潰瘍性結(jié)腸炎外科治療指南2026近年來(lái)，潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerativecolitis，UC）的治療目標(biāo)已從單純控制癥狀和挽救生命轉(zhuǎn)向達(dá)標(biāo)治療、誘導(dǎo)深度緩解、改善生活質(zhì)量、避免疾病致殘。盡管生物制劑和小分子靶向制劑等新型藥物顯著改善了UC的治療結(jié)局，但隨著病程延長(zhǎng)和UC相關(guān)癌變發(fā)病率的增加，以及藥物治療存在局限性等原因，仍有相當(dāng)數(shù)量的病人需要接受外科干預(yù)［1］。在達(dá)標(biāo)治療、加速康復(fù)外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）、損傷控制外科等理念和微創(chuàng)外科技術(shù)的引領(lǐng)下，UC手術(shù)不斷進(jìn)步，手術(shù)方式日益規(guī)范，療效更加滿意。全結(jié)腸直腸切除（totalproctocolectomy，TPC）加回腸儲(chǔ)袋肛管吻合（ilealpouchanalanastomosis，IPAA）已成為公認(rèn)的首選術(shù)式。然而，隨著IPAA手術(shù)的廣泛應(yīng)用，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥和儲(chǔ)袋功能障礙等問(wèn)題逐漸成為臨床關(guān)注的焦點(diǎn)［2］。妥善解決這些問(wèn)題才能最大程度提高UC病人生活質(zhì)量，改善病人遠(yuǎn)期結(jié)局。

為進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)UC外科診療實(shí)踐，提高外科治療決策的科學(xué)性與規(guī)范化水平，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病學(xué)組及中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸外科學(xué)組、胃腸外科學(xué)組組織相關(guān)學(xué)科專(zhuān)家，基于《中國(guó)潰瘍性結(jié)腸炎診治指南（2023年·西安）》［3］和最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)2020年我國(guó)首部《炎癥性腸病外科治療專(zhuān)家共識(shí)》［4］的UC部分進(jìn)行全面修訂，旨在提升我國(guó)UC外科治療的整體水平，推動(dòng)外科診療的規(guī)范化，確保病人獲得同質(zhì)化高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。1|方法1.1

指南制定方法

本指南參考循證醫(yī)學(xué)指南制定原則，遵循中華醫(yī)學(xué)會(huì)《中國(guó)制訂/修訂臨床診療指南的指導(dǎo)原則（2022版）》確立的規(guī)范化流程與方法論框架，以及指南研究與評(píng)價(jià)工具（appraisalofguidelinesforresearchandevaluation，AGREEⅡ）的科學(xué)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及衛(wèi)生保健實(shí)踐指南報(bào)告條目（reportingitemsforpracticeguidelinesinhealthcare，RIGHT）的規(guī)范化報(bào)告要求。制定過(guò)程中參考了推薦分級(jí)的評(píng)估、制定與評(píng)價(jià)（gradingofrecommendations，assessment，developmentandevaluation，GRADE）的理念和原則。1.2

指南使用者和目標(biāo)人群

本指南的目標(biāo)用戶(hù)是從事炎癥性腸?。╥nflammatoryboweldisease，IBD）診療工作的臨床醫(yī)務(wù)人員，推薦意見(jiàn)的目標(biāo)適用人群為中國(guó)UC病人。1.3

指南專(zhuān)家組構(gòu)成

指南專(zhuān)家組包括臨床專(zhuān)家組、方法學(xué)組和秘書(shū)組。臨床專(zhuān)家組由中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸外科學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胃腸外科學(xué)組具有多年IBD內(nèi)外科治療經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)影響力的醫(yī)師組成。方法學(xué)組由寧波諾丁漢大學(xué)GRADE中心專(zhuān)家組成。秘書(shū)組由中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病學(xué)組外科俱樂(lè)部部分成員組成。本指南已在國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)與透明化平臺(tái)（practiceguidelineregistrationfortransparency，PREPARE）注冊(cè)（注冊(cè)號(hào)：PREPARE-2024CN1179）。1.4

利益沖突

本指南專(zhuān)家組成員的利益沖突管理依據(jù)世界衛(wèi)生組織（WorldHealthOrganization，WHO）以及國(guó)際指南聯(lián)盟（GuidelineInternationalNetwork，GIN）對(duì)利益沖突管理的指導(dǎo)原則執(zhí)行。指南專(zhuān)家組向中華醫(yī)學(xué)會(huì)報(bào)告了個(gè)人潛在的利益沖突（包含財(cái)務(wù)和專(zhuān)業(yè)相關(guān)的利益沖突）情況，所有成員均無(wú)利益沖突。1.5

臨床問(wèn)題的遴選和確定

方法學(xué)團(tuán)隊(duì)與臨床專(zhuān)家對(duì)UC外科治療相關(guān)的臨床問(wèn)題通過(guò)4次線下專(zhuān)家會(huì)議進(jìn)行探討。經(jīng)過(guò)對(duì)最初臨床問(wèn)題的多輪修改和討論，最終確定了在本指南中要明確的19個(gè)臨床問(wèn)題。1.6

證據(jù)檢索、分級(jí)和推薦意見(jiàn)形成

本指南專(zhuān)家組在萬(wàn)方、維普、中國(guó)知網(wǎng)、PubMed、Embase、CochraneLibrary數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行了證據(jù)檢索。文獻(xiàn)篩選由兩名指南專(zhuān)家組成員依據(jù)預(yù)先制定的納入或排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獨(dú)立篩查，先根據(jù)題目和摘要進(jìn)行初步篩選，進(jìn)一步根據(jù)全文內(nèi)容，最終確定納入文獻(xiàn)，并提取研究信息。對(duì)于存在爭(zhēng)議的文獻(xiàn)，通過(guò)討論或咨詢(xún)第三方最終達(dá)成共識(shí)。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對(duì)象：UC病人，年齡不限定；（2）研究類(lèi)型：隨機(jī)對(duì)照研究或觀察性研究、薈萃分析、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和先前的指南。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重復(fù)發(fā)表的研究；（2）非中英文語(yǔ)言的研究；（3）綜述類(lèi)無(wú)具體數(shù)據(jù)的研究。

