牙科種植手術(shù)服務(wù)協(xié)議（2025年投訴流程）甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：_________________________地址：_________________________聯(lián)系方式：_________________________乙方（患者）：_________________________身份證號：_________________________地址：_________________________聯(lián)系方式：_________________________鑒于甲方擁有合法的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)資格，具備開展牙科種植手術(shù)服務(wù)的資質(zhì)和能力；乙方有接受牙科種植手術(shù)服務(wù)的意愿。甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎(chǔ)上，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，就乙方接受甲方提供的牙科種植手術(shù)服務(wù)事宜，協(xié)商一致，達成如下協(xié)議：第一條服務(wù)內(nèi)容甲方為乙方提供牙科種植手術(shù)服務(wù)，具體可能包括但不限于術(shù)前口腔檢查、影像學(xué)檢查（如X光片、CT等）、種植方案設(shè)計與溝通、種植體植入手術(shù)、基臺連接、牙冠修復(fù)等環(huán)節(jié)。詳細的服務(wù)項目、流程和時間安排，由甲乙雙方根據(jù)實際情況另行協(xié)商確定。第二條服務(wù)費用與支付1.本協(xié)議項下的牙科種植手術(shù)服務(wù)總費用為人民幣_________________________元（大寫：_________________________）。2.費用構(gòu)成包括：種植體費用______元、手術(shù)費______元、基臺費用______元、牙冠費用______元、檢查費______元、其他費用______元（如適用）。3.乙方應(yīng)按以下方式支付費用：(1)預(yù)付費用：在預(yù)約手術(shù)前，支付總費用的______%，即人民幣______元。(2)術(shù)中/術(shù)后費用：手術(shù)完成或根據(jù)約定節(jié)點，支付剩余費用的______%，即人民幣______元。4.甲方應(yīng)向乙方提供詳細的費用清單，并經(jīng)乙方確認。如發(fā)生超出原約定范圍的必要費用（如因乙方特殊情況需調(diào)整方案導(dǎo)致的額外費用），甲方應(yīng)及時告知乙方，并經(jīng)乙方書面同意后方可收取。5.乙方應(yīng)按約定按時足額支付費用。逾期支付可能產(chǎn)生的后果，由雙方根據(jù)約定或法律規(guī)定處理。第三條服務(wù)時間與安排1.甲方根據(jù)乙方的預(yù)約和實際情況安排手術(shù)時間。初次預(yù)約時間為______年______月______日______時，后續(xù)安排以甲方通知為準。2.乙方應(yīng)按預(yù)約時間準時到達甲方指定地點。如需變更時間，應(yīng)至少提前______小時通知甲方。未經(jīng)甲方同意擅自缺席，可能產(chǎn)生相應(yīng)費用或影響后續(xù)服務(wù)安排。3.如需分期進行手術(shù)，具體安排如下：______。第四條雙方權(quán)利與義務(wù)甲乙雙方權(quán)利與義務(wù)對等，并符合相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范要求。（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.依法取得相應(yīng)資質(zhì)，擁有開展牙科種植手術(shù)服務(wù)的條件。2.按照國家規(guī)定和技術(shù)規(guī)范，為乙方提供安全、有效的種植手術(shù)服務(wù)。3.負有充分的告知義務(wù)，應(yīng)向乙方說明種植手術(shù)的目的、過程、預(yù)期效果、可能存在的風險、并發(fā)癥、替代方案等信息，并取得乙方簽署的知情同意書。4.保證使用合法來源的、符合國家標準和要求的種植體、材料及設(shè)備。5.對乙方個人信息和健康信息負有保密義務(wù)。6.妥善保管乙方病歷資料。7.遵循醫(yī)療倫理，尊重乙方的人格尊嚴。8.配合乙方依法提出的合理投訴或爭議解決請求。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.享有獲得安全、規(guī)范種植手術(shù)服務(wù)的權(quán)利。2.享有了解服務(wù)內(nèi)容、費用、風險等的知情權(quán)。3.享有對醫(yī)療服務(wù)提出意見和建議的權(quán)利。4.有義務(wù)如實告知甲方自己的既往病史、過敏史、正在服用的藥物以及其他可能影響手術(shù)安全及效果的個人情況。