焦慮失眠，有中年家庭支柱因下肢水腫無法正常工作，更有老年患者因漏診導(dǎo)致腎功能不全……膜性腎病的診療早已從“經(jīng)驗(yàn)性治療”邁入“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”時代。2023年KDIGO指南更新后，抗磷脂酶A2受體抗體（抗PLA2R抗體）檢測、腎活檢病理分型（Ⅰ-Ⅳ期）及風(fēng)險分層（低、中、高風(fēng)險）成為核心診療依據(jù)。但作為臨床護(hù)理工作者，我更深切體會到：除了精準(zhǔn)的醫(yī)療方案，系統(tǒng)化、個體化的護(hù)理干預(yù)同樣是改善患者預(yù)后的“隱形支柱”——從水腫消退到血栓預(yù)防，從營養(yǎng)支持到心理疏導(dǎo)，護(hù)理貫穿診斷、治療、康復(fù)全程。前言今天，我將結(jié)合近期主管的一例典型膜性腎病患者的全程護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，與大家分享膜性腎病的護(hù)理策略。希望通過這堂課件，讓我們更清晰地理解：如何用“護(hù)理之網(wǎng)”接住膜性腎病患者的健康需求。02病例介紹病例介紹先和大家分享我最近主管的一位患者——張女士，42歲，某中學(xué)語文教師。她是帶著丈夫、女兒一起來住院的，入院時第一句話是：“護(hù)士，我腳腫得穿不進(jìn)鞋，尿里全是泡沫，不會是尿毒癥吧？”語氣里帶著明顯的顫抖。主訴與現(xiàn)病史患者3個月前無誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，晨輕暮重，未重視；1個月前水腫蔓延至眼瞼，尿中泡沫增多（持續(xù)10分鐘不消散），伴乏力、納差；外院查尿常規(guī)：蛋白（+++），潛血（-）；24小時尿蛋白定量5.8g；血白蛋白28g/L（正常35-50g/L），血肌酐78μmol/L（正常53-115μmol/L）；抗PLA2R抗體陽性（滴度85RU/mL）；腎臟超聲提示雙腎大小正常，皮質(zhì)回聲略增強(qiáng)。為明確診斷及治療，收入我科。診療經(jīng)過入院后完善腎活檢，病理提示：腎小球基底膜彌漫性增厚，上皮下電子致密物沉積，免疫熒光IgG4（+++）、C3（+），符合原發(fā)性膜性腎?、蚱?；結(jié)合抗PLA2R抗體陽性，診斷為“原發(fā)性膜性腎?。ㄖ酗L(fēng)險，根據(jù)2023KDIGO風(fēng)險分層：尿蛋白5.8g/d，血白蛋白28g/L，無腎功能不全）”。主訴與現(xiàn)病史治療方案：醋酸潑尼松（1mg/kg/d）聯(lián)合他克莫司（0.05mg/kg/d，血藥濃度維持5-8ng/mL）免疫抑制治療；低分子肝素抗凝預(yù)防血栓；螺內(nèi)酯+呋塞米利尿；優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食（0.8g/kg/d）聯(lián)合α-酮酸補(bǔ)充必需氨基酸。這個病例之所以典型，是因?yàn)樗w了膜性腎病的核心特征：大量蛋白尿、低白蛋白血癥、水腫，以及中風(fēng)險分層下的免疫抑制治療需求。而護(hù)理的難點(diǎn)，就藏在這些治療環(huán)節(jié)的細(xì)節(jié)里——比如如何監(jiān)測他克莫司的血藥濃度？如何判斷抗凝治療是否有效又不出血？如何讓張老師這樣的知識分子理解“優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食”的意義？03護(hù)理評估護(hù)理評估面對張女士這樣的患者，護(hù)理評估需要“多維度掃描”：從生理指標(biāo)到心理狀態(tài)，從家庭支持到認(rèn)知水平，每一個細(xì)節(jié)都可能影響護(hù)理方案的制定。生理評估癥狀與體征：入院時雙下肢凹陷性水腫（脛前按壓后5秒恢復(fù)），眼瞼輕度水腫；24小時尿量約1200mL（正常1500-2500mL）；血壓135/85mmHg（正常＜140/90mmHg）；心率88次/分，律齊；腹軟，無移動性濁音（未出現(xiàn)腹腔積液）。