針對(duì)納入研究，采用《牛津循證醫(yī)學(xué)中心分級(jí)2011年版》（OCEBMLevelsofEvidence）來(lái)具體執(zhí)行證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)和分級(jí)（表1）［5］，綜合考慮納入研究的質(zhì)量、研究間不一致性、精確度、間接性等，對(duì)證據(jù)質(zhì)量評(píng)級(jí)進(jìn)行調(diào)整。在形成推薦意見(jiàn)時(shí)參考了GRADE證據(jù)到?jīng)Q策（evidencetodecision）的理念，結(jié)合證據(jù)質(zhì)量將推薦強(qiáng)度分為強(qiáng)和弱兩個(gè)等級(jí)（表2）。強(qiáng)推薦代表指南臨床專(zhuān)家組對(duì)該推薦意見(jiàn)為最佳臨床實(shí)踐有很高的信心，建議目標(biāo)用戶(hù)均采納該推薦意見(jiàn)。弱推薦代表指南臨床專(zhuān)家組對(duì)該推薦意見(jiàn)的信心有限，應(yīng)有條件地應(yīng)用于目標(biāo)群體，強(qiáng)調(diào)醫(yī)患共同決策。專(zhuān)家組對(duì)研究證據(jù)公開(kāi)討論后，采用德?tīng)柗茊?wèn)卷調(diào)研法結(jié)合專(zhuān)家會(huì)議法來(lái)達(dá)成對(duì)推薦意見(jiàn)的共識(shí)。本指南中的推薦意見(jiàn)在專(zhuān)家組投票后，共識(shí)率達(dá)到80%，視為達(dá)成共識(shí)。1.7

指南的有效傳播與落地實(shí)施依賴(lài)于系統(tǒng)化、多維度的協(xié)同努力。本指南發(fā)布后，指南工作組將主要通過(guò)以下方式對(duì)指南進(jìn)行傳播和推廣：（1）通過(guò)權(quán)威醫(yī)學(xué)期刊發(fā)表指南全文及摘要，在國(guó)家級(jí)、區(qū)域性學(xué)術(shù)會(huì)議上進(jìn)行專(zhuān)題解讀與推廣；（2）利用專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì)網(wǎng)站、醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)、移動(dòng)醫(yī)療APP、社交媒體精準(zhǔn)推送指南核心推薦意見(jiàn)與解讀材料；（3）由醫(yī)院或科室組織指南培訓(xùn)會(huì)，確保臨床醫(yī)師及其他相關(guān)專(zhuān)業(yè)群體充分了解并正確應(yīng)用該指南。2|手術(shù)指征推薦意見(jiàn)1：在急性重癥潰瘍性結(jié)腸炎中，對(duì)于挽救治療失敗的病人，推薦及時(shí)手術(shù)治療；個(gè)別病情兇險(xiǎn)的病人，建議不經(jīng)過(guò)挽救治療而直接手術(shù)；繼發(fā)中毒性巨結(jié)腸病人，推薦盡早進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。（證據(jù)等級(jí)：Ⅱ~Ⅲ，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦）

推薦理由：急性重癥潰瘍性結(jié)腸炎（acutesevereulcerativecolitis，ASUC）病情重、進(jìn)展快，處理不當(dāng)或不及時(shí)可能危及病人生命。若挽救治療后病情無(wú)明顯改善，強(qiáng)烈建議手術(shù)治療；部分進(jìn)展迅速、病情兇險(xiǎn)的ASUC不一定要經(jīng)過(guò)挽救治療，可以直接手術(shù)，以免耽誤寶貴的手術(shù)時(shí)機(jī)，手術(shù)時(shí)機(jī)越延遲，ASUC死亡率越高。ASUC伴發(fā)中毒性巨結(jié)腸是外科急癥，盡早施行結(jié)腸切除可顯著降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和死亡率。

ASUC的診斷、評(píng)估和藥物治療見(jiàn)《中國(guó)潰瘍性結(jié)腸炎診治指南（2023年·西安）》推薦意見(jiàn)第35～45條，ASUC和中毒性巨結(jié)腸的手術(shù)時(shí)機(jī)見(jiàn)推薦意見(jiàn)第46條［3］。中毒性巨結(jié)腸是ASUC罕見(jiàn)但危重并發(fā)癥，發(fā)生率為1%～5%，住院死亡率達(dá)7.9%［6］。研究結(jié)果表明，約30%~40%的ASUC病人最終需要接受結(jié)腸切除手術(shù)，其中約10%~20%的病人首次住院即需要緊急實(shí)施手術(shù)［7-9］。薈萃分析顯示，采用環(huán)孢素或英夫利西單克隆抗體（infliximab，IFX）等藥物進(jìn)行挽救治療5～7d，ASUC的應(yīng)答率分別為41.7%～55.4%和43.8%～74.8%，有相當(dāng)部分病人對(duì)挽救治療無(wú)效［10］。

外科醫(yī)師在ASUC病人入院早期即應(yīng)參與治療決策，以便準(zhǔn)確把握手術(shù)時(shí)機(jī)。前瞻性研究對(duì)80例接受手術(shù)治療的ASUC病人進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，從入院至實(shí)施手術(shù)的間隔時(shí)間是預(yù)測(cè)術(shù)后發(fā)生重大并發(fā)癥的顯著相關(guān)因素（5dvs.8d，P=0.036）；多變量分析顯示，住院期間藥物治療的持續(xù)時(shí)間是與術(shù)后并發(fā)癥增加相關(guān)的因素（OR=1.12，95%CI：1.00～1.24，P=0.044）［11］?；贜SQIP數(shù)據(jù)庫(kù)的回顧性隊(duì)列研究結(jié)果顯示，在508例接受全結(jié)腸切除術(shù)的ASUC病人中，早期手術(shù)［1.0（1.0,2.0）d］組30d死亡率顯著低于延遲手術(shù)［6.0（4.0,9.0）d］組（4.9%vs.20.3%，P<0.001），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率亦有所下降（64.5%vs.72.0%，P=0.052）；多因素回歸分析顯示，早期手術(shù)可將死亡風(fēng)險(xiǎn)降低82%（P

<0.001），并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)降低35%（P=0.034）［12］。因此，對(duì)于病情進(jìn)展迅速或藥物治療后沒(méi)有明顯改善的ASUC病人，強(qiáng)烈建議及時(shí)手術(shù)，以避免緊急手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥［3］。

推薦意見(jiàn)2：藥物治療無(wú)效或產(chǎn)生難以耐受的不良反應(yīng)，以及激素依賴(lài)的難治性UC病人，推薦擇期手術(shù)。（證據(jù)等級(jí)：Ⅲ~Ⅳ，推薦強(qiáng)度：弱推薦）

推薦理由：即使經(jīng)過(guò)充分藥物治療，病情仍未得到滿意控制或者產(chǎn)生難以耐受的藥物相關(guān)不良反應(yīng)，以及糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱(chēng)激素）依賴(lài)的難治性、慢性UC病人，推薦擇期手術(shù)治療以控制病情，改善生活質(zhì)量。