5.有義務(wù)遵守甲方的就診秩序和規(guī)章制度，配合醫(yī)務(wù)人員進行必要的檢查和治療。6.有義務(wù)按照本協(xié)議約定支付服務(wù)費用。7.有義務(wù)愛護甲方的財產(chǎn)，維護就診環(huán)境秩序。第五條風險告知與免責甲方已向乙方充分告知牙科種植手術(shù)相關(guān)的風險，包括但不限于：1.種植體植入過程中可能發(fā)生的出血、腫脹、疼痛；2.可能損傷鄰近的牙根、神經(jīng)、血管，導(dǎo)致感覺異常、疼痛或出血；3.術(shù)后可能出現(xiàn)感染、種植體周圍炎等；4.種植體可能發(fā)生失敗（如松動、折斷、感染脫落）；5.牙槽骨可能出現(xiàn)吸收不良或形態(tài)改變；6.修復(fù)體（牙冠）可能出現(xiàn)崩瓷、染色、不密合等問題；7.可能存在手術(shù)效果與預(yù)期不符的情況，包括美學(xué)效果；8.可能因患者個體差異、配合度、不可預(yù)見的生理反應(yīng)等因素導(dǎo)致手術(shù)效果不佳或并發(fā)癥發(fā)生。甲方已盡到充分的告知說明義務(wù)，乙方表示理解并自愿接受風險。對于非因甲方或其醫(yī)務(wù)人員在診療過程中存在過錯造成的意外情況，甲方依法承擔相應(yīng)的責任。雙方可根據(jù)具體情況協(xié)商確定免責或責任分擔的具體情形。第六條隱私保護甲乙雙方同意對在協(xié)議履行過程中獲悉的彼此個人信息、健康信息等予以嚴格保密，除非法律規(guī)定或雙方另有約定，不得向任何第三方泄露。此保密義務(wù)不因本協(xié)議的終止而解除。第七條違約責任（一）甲方違約責任：1.如甲方原因?qū)е路?wù)無法按約定時間提供，應(yīng)至少提前______小時通知乙方，并協(xié)商變更時間或退還乙方已支付的部分費用。2.如因甲方原因（如醫(yī)療過錯）導(dǎo)致乙方身體受到損害，甲方應(yīng)依法承擔相應(yīng)的醫(yī)療損害賠償責任。3.如甲方違反保密義務(wù)，應(yīng)承擔相應(yīng)的法律責任。（二）乙方違約責任：1.如乙方未按約定支付費用，甲方有權(quán)按照合同約定或法律規(guī)定收取滯納金或解除協(xié)議，并要求乙方承擔因此造成的損失。2.如乙方未如實告知病史等重要信息，導(dǎo)致不良后果，乙方應(yīng)承擔相應(yīng)責任。3.乙方違反就診安排，造成甲方資源浪費或影響其他患者，應(yīng)承擔相應(yīng)責任。第八條2025年投訴流程為保障乙方合法權(quán)益，雙方就本協(xié)議履行過程中產(chǎn)生的爭議或乙方對服務(wù)結(jié)果、過程不滿意的情況，約定如下投訴處理流程：1.投訴部門：乙方的投訴應(yīng)提交至甲方設(shè)立的客服部或醫(yī)務(wù)科。2.投訴途徑：乙方可以通過電話（投訴熱線：_________________________）、書面信函（郵寄至：_________________________）、在線平臺（網(wǎng)址：_________________________）或親自到甲方指定地點等方式提出投訴。3.投訴時效：乙方應(yīng)在服務(wù)完成或發(fā)現(xiàn)問題的______日內(nèi)提出投訴。特殊情況需經(jīng)甲方同意可適當延長。4.受理與登記：甲方投訴部門在收到乙方投訴后______個工作日內(nèi)予以確認并登記。5.調(diào)查核實：甲方將在登記后______個工作日內(nèi)組織相關(guān)人員進行調(diào)查核實，收集信息，了解情況。必要時可要求乙方補充提供相關(guān)資料。6.處理與反饋：甲方應(yīng)在完成調(diào)查后的______個工作日內(nèi)，將調(diào)查結(jié)果和初步處理意見書面或書面確認電子方式反饋給乙方。7.結(jié)果與救濟：如乙方對甲方處理結(jié)果不滿意，可在收到反饋后______日內(nèi)向甲方上級主管部門或當?shù)匦l(wèi)生健康行政部門提出申訴。甲方應(yīng)在收到申訴后______日內(nèi)予以處理并告知乙方。8.調(diào)解：雙方也可在甲方投訴部門或第三方調(diào)解機構(gòu)的主持下進行調(diào)解。調(diào)解達成協(xié)議的，制作調(diào)解書；調(diào)解不成的，任何一方均可依法向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。9.特殊情況：對于緊急或重大的醫(yī)療安全事件，甲方將啟動緊急處理程序，并及時、主動告知乙方。第九條爭議解決本協(xié)議履行過程中發(fā)生的爭議，由雙方首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第十條其他1.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。2.本協(xié)議條款中的“日”指自然日，“工作日”指非法定節(jié)假日和休息日。3.本協(xié)議一式______份，甲方執(zhí)______份，乙方執(zhí)______份，具有同等法律效力。4.