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：除前文提到的尿蛋白、血白蛋白外，血脂：總膽固醇7.2mmol/L（正常＜5.2），甘油三酯2.8mmol/L（正常＜1.7）——符合腎病綜合征“高凝、高脂”特征；凝血功能：D-二聚體0.8μg/mL（正常＜0.5），提示高凝狀態(tài)；他克莫司血藥濃度（治療前）：未檢測（初始用藥需監(jiān)測）。心理評估張女士是教師，平時性格開朗，但入院后明顯焦慮：反復(fù)詢問“會不會腎衰竭？”“激素會不會變胖？”“還能回去上課嗎？”；夜間睡眠差（入睡困難，易醒），丈夫說她“在家偷偷哭了好幾次”。這與疾病的突然性（之前無基礎(chǔ)病）、對激素副作用的恐懼（擔(dān)心形象改變影響教學(xué)）密切相關(guān)。社會支持評估家庭支持良好：丈夫是工程師，請假全程陪同；女兒16歲，初三學(xué)生，周末來院陪伴；經(jīng)濟(jì)狀況中等（有醫(yī)保，擔(dān)心長期用藥負(fù)擔(dān)）；社會角色重要（帶初三畢業(yè)班，擔(dān)心耽誤學(xué)生）。認(rèn)知評估對膜性腎病認(rèn)知不足：認(rèn)為“蛋白尿就是腎炎”，但不清楚“膜性腎病”與普通腎炎的區(qū)別；知道“要少吃鹽”，但不清楚“優(yōu)質(zhì)低蛋白”的具體含義；對抗凝治療的必要性（預(yù)防血栓）完全不了解。這些評估結(jié)果，像一張“護(hù)理地圖”，為后續(xù)的護(hù)理診斷和措施提供了明確方向——我們需要解決水腫、營養(yǎng)失衡、血栓風(fēng)險，更要安撫焦慮、填補(bǔ)知識空白。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評估，我為張女士確定了5個主要護(hù)理診斷，每個診斷都緊扣她的個體情況：01依據(jù)：雙下肢及眼瞼水腫，24小時尿蛋白5.8g，血白蛋白28g/L。1.體液過多與低白蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降、水鈉潴留有關(guān)02依據(jù)：膜性腎病患者血栓風(fēng)險是常人的8-10倍，張女士D-二聚體0.8μg/mL，雙下肢水腫影響活動。3.有血栓形成的風(fēng)險與高凝狀態(tài)（D-二聚體升高）、長期臥床（水腫活動減少）有關(guān)04依據(jù)：血白蛋白28g/L，主訴“沒胃口”，入院前飲食以米飯、青菜為主（缺乏優(yōu)質(zhì)蛋白）。2.營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與大量蛋白從尿中丟失、食欲減退、優(yōu)質(zhì)蛋白攝入不足有關(guān)03焦慮與疾病知識缺乏、擔(dān)心預(yù)后及社會角色中斷有關(guān)依據(jù)：反復(fù)詢問病情，夜間睡眠差，擔(dān)心“不能上課”。知識缺乏（特定疾?。┡c未系統(tǒng)接觸膜性腎病相關(guān)知識有關(guān)依據(jù)：不了解膜性腎病的病因、治療及護(hù)理要點(diǎn)，對抗凝、免疫抑制治療的必要性認(rèn)知不足。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)的制定必須“可量化、可操作”。針對張女士的5個護(hù)理診斷，我們制定了以下目標(biāo)與措施：（一）體液過多——目標(biāo)：1周內(nèi)水腫減輕（脛前按壓凹陷恢復(fù)時間＜3秒），24小時尿量＞1500mL措施：監(jiān)測與記錄：每日晨起空腹測體重（穿相同衣物）、腹圍（平臍水平），記錄24小時尿量（使用量杯，精確到10mL）；觀察水腫部位皮膚有無發(fā)紅、破損（水腫皮膚脆弱易壓瘡）。飲食干預(yù)：限制鈉鹽（＜3g/d），避免腌制品、醬油；告知患者“湯里的鹽比菜里多”，建議用檸檬汁、蔥姜提味。護(hù)理目標(biāo)與措施用藥護(hù)理：螺內(nèi)酯（保鉀利尿劑）與呋塞米（排鉀利尿劑）聯(lián)合使用時，監(jiān)測血鉀（每3天查電解質(zhì)），避免高鉀或低鉀；觀察用藥后4小時內(nèi)尿量變化（呋塞米起效快，需防直立性低血壓）。體位管理：臥床時抬高雙下肢（高于心臟水平20），坐位時避免雙腿下垂；眼瞼水腫者，指導(dǎo)半臥位休息。