難治性UC的定義：（1）對(duì)生物制劑、激素或小分子藥物誘導(dǎo)緩解無(wú)效；（2）依賴(lài)激素維持緩解［13］。難治性UC是最常見(jiàn)的手術(shù)指征之一，手術(shù)原因包括疾病持續(xù)進(jìn)展、藥物療效或依從性差、病情影響生活質(zhì)量、希望擺脫持續(xù)的醫(yī)療干預(yù)（如頻繁住院、反復(fù)輸血或藥物治療）［14-15］?；仡櫺哉{(diào)查結(jié)果顯示，結(jié)腸切除術(shù)后病人病情顯著改善，包括排便頻率下降（89%）、便血減少（84%）及疼痛緩解（68%）［16］。英國(guó)一項(xiàng)全國(guó)性回顧隊(duì)列研究分析了11204例住院治療的UC病人，其中2460例接受了結(jié)腸切除術(shù)。結(jié)果顯示，擇期手術(shù)組3年死亡率（3.7%）顯著低于未手術(shù)組（13.6%，P＜0.001）和急診手術(shù)組（13.2%，P＜0.001）。多因素校正后，擇期手術(shù)組的死亡風(fēng)險(xiǎn)低于未手術(shù)組（OR=2.18，95%CI：1.55-3.06）和急診手術(shù)組（OR=3.04，95%CI：2.02-4.56）［17］。另一項(xiàng)基于美國(guó)國(guó)家醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)的研究顯示，擇期手術(shù)病人的遠(yuǎn)期死亡率低于持續(xù)藥物治療者（34/1000人年vs.54/1000人年，HR=0.67，95%CI：0.52-0.86），其中50歲以上病人獲益最為顯著（HR=0.60，95%CI：0.45-0.79，P=0.032）［18］。

對(duì)于充分的藥物與營(yíng)養(yǎng)治療后仍存在生長(zhǎng)發(fā)育遲緩的兒童和青少年慢性復(fù)發(fā)性UC病人，建議考慮擇期手術(shù)。結(jié)腸切除術(shù)促進(jìn)“追趕式生長(zhǎng)”的效果與生物制劑相當(dāng)，部分病人可以恢復(fù)正常生長(zhǎng)發(fā)育［19］。

推薦意見(jiàn)3：慢性復(fù)發(fā)性UC合并結(jié)直腸狹窄時(shí)，推薦手術(shù)治療。（證據(jù)等級(jí)：Ⅲ~Ⅳ，推薦強(qiáng)度：弱推薦）

推薦理由：慢性復(fù)發(fā)性UC合并的結(jié)直腸狹窄不但病變本身癌變風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，而且妨礙內(nèi)鏡對(duì)狹窄近端進(jìn)行監(jiān)測(cè)和活檢，推薦盡早手術(shù)治療。

一項(xiàng)納入439例UC病人的多中心回顧性研究結(jié)果顯示，發(fā)病年齡≥40歲（P=0.008）和長(zhǎng)期使用激素（HR=4.1，95%CI：1.1-16.1）是結(jié)腸狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。中位隨訪時(shí)間9.6年，16例（3.6%）發(fā)生腸狹窄，6例檢出異型增生，其中5例發(fā)展為結(jié)腸癌，最終合并狹窄病人的結(jié)腸切除率為75%（12/16）［20］。Sonnenberg等［21］通過(guò)對(duì)53568例IBD病人的大型研究證實(shí)，UC合并的腸狹窄癌變率高達(dá)2.37%，顯著高于無(wú)狹窄者（0.13%），腸狹窄是結(jié)直腸癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=14.27，95%CI：5.79-30.23）。一項(xiàng)研究納入12013例IBD手術(shù)病人，在293例術(shù)前活檢已經(jīng)排除癌或異型增生的結(jié)腸狹窄切除標(biāo)本中，仍有3.5%檢出癌或異型增生，并且UC檢出率顯著高于CD（10%vs.2.4%）［22］。盡管多數(shù)異型增生可通過(guò)高分辨率內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)，但由于活檢誤差、UC相關(guān)腫瘤浸潤(rùn)較深、以及內(nèi)鏡難以通過(guò)狹窄妨礙對(duì)近端的評(píng)估等，即使活檢結(jié)果陰性亦不能完全排除癌變可能［23-24］。值得警惕的是，無(wú)活動(dòng)性炎癥的所謂“安靜狹窄”癌變風(fēng)險(xiǎn)更高（OR=4.86）［22］。

推薦意見(jiàn)4：UC病人結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，對(duì)確診UC相關(guān)癌變或高級(jí)別異型增生的病人，推薦遵循腫瘤學(xué)外科原則實(shí)施全結(jié)腸直腸切除術(shù)。（證據(jù)等級(jí)：Ⅱ~Ⅳ，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦）

推薦理由：UC病人發(fā)生結(jié)直腸癌（colorectalcancer，CRC）的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于普通人群，主要危險(xiǎn)因素包括病程長(zhǎng)、炎癥持續(xù)活動(dòng)、年輕發(fā)病、廣泛結(jié)腸病變、合并原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）以及直系親屬有CRC病史等。異型增生是UC相關(guān)CRC的關(guān)鍵前驅(qū)病變。若發(fā)現(xiàn)UC癌變或出現(xiàn)高級(jí)別異型增生，其余尚未癌變部位的結(jié)直腸也不安全，因此建議實(shí)施基于腫瘤學(xué)原則的全結(jié)腸直腸切除（TPC）。

一項(xiàng)納入116項(xiàng)研究的Meta分析顯示，UC病人總體CRC患病率為3.7%（95%CI：3.2%~4.2%），累積發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別為10年2%、20年8%、30年18%［25］。針對(duì)亞洲人群的系統(tǒng)評(píng)價(jià)亦提示，UC病人結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)隨病程延長(zhǎng)而增加，總體患病率為0.85%（95%CI：0.65%~1.04%），累積發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)10年時(shí)僅為0.02%，20年上升為4.81%，30年高達(dá)13.91%，按地區(qū)或研究時(shí)期進(jìn)行的亞組分析差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［26］。UC病人的CRC篩查與監(jiān)測(cè)策略可參考《中國(guó)潰瘍性結(jié)腸炎診治指南（2023年·西安）》推薦意見(jiàn)54、55［3］。

UC相關(guān)癌變和高級(jí)別異型增生的同時(shí)性（18%）和異時(shí)性癌（17%）發(fā)病率遠(yuǎn)高于散發(fā)性CRC（2.5%）［27-28］。前瞻性研究納入1225例UC病人，結(jié)果顯示，初次結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)高級(jí)別異型增生的病人中，32%（15/47）在結(jié)腸切除標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)癌變，因UC異型增生相關(guān)病變或腫塊、高級(jí)別異型增生和低級(jí)別異型增生行結(jié)腸切除的標(biāo)本中癌變檢出率分別為43%（17/40）、42%（10/24）和19%（3/16）［29］?；仡櫺匝芯拷Y(jié)果同樣表明，存在異型增生的結(jié)腸切除標(biāo)本中癌變檢出率較無(wú)異型增生者顯著升高［42.86%（33/77）vs.0.97%（5/513），P<0.001］［30］。在此情況下，基于腫瘤學(xué)原則的TPC是基本手術(shù)方式，是否構(gòu)建回腸儲(chǔ)袋取決于病人年齡和肛門(mén)功能、腫瘤分期、術(shù)后是否加做盆腔放化療等因素。3|圍手術(shù)期處理推薦意見(jiàn)5：UC病人手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。如無(wú)明確禁忌證，推薦實(shí)施預(yù)防性抗凝治療，高風(fēng)險(xiǎn)病人建議延續(xù)至術(shù)后4周。（證據(jù)等級(jí)：Ⅱ~Ⅲ，推薦強(qiáng)度：弱推薦）

推薦理由：UC病人術(shù)后發(fā)生靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，重癥UC病人更為顯著。術(shù)后VTE主要與手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、急診手術(shù)及術(shù)后凝血狀態(tài)等因素密切相關(guān)。建議術(shù)前評(píng)估病人的血栓形成與出血風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)衡抗凝治療的利弊，合理調(diào)整抗凝治療方案。術(shù)后依據(jù)病人出血與VTE風(fēng)險(xiǎn)及時(shí)恢復(fù)抗凝治療，VTE高風(fēng)險(xiǎn)病人建議延長(zhǎng)至術(shù)后4周。

來(lái)自美國(guó)國(guó)家住院病人樣本庫(kù)（NIS）3430例接受結(jié)腸切除的UC病人的研究結(jié)果表明，術(shù)后VTE發(fā)生率顯著高于未行手術(shù)病人（4.68%vs.1.24%，P<0.0001），手術(shù)是VTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=2.44，95%CI：1.80-3.31）［31］。來(lái)自日本的多中心研究結(jié)果顯示，行TPC的UC病人術(shù)后VTE發(fā)生率為17.1%（24/140），IPAA手術(shù)（OR=17.12，95%CI：1.675-433.7，P=0.015）、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)＞4h（OR=28.84，95%CI：1.23-1260，P=0.036）以及術(shù)后第1天D-二聚體水平＞5.3g/L（OR=3.69，95%CI：1.02-14.78，P=0.045）為VTE的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素［32］。多中心前瞻性研究結(jié)果顯示，IBD行結(jié)腸次全切除術(shù)（subtotalcolectomy,STC）和TPC是術(shù)后VTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)后VTE發(fā)生率均>3%（最高達(dá)6.3%），其中CD與UC差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，開(kāi)腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但急診比擇期手術(shù)顯著增加VTE風(fēng)險(xiǎn)［33］。

VTE的預(yù)防措施包括機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防。預(yù)防性使用抗凝藥物是否會(huì)增加活動(dòng)期UC病人的腸道出血風(fēng)險(xiǎn)，目前仍然存在爭(zhēng)議［34-35］。如果術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)低，術(shù)前口服的抗凝藥（如利伐沙班、阿哌沙班）可以在術(shù)前24h停用；在出血風(fēng)險(xiǎn)高的手術(shù)如結(jié)腸切除術(shù)，則術(shù)前至少停用48h。華法林的半衰期為36～42h，結(jié)腸手術(shù)前需要停藥至少5d，停藥后36h予低分子肝素進(jìn)行橋接，手術(shù)前24h給予最后一次半量低分子肝素。術(shù)后12～24h，若病人達(dá)到止血狀態(tài)，可恢復(fù)使用低分子肝素，對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)較高者，則建議延遲到48～72h恢復(fù)使用［36］。

IBD術(shù)后38%VTE事件發(fā)生在出院后［33］，UC病人出院后發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)比CD更高［37-38］?；诿绹?guó)Optum數(shù)據(jù)庫(kù)的回顧性分析結(jié)果顯示，約36%VTE事件發(fā)生在出院30d之后，但僅有0.6%病人在出院7d內(nèi)接受VTE預(yù)防治療［37］。美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)指南亦指出，UC病人術(shù)后VTE風(fēng)險(xiǎn)高于腫瘤病人，41%VTE發(fā)生在出院后，但出院后延長(zhǎng)VTE預(yù)防治療時(shí)間的依從性極低（處方率＜2%）［39］。因此，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)UC病人，建議參照腫瘤治療經(jīng)驗(yàn)，延長(zhǎng)預(yù)防性抗凝治療至術(shù)后4周［39］。

推薦意見(jiàn)6：在UC外科治療過(guò)程中，推薦遵循加速康復(fù)外科路徑。擇期手術(shù)的UC病人，推薦術(shù)前進(jìn)行充分的預(yù)康復(fù)。（證據(jù)等級(jí)：Ⅱ～Ⅲ，推薦強(qiáng)度：弱推薦）

推薦理由：ERAS理念強(qiáng)調(diào)減少?lài)中g(shù)期處理過(guò)程給病人造成的應(yīng)激，并對(duì)病人進(jìn)行充分的預(yù)康復(fù)和積極的術(shù)后康復(fù)。雖然針對(duì)IBD的ERAS路徑尚待進(jìn)一步優(yōu)化與驗(yàn)證，但現(xiàn)有證據(jù)已充分表明IBD病人能從中獲益。激素和營(yíng)養(yǎng)不良等危險(xiǎn)因素顯著增加UC病人手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)前全面評(píng)估有助于識(shí)別危險(xiǎn)因素，通過(guò)充分的預(yù)康復(fù)消除上述危險(xiǎn)因素能夠顯著提高手術(shù)安全性。一項(xiàng)納入16項(xiàng)IBD研究合計(jì)2347例病人的系統(tǒng)綜述顯示，ERAS能將手術(shù)病人住院時(shí)間縮短至5.2（2.9～10.7）d，手術(shù)部位感染率（3.1%～23.5%）、吻合口漏發(fā)生率（0～3.4%）、并發(fā)癥發(fā)生率（5.7%～48%）均有顯著下降，死亡率均低于1%［40］。另一項(xiàng)納入671例IBD病人（包含UC326例）的單中心隊(duì)列研究比較了ERAS實(shí)施前后手術(shù)病人的臨床結(jié)局，結(jié)果顯示，ERAS組腹腔鏡手術(shù)率更高（61.0%vs.47.3%，P=0.0006），住院時(shí)間更短，住院費(fèi)用減少約13%，而術(shù)后并發(fā)癥和再入院率與傳統(tǒng)手術(shù)組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［41］。最近一項(xiàng)來(lái)自中國(guó)UC儲(chǔ)袋聯(lián)盟的216例UC病人IPAA手術(shù)多中心回顧性隊(duì)列研究（中位隨訪時(shí)間8年）結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)，與非ERAS組相比，ERAS組病人術(shù)后總體并發(fā)癥指數(shù)評(píng)分（10.42vs.14.14，P=0.036）、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率（12.9%vs.27.9%，P=0.019）、住院時(shí)間（9dvs.16d，P=0.046）及長(zhǎng)期生活質(zhì)量改善率（79.0%vs.53.2%，P