（二）營養(yǎng)失調(diào)——目標(biāo)：2周內(nèi)血白蛋白升至30g/L以上，食欲改善（每日進(jìn)食量＞1500kcal）措施：護(hù)理目標(biāo)與措施飲食指導(dǎo)：計算每日蛋白攝入量（42kg×0.8g=33.6g），其中優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、蛋、奶、瘦肉）占60%以上。舉例：早餐1個雞蛋（約6g）、1杯牛奶（約6g）；午餐100g魚肉（約18g）；晚餐50g瘦肉（約9g），總優(yōu)質(zhì)蛋白約39g（略超目標(biāo)，因患者食欲差需靈活調(diào)整）。食欲改善：提供清淡、易消化食物（如蒸蛋羹、魚肉粥），避免油膩；餐后含服陳皮糖（刺激唾液分泌），或按摩中脘穴（促消化）。營養(yǎng)支持：若血白蛋白持續(xù)低于30g/L，遵醫(yī)囑補(bǔ)充人血白蛋白（需緩慢輸注，防循環(huán)負(fù)荷過重），輸注后30分鐘使用呋塞米（促進(jìn)白蛋白在血管內(nèi)保留）。（三）有血栓形成的風(fēng)險——目標(biāo)：住院期間無血栓癥狀（下肢疼痛、腫脹不對稱，胸痛、護(hù)理目標(biāo)與措施呼吸困難）措施：高凝監(jiān)測：每日觀察雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），若兩側(cè)差值＞2cm提示可能血栓；監(jiān)測D-二聚體（每周1次），若持續(xù)升高需警惕?；顒又笇?dǎo)：水腫期避免長時間臥床（每2小時翻身、活動腳踝）；水腫減輕后，指導(dǎo)床邊慢走（每日3次，每次10分鐘），穿醫(yī)用彈力襪（梯度壓力18-21mmHg）?？鼓o(hù)理：低分子肝素皮下注射（臍周輪換部位，注射后按壓5分鐘防出血），觀察注射部位有無瘀斑、硬結(jié)；告知患者避免碰撞（如刷牙用軟毛牙刷，剪指甲小心）。（四）焦慮——目標(biāo)：3天內(nèi)焦慮評分（HAMA量表）從18分（中度焦慮）降至12分護(hù)理目標(biāo)與措施以下措施：認(rèn)知干預(yù)：用“畫圖法”解釋膜性腎病：畫一個腎小球，標(biāo)注“基底膜增厚→蛋白漏出→水腫”；說明抗PLA2R抗體是“攻擊腎臟的敵人”，激素+他克莫司是“消滅敵人的武器”，降低患者對治療的陌生感。情緒支持：安排她與同病房已緩解的膜性腎病患者交流（“王姐治療3個月，尿蛋白從6g降到0.5g了”）；鼓勵丈夫參與護(hù)理（一起記錄尿量、學(xué)習(xí)飲食搭配），強(qiáng)化家庭支持。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)睡前聽輕音樂（推薦《雨的印記》），或進(jìn)行4-7-8呼吸法（吸氣4秒→屏息7秒→呼氣8秒），改善睡眠。護(hù)理目標(biāo)與措施（五）知識缺乏——目標(biāo)：出院前能復(fù)述“優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食”“他克莫司血藥濃度監(jiān)測”“血栓預(yù)警癥狀”的要點(diǎn)措施：個性化宣教單：制作“膜性腎病護(hù)理手冊”，用大字、圖標(biāo)標(biāo)注關(guān)鍵信息（如“每日鹽＜3g=1啤酒蓋”“他克莫司需空腹服用，與牛奶間隔2小時”）。提問-反饋法：每次宣教后提問，如“您說說看，為什么要吃低分子肝素？”，若回答錯誤（如“因?yàn)槲矣醒ā保?，則糾正：“是預(yù)防血栓，您現(xiàn)在還沒血栓，但風(fēng)險高，所以要提前用藥?！币曨l輔助：播放科室自制的“膜性腎病日常護(hù)理”視頻（10分鐘），演示如何測體重、記尿量，如何選擇優(yōu)質(zhì)蛋白。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理膜性腎病的并發(fā)癥是治療中的“暗礁”，稍有疏忽就可能影響預(yù)后。結(jié)合張女士的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類并發(fā)癥：血栓栓塞——最常見的“隱形殺手”膜性腎病患者因大量蛋白尿丟失抗凝血酶Ⅲ、高脂血癥導(dǎo)致血液黏稠，血栓風(fēng)險極高（尤其是腎靜脈、下肢深靜脈、肺栓塞）。