<0.001）均具有顯著優(yōu)勢(shì)［42］。

UC病人使用激素的現(xiàn)象比較常見(jiàn)，連續(xù)使用潑尼松≥20mg/d超過(guò)6周顯著增加術(shù)后早期并發(fā)癥及IPAA手術(shù)并發(fā)癥［43］?；仡櫺躁?duì)列研究結(jié)果顯示，激素顯著升高IBD術(shù)后總體并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)（OR=3.69，95%CI：1.24-10.97），感染性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)升高尤為顯著（OR=5.54，95%CI：1.12-27.26）［44］。一項(xiàng)針對(duì)141例接受結(jié)腸切除手術(shù)的UC研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中高劑量激素（≥20mg甲潑尼龍，≥2個(gè)月）顯著增加儲(chǔ)袋相關(guān)并發(fā)癥（OR=10.20，P=0.001）、總感染并發(fā)癥（OR=5.19，P=0.003）及手術(shù)部位感染（OR=7.96，P=0.002）［45］。薈萃分析結(jié)果表明，術(shù)前使用激素的病人術(shù)后總感染風(fēng)險(xiǎn)（OR=1.70）和腹腔感染風(fēng)險(xiǎn)（OR=1.53）顯著升高［46］。因此，建議行擇期手術(shù)的UC病人術(shù)前停用激素至少30d，若不能停用，則應(yīng)推遲手術(shù)或采取損傷控制手術(shù)［47］。

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良是UC術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，推薦依據(jù)《炎癥性腸病營(yíng)養(yǎng)治療專(zhuān)家共識(shí)（第三版）》對(duì)擬行擇期手術(shù)的UC病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，對(duì)有指征的病人及時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)治療［48］。營(yíng)養(yǎng)治療首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteralnutrition，EN）途徑，對(duì)EN失敗或不耐受病人，腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）同樣有效?；仡櫺匝芯糠治?35例UC手術(shù)病人后發(fā)現(xiàn)，盡管PN是術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=2.32），但在排除靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染后，PN組和不需要PN組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=1.5，P=0.311），提示對(duì)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的UC手術(shù)病人，PN雖然增加靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)，但能夠減少?lài)?yán)重營(yíng)養(yǎng)不良所帶來(lái)的手術(shù)并發(fā)癥［49］。一項(xiàng)納入61例IBD病人（UC16例）的前瞻性研究采用不少于4周的術(shù)前營(yíng)養(yǎng)預(yù)康復(fù)并遵循結(jié)直腸腫瘤ERAS路徑，結(jié)果顯示，術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食的病人住院時(shí)間明顯縮短，腸道功能恢復(fù)更快，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著增加［50］。

推薦意見(jiàn)7：生物制劑等藥物不增加UC擇期手術(shù)后感染或其它并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，但可能增加儲(chǔ)袋相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。因此推薦對(duì)計(jì)劃行IPAA的病人，如術(shù)前存在抗TNF制劑暴露，儲(chǔ)袋制作應(yīng)推遲到二次手術(shù)時(shí)進(jìn)行。（證據(jù)等級(jí)：Ⅱ~Ⅲ，推薦強(qiáng)度：弱推薦）

推薦理由：術(shù)前使用生物制劑并不增加術(shù)后感染或其他并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，不推薦因此推遲擇期手術(shù)。但擬行IPAA手術(shù)的病人，如存在抗腫瘤壞死因子（tumornecrosisfactor，TNF）制劑暴露（尤其是IFX），儲(chǔ)袋相關(guān)并發(fā)癥（盆腔感染、吻合口漏等）風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，建議采取分期手術(shù)策略，避免在使用生物制劑后短期內(nèi)構(gòu)建儲(chǔ)袋。

一項(xiàng)納入4659例IBD病人的薈萃分析顯示，術(shù)前使用抗TNF-α制劑并未顯著增加UC術(shù)后感染性并發(fā)癥（OR=1.39，95%CI：0.56-3.45）、非感染性并發(fā)癥（OR=1.40，95%CI：0.68-2.85）及總并發(fā)癥（OR=1.10，95%CI：0.81-1.47）的風(fēng)險(xiǎn)［51］。PUCCINI研究進(jìn)一步證實(shí)，即便病人在術(shù)前12周內(nèi)接受抗TNF治療或IFX血清藥物濃度處于可檢測(cè)水平（IFX＜1μg/mL，ADA＜1.6μg/mL），術(shù)后總感染（18.1%vs.20.2%，P=0.469）及手術(shù)部位感染（12.0%vs.12.6%，P=0.889）發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［52］。薈萃分析顯示，術(shù)前使用維得利珠單克隆抗體（vedolizumab，VDZ）、抗TNF制劑及未使用生物制劑者，術(shù)后感染性或非感染性并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［53-54］。研究顯示，盡管?chē)中g(shù)期應(yīng)用托法替尼可能與VTE相關(guān)，但與抗TNF制劑、VDZ及烏司奴單克隆抗體（ustekinumab，UST）相比，應(yīng)用托法替尼病人術(shù)后總并發(fā)癥、感染性并發(fā)癥的發(fā)生率方面，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［55-56］。

然而有Meta分析顯示，術(shù)前使用IFX顯著增加IPAA手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥（OR=4.57，95%CI：2.73-7.66）。亞組分析發(fā)現(xiàn)，IFX累計(jì)使用次數(shù)≥3次的病人，IPAA手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)顯著上升（OR=9.59，95%CI：2.92-31.44，P=0.0002），而最后一次輸注距手術(shù)不足12周并未顯著增加IPAA手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)（OR=2.35，95%CI：0.98-5.64，P=0.06），提示IFX累積暴露劑量可能比用藥距手術(shù)的時(shí)間間隔更具臨床意義［57］。另一項(xiàng)大型回顧性分析亦證實(shí)，術(shù)前使用抗TNF制劑顯著增加IPAA手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是吻合口瘺和盆腔感染［58］。因此，鑒于上述結(jié)論的不確定性，在接受抗TNF制劑治療背景下，采取分期實(shí)施的結(jié)腸直腸切除與IPAA手術(shù)策略可能有助于降低IPAA手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，尤其對(duì)于存在手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)因素的病人［59］。4|手術(shù)方式推薦意見(jiàn)8：擇期UC手術(shù)推薦采用微創(chuàng)技術(shù)。（證據(jù)等級(jí)：Ⅱ~Ⅳ，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦）

推薦理由：微創(chuàng)手術(shù)（如腹腔鏡或機(jī)器人輔助手術(shù)）在UC擇期手術(shù)中具有顯著優(yōu)勢(shì)，能夠縮小手術(shù)創(chuàng)傷程度和范圍，降低腹腔粘連與切口疝風(fēng)險(xiǎn)，減少手術(shù)并發(fā)癥，保護(hù)性功能與生育功能，促進(jìn)腸功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，提高生活質(zhì)量。機(jī)器人輔助手術(shù)具有高清放大的三維視野和防抖設(shè)計(jì)，操作更為精準(zhǔn)，尤其適用于解剖精細(xì)、空間狹小的手術(shù)操作環(huán)境。腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)二者在IBD手術(shù)治療中具有同等的療效。

單中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究（LapConPouch研究）顯示，盡管腹腔鏡IPAA手術(shù)較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)［（313.9±52.0）minvs.（200.2±53.8）min，P<0.001］，但總體安全性包括主要并發(fā)癥發(fā)生率（9.5%vs.5.0%）和嚴(yán)重不良事件發(fā)生率（37.5%vs.44.0%）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；亞組分析顯示腹腔鏡手術(shù)住院時(shí)間更短［（11.2±4.8）dvs.（26.4±4.3）d］［60］。病例匹配研究顯示，腹腔鏡（404例）與開(kāi)腹IPAA手術(shù)（404例）在長(zhǎng)期功能結(jié)局、生活質(zhì)量及儲(chǔ)袋保留率方面等效，但腹腔鏡手術(shù)術(shù)后1年內(nèi)夜間排便更少［（2.0±1.4）次vs.（2.5±1.7）次，P=0.006］，夜間采用防滲漏護(hù)理措施比例更低（20.8%vs.32.4%，P=0.04），并且克利夫蘭診所總體生活質(zhì)量評(píng)分（CGQoL）更高［（0.8±0.2）分vs.（0.7±0.2）分，P=0.01］［61］。一項(xiàng)針對(duì)女性IPAA手術(shù)后生育力影響的研究以首次自然妊娠時(shí)間為主要終點(diǎn)進(jìn)行Kaplan-Meier分析，腹腔鏡組的首次自然妊娠率顯著高于開(kāi)腹手術(shù)組［70%（19/27）vs.39%（9/23），P=0.023］；在37例UC病人亞組分析中，腹腔鏡組仍表現(xiàn)出顯著優(yōu)勢(shì)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.033）。在嘗試受孕12個(gè)月內(nèi)，腹腔鏡組有55%（11/20）成功自然妊娠，而開(kāi)腹手術(shù)組僅為35%（6/17）［62］。

一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析納入11項(xiàng)觀察性研究共5566例IBD病人，比較機(jī)器人輔助手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)的療效。結(jié)果顯示兩者在中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率及吻合口漏、腹腔膿腫、術(shù)后腸麻痹發(fā)生率等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；盡管腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間更短（P=0.00001），但機(jī)器人輔助手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低（30.3%vs.43.1%，P=0.03），住院時(shí)間更短（P=0.03）［63］。盡管ASUC多采用開(kāi)腹手術(shù)，但多項(xiàng)研究證實(shí)，腹腔鏡或機(jī)器人輔助手術(shù)在ASUC治療中也具有可行性與安全性［64-66］。

在極度狹窄骨盆等特殊情況下，經(jīng)肛微創(chuàng)手術(shù)克服了腹腔鏡手術(shù)中處理遠(yuǎn)端直腸面臨的困難。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，經(jīng)肛IPAA手術(shù)在具備操作經(jīng)驗(yàn)的中心可獲得與腹腔鏡IPAA手術(shù)相當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)期結(jié)果，但其長(zhǎng)期療效與安全性尚缺乏高質(zhì)量證據(jù)支持［67-68］。

推薦意見(jiàn)9：推薦IPAA手術(shù)作為UC首選術(shù)式。對(duì)于無(wú)重建意愿或存在禁忌的病人，可選擇全結(jié)腸直腸切除加永久性末端回腸造口術(shù)。（證據(jù)等級(jí)：Ⅱ~Ⅲ，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦）

推薦理由：IPAA手術(shù)在切除全部結(jié)直腸、永久性避免UC復(fù)發(fā)的同時(shí)，還能保留經(jīng)肛門(mén)排便功能，且大便次數(shù)可以接受，顯著提升生活質(zhì)量，因此，該術(shù)式是多數(shù)UC病人的首選手術(shù)方式。但回腸儲(chǔ)袋有出現(xiàn)并發(fā)癥和失敗的風(fēng)險(xiǎn)，肛門(mén)控便功能差（如括約肌功能差、高齡）或存在嚴(yán)重全身合并癥是IPAA手術(shù)禁忌證。對(duì)沒(méi)有構(gòu)建儲(chǔ)袋意愿或存在IPAA手術(shù)禁忌的病人，推薦選擇TPC加永久性末端回腸造口術(shù)。

IPAA手術(shù)與TPC加永久性末端回腸造口術(shù)近期并發(fā)癥主要與TPC相關(guān)，風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)，但遠(yuǎn)期并發(fā)癥存在差異。系統(tǒng)回顧與薈萃分析顯示，IPAA手術(shù)遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要包括慢性?xún)?chǔ)袋炎（23.0%）、排便失禁（18.6%）及肛門(mén)狹窄（10.8%）；末端回腸造口術(shù)則以造口旁疝（39.1%）、造口旁漏（17.4%）及造口周?chē)つw刺激（13%）為主［69］。

一項(xiàng)納入13項(xiàng)研究的系統(tǒng)綜述顯示，IPAA手術(shù)與TPC加末端回腸造口術(shù)在整體生活質(zhì)量方面效果相當(dāng)；但在造口生活質(zhì)量量表（SQOL）評(píng)估的分維度中，IPAA手術(shù)病人在社交功能（93.4vs.79.4，P=0.01）、身體外觀/性功能（93.1vs.76.4，P

<0.001）及皮膚舒適度（70.5vs.51.1，P

=0.02）方面的評(píng)分均顯著優(yōu)于TPC加回腸造口病人［70］。Meta分析結(jié)果顯示，≥60歲的老年病人接受IPAA手術(shù)后總體并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著升高（RR=1.10，P=0.41），盡管夜間失禁率略高（RR=1.91，P=0.04），但術(shù)后滿意度＞85%［71］。然而，UC合并PSC的病人在接受IPAA手術(shù)后，儲(chǔ)袋并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。一項(xiàng)納入182例病人的匹配性研究顯示，UC合并PSC病人慢性?xún)?chǔ)袋炎（68.1%vs.34.1%）及中重度儲(chǔ)袋炎（54.9%vs.32.4%）的發(fā)生率均顯著高于非PSC病人（P＜0.001）［72］。IPAA手術(shù)后女性病人的不孕風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。薈萃分析顯示采用藥物治療的UC病人不孕率為15%，而IPAA手術(shù)后不孕率高達(dá)48%（HR=3.17，95%