觀察要點(diǎn)：下肢靜脈血栓：單側(cè)下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮溫升高、疼痛（Homan征陽性：被動背屈踝關(guān)節(jié)時小腿疼痛）。肺栓塞：突發(fā)胸痛、呼吸困難、咯血、血氧飽和度下降（＜95%）。護(hù)理對策：張女士住院第5天，訴“左小腿有點(diǎn)脹”，我們立即測量雙下肢周徑（左38cm，右36cm），急查下肢靜脈超聲，提示“左腘靜脈血流緩慢”，及時調(diào)整低分子肝素劑量（從4000IUbid增至5000IUbid），3天后癥狀緩解。感染——免疫抑制治療的“雙刃劍”激素+他克莫司會抑制免疫力，張女士入院時血白細(xì)胞6.2×10?/L（正常4-10），但治療2周后降至3.8×10?/L，需警惕呼吸道、泌尿道感染。觀察要點(diǎn)：體溫（每日測4次，＞37.5℃警惕感染）；咳嗽、咳痰（痰色變黃提示細(xì)菌感染）；尿頻、尿急、尿痛（泌尿道感染）；口腔黏膜（有無白色膜狀物，提示真菌感染）。護(hù)理對策：病室每日紫外線消毒2次，限制探視（避免感冒患者接觸）；指導(dǎo)勤漱口（用碳酸氫鈉溶液防真菌），會陰清潔（每日2次）；感染——免疫抑制治療的“雙刃劍”張女士治療第10天出現(xiàn)咽痛，立即查血常規(guī)（白細(xì)胞3.2×10?/L）、C反應(yīng)蛋白15mg/L（正常＜10），考慮上呼吸道感染，予抗病毒口服液（避免腎毒性抗生素），3天后癥狀消失。急性腎損傷——警惕“沉默的腎功能惡化”膜性腎病本身或治療藥物（如他克莫司）可能導(dǎo)致急性腎損傷。觀察要點(diǎn)：尿量突然減少（＜400mL/d）；血肌酐升高（較基礎(chǔ)值＞50%）；他克莫司血藥濃度（＞10ng/mL易致腎毒性）。護(hù)理對策：張女士治療期間每2周查腎功能，他克莫司血藥濃度維持在6-8ng/mL（目標(biāo)范圍）；住院第3周，血肌酐升至92μmol/L（較基礎(chǔ)值升高18%），但尿量正常（1800mL/d），考慮與他克莫司相關(guān)，調(diào)整劑量至0.04mg/kg/d，1周后肌酐降至85μmol/L。07健康教育——從醫(yī)院到家庭的“護(hù)理接力”健康教育——從醫(yī)院到家庭的“護(hù)理接力”出院前1天，張女士拿著我們做的“出院指導(dǎo)卡”說：“護(hù)士，我現(xiàn)在不怕了，回家也知道該怎么照顧自己了。”這是對健康教育最好的反饋。我們的健康教育圍繞“5個重點(diǎn)”展開：疾病知識——“我得的到底是什么病？”用通俗語言解釋：“您的腎臟里有一層‘過濾膜’（基底膜），被自身抗體攻擊后變厚了，所以蛋白漏到尿里，導(dǎo)致水腫?，F(xiàn)在用激素和他克莫司是為了‘修復(fù)這層膜’，大部分患者治療3-6個月尿蛋白會下降?！庇盟幹笇?dǎo)——“藥不能停，也不能亂停！”激素（醋酸潑尼松）：需規(guī)律服用（晨起頓服），不可自行減量（可能導(dǎo)致病情反跳）；注意觀察有無胃痛（激素可能誘發(fā)潰瘍）、血糖升高（多飲多尿需測血糖）。他克莫司：需空腹服用（餐前1小時或餐后2小時），避免與葡萄柚汁同服（影響血藥濃度）；每月復(fù)查血藥濃度（目標(biāo)5-8ng/mL）。低分子肝素：出院后繼續(xù)注射2周（預(yù)防血栓），注射部位輪換（臍周、大腿外側(cè)），出現(xiàn)皮下瘀斑面積＞5cm需就診。321飲食管理——“吃對了，病就好得快！”21優(yōu)質(zhì)低蛋白：每日蛋白0.8g/kg（張女士約34g），優(yōu)先選擇雞蛋、牛奶、魚肉（1個雞蛋≈6g，100g魚肉≈18g）；補(bǔ)鈣：長期用激素易缺鈣，每日喝500mL牛奶，曬太陽30分鐘（促進(jìn)鈣吸收）。限鹽：每日＜3g（約1啤酒蓋），避免醬菜、火腿腸；低脂：少吃動物內(nèi)臟、油炸食品（血脂高會加重腎臟負(fù)擔(dān)）；43自我監(jiān)測——“在家也能當(dāng)自己的護(hù)士”記“三記”：記錄每日體重（晨起空腹）、尿量（用固定容器測量）、尿蛋白（家用試紙，出現(xiàn)++以上及時就診）；看