CI：2.41-4.18）［73］。盡管腹腔鏡、機(jī)器人輔助手術(shù)有助于降低術(shù)后盆腔粘連相關(guān)生育風(fēng)險(xiǎn)，但仍建議擬行IPAA手術(shù)的育齡女性在術(shù)前充分知情，并考慮術(shù)前妊娠或輔助生殖策略［62,74］。

推薦意見(jiàn)10：推薦根據(jù)病人術(shù)前狀態(tài)個(gè)體化選擇IPAA分期手術(shù)。（證據(jù)等級(jí)：Ⅱ~Ⅲ，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦）

推薦理由：IPAA手術(shù)復(fù)雜，創(chuàng)傷大。個(gè)別經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的健康狀況良好、腸道和盆腔手術(shù)條件理想的病人可以一期完成IPAA手術(shù)。絕大多數(shù)病人在手術(shù)時(shí)往往處于UC病程后期，常伴有手術(shù)并發(fā)癥危險(xiǎn)因素，一期完成手術(shù)全過(guò)程風(fēng)險(xiǎn)較高。因此，臨床多采用分期手術(shù)策略：對(duì)于手術(shù)并發(fā)癥低風(fēng)險(xiǎn)病人，推薦采用傳統(tǒng)二期手術(shù)，而對(duì)于中高風(fēng)險(xiǎn)病人，建議采用改良二期手術(shù)或三期手術(shù)。

IPAA手術(shù)分期手術(shù)方式見(jiàn)表3。一項(xiàng)納入14項(xiàng)研究共4973病人的Meta分析（包含8項(xiàng)一期IPAA手術(shù)和2項(xiàng)改良二期手術(shù)）比較了IPAA手術(shù)是否采用保護(hù)性回腸造口的術(shù)后結(jié)局，結(jié)果顯示，回腸造口還納手術(shù)與手術(shù)并發(fā)癥相關(guān)，未行保護(hù)性回腸造口病人的吻合口狹窄（5.79%vs.18.08%，OR=0.40，95%CI：0.26-0.62，P＜0.0001）和儲(chǔ)袋失敗率（2.49%vs.4.43%，OR=0.54，95%CI：0.36-0.82，P=0.003）顯著低于造口病人（參見(jiàn)推薦意見(jiàn)16）。盡管未行造口病人再手術(shù)率略高（8.55%vs.6.18%，OR=2.51，95%CI：1.12-5.59，P=0.02），但兩組在吻合口漏、腹腔感染及術(shù)后小腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［75］。

一項(xiàng)納入212例活動(dòng)期UC手術(shù)病人的回顧性研究顯示，三期IPAA手術(shù)多為急診手術(shù)（78.6%），而行二期IPAA手術(shù)者多為藥物治療失敗病人（98.7%），二期與三期IPAA手術(shù)在圍手術(shù)期并發(fā)癥、吻合口瘺、腹腔感染、儲(chǔ)袋炎、儲(chǔ)袋失敗及長(zhǎng)期生活質(zhì)量方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［76］。Zittan等［77］回顧性比較了單中心二期（223例）和改良二期（237例）IPAA手術(shù)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)盡管改良二期手術(shù)病人術(shù)前激素使用率更高（44.7%vs.33.2%）且中重度病人比例更高（86.9%vs.73.1%），但其吻合口漏發(fā)生率仍顯著低于傳統(tǒng)二期（4.6%vs.15.7%，P<0.01）；多因素分析結(jié)果顯示，改良二期手術(shù)是吻合口漏發(fā)生的獨(dú)立保護(hù)因素（OR=0.27，95%CI：0.12-0.57）。另一項(xiàng)系統(tǒng)綜述與薈萃分析比較了改良二期（656例）與傳統(tǒng)二期（777例）或三期IPAA手術(shù)（294例）的結(jié)局，發(fā)現(xiàn)三者總體并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)，大多數(shù)術(shù)后并發(fā)癥（包括吻合口漏、感染、狹窄、儲(chǔ)袋炎、小腸梗阻、深靜脈血栓形成等）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但在亞組分析中發(fā)現(xiàn)，改良二期較傳統(tǒng)二期IPAA手術(shù)吻合口漏風(fēng)險(xiǎn)更低（OR=0.33，95%CI：0.19-0.56）［78］。

推薦意見(jiàn)11：急診UC和ASUC病人，推薦遵循損傷控制理念，首次手術(shù)采用結(jié)腸次全切除術(shù)，后續(xù)根據(jù)病人情況選擇第二次手術(shù)方式。（證據(jù)等級(jí)：Ⅱ~Ⅳ，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦）

推薦理由：對(duì)于病情危重的急診UC或ASUC病人，首次手術(shù)目的是挽救生命。由于病人伴有手術(shù)并發(fā)癥危險(xiǎn)因素，實(shí)施確定性手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，不利于病人恢復(fù)，建議遵循“損傷控制外科”原則，采用STC去除大部分病灶并保留直腸與盆腔結(jié)構(gòu)，這樣既能迅速控制病情，又為后續(xù)確定性手術(shù)如IPAA創(chuàng)造條件。

ASUC病人的死亡多與術(shù)后感染或膿毒癥相關(guān)，而非直接由腸道本身導(dǎo)致［7］。遵循“損傷控制外科”原則，在UC病情危重時(shí)采取分期手術(shù)策略可縮小手術(shù)創(chuàng)傷范圍和程度，有助于術(shù)后康復(fù)［15］。一項(xiàng)納入74例接受STC的重癥IBD的回顧性研究顯示，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率23%，無(wú)死亡病例。52例UC病人中，最終31例（59.6%）在術(shù)后1年內(nèi)接受了IPAA，20例（38.5%）選擇保留回腸造口，其中10例切除殘留直腸［79］。

首次手術(shù)時(shí)結(jié)腸殘端的最佳處理方式目前尚無(wú)共識(shí)，建議結(jié)腸殘端位置在腹膜反折以上，便于后續(xù)手術(shù)。為避免曠置在盆腔的結(jié)腸殘端因其活動(dòng)性炎癥在術(shù)后裂開(kāi)并引起盆腔感染或出血，臨床上常采用以下處理方式：（1）保留部分乙狀結(jié)腸，殘端關(guān)閉后將其埋置在皮下，術(shù)后如果殘端裂開(kāi)，則切開(kāi)皮膚，將其變成結(jié)腸造口；（2）乙狀結(jié)腸殘端不關(guān)閉，直接外置造口；（3）如果殘端位置較低，無(wú)法埋于皮下或外置，則將其妥善包埋后置于盆腔，并通過(guò)肛門(mén)放置引流管減壓［80］。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述納入1330例因IBD行STC病人，總死亡率為1.7%（95%CI：1.0%~2.8%）、切口感染率為11.3%（95%CI：7.8%~16.0%）、盆腔膿腫/感染發(fā)生率為5.7%（95%CI：4.4%~7.3%）、殘端漏發(fā)生率為4.9%（95%CI：3.7%~6.6%）。其中，殘端埋置皮下的殘端漏發(fā)生率最高（12.6%），殘端置于盆腔的盆腔膿腫發(fā)生率最高（11.1%）［81］。另一項(xiàng)納入476例因ASUC行結(jié)腸切除病人的系統(tǒng)回顧顯示，乙狀結(jié)腸外置造口顯著降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，效果優(yōu)于留置于盆腔或皮下（總并發(fā)癥發(fā)生率：12.5%vs.25%vs.27%，盆腔膿腫發(fā)生率：3.1%vs.5.3%vs.2%，切口感染發(fā)生率：9.4%vs.7.9%vs.14.5%）［82］。

推薦意見(jiàn)12：推薦采用J型儲(chǔ)袋，選擇管狀吻合器行儲(chǔ)袋肛管吻合術(shù)。（證據(jù)等級(jí)：Ⅱ~Ⅲ，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦）

推薦理由：儲(chǔ)袋類(lèi)型包括J型、S型、H型、W型和D型。良好的儲(chǔ)袋功能取決于適當(dāng)?shù)膬?chǔ)袋容積、良好的儲(chǔ)袋順應(yīng)性、協(xié)調(diào)的排便反射和正常的括約肌功能。J型儲(chǔ)袋因制作簡(jiǎn)便、排空效率高，術(shù)后并發(fā)癥少，遠(yuǎn)期功能不遜于其他類(lèi)型儲(chǔ)袋，是IPAA手術(shù)首選的儲(chǔ)袋方式。切除直腸過(guò)程中遠(yuǎn)端不能保留過(guò)長(zhǎng)，以免發(fā)生封套炎。選擇管狀吻合器行儲(chǔ)袋肛管吻合操作簡(jiǎn)便、安全可靠、對(duì)控便功能影響小，是首選的吻合方式。

Mukewar等［83］回顧性比較了J型儲(chǔ)袋（215例）和S型儲(chǔ)袋（45例）的臨床效果，盡管J型儲(chǔ)袋慢性?xún)?chǔ)袋炎發(fā)生率高于S型（36.3%vs.15.6%，P=0.002），S型儲(chǔ)袋術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（44.4%vs.9.3%）和機(jī)械性/結(jié)構(gòu)性并發(fā)癥發(fā)生率（OR=8.0，95%CI：3.7-17.5，P<0.001）顯著高于J型儲(chǔ)袋，但兩種儲(chǔ)袋失敗率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（7.9%vs.6.7%，P=0.95）。一項(xiàng)納入18項(xiàng)研究（J形689例、W形306例和S形524例）的薈萃分析顯示，J形儲(chǔ)袋病人雖然更頻繁使用抗腹瀉藥物，但需要插管協(xié)助排空糞便的比例僅為1.8%，顯著優(yōu)于S型儲(chǔ)袋（29.6%）和W型儲(chǔ)袋（20.0%）［84］。

儲(chǔ)袋長(zhǎng)度決定其容積，J型儲(chǔ)袋的推薦長(zhǎng)度為15～22cm。容積過(guò)大易導(dǎo)致糞便淤滯，難以排空，容積過(guò)小增加排便頻率［84-85］。來(lái)自中國(guó)UC儲(chǔ)袋聯(lián)盟的一項(xiàng)多中心研究結(jié)果顯示，長(zhǎng)儲(chǔ)袋［22.0（20.0，24.0）cm］較短儲(chǔ)袋［14.0（14.0，15.0）cm］能顯著改善病人的長(zhǎng)期生活質(zhì)量并降低儲(chǔ)袋相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，短儲(chǔ)袋是儲(chǔ)袋并發(fā)癥（OR=3.1，95%CI：1.519～6.329，P

=0.002）和長(zhǎng)期生活質(zhì)量受損（OR=2.221，95%CI：1.218～4.050，P

=0.009）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［85］。

儲(chǔ)袋肛管吻合方式是影響IPAA手術(shù)后功能結(jié)局的另一關(guān)鍵因素。齒狀線上方2cm為肛管直腸移行區(qū)，在此離斷直腸既能去除病變腸管，減少吻合口張力，又保留了直腸殘端部分排便感受器，有利于術(shù)后維持病人的控便能力［86］。直腸斷端超過(guò)齒狀線上方2cm是IPAA手術(shù)后封套炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=2.64，P=0.018）［87］。一項(xiàng)納入3109例IPAA手術(shù)病人的多中心研究顯示，采用管狀吻合器行儲(chǔ)袋肛管吻合術(shù)后盆腔感染率（16.9%vs.21.3%，P=0.019）、小腸梗阻率（18.6%vs.23.0%，P=0.027）、吻合口狹窄率（16.0%vs.21.7%，P=0.02）和儲(chǔ)袋失敗率（4.0%vs.11.4%，P<0.001）均顯著優(yōu)于手工吻合［88］。儲(chǔ)袋肛管吻合過(guò)程中不推薦直腸黏膜剝離術(shù)，不僅難以剝除干凈，殘余直腸黏膜有癌變的風(fēng)險(xiǎn)，而且可能影響術(shù)后控便能力［89］。

腸系膜張力是影響儲(chǔ)袋下拉及吻合成功的關(guān)鍵因素。一項(xiàng)包括19項(xiàng)研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，采用高位血管結(jié)扎、腸系膜根部游離、開(kāi)窗、遠(yuǎn)端血管分支離斷等延長(zhǎng)技術(shù)可使90%以上的病人實(shí)現(xiàn)吻合口無(wú)張力，且未增加儲(chǔ)袋缺血或功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)，吻合口漏與嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率分別為6.1%和3.8%［90］。國(guó)內(nèi)也有學(xué)者采用D型儲(chǔ)袋減少吻合口張力的報(bào)道，但其長(zhǎng)期安全性與療效有待進(jìn)一步臨床驗(yàn)證［91］。

推薦意見(jiàn)13：有生育需求和肛門(mén)控便功能差、不宜行IPAA手術(shù)的UC病人，如果直腸炎癥輕微或豁免，并且能夠接受術(shù)后規(guī)范化藥物維持治療和長(zhǎng)期內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)，依從性良好，經(jīng)充分術(shù)前溝通后可選擇回腸直腸吻合術(shù)。（證據(jù)等級(jí)：Ⅱ~Ⅲ，推薦強(qiáng)度：弱推薦）

推薦理由：回腸直腸吻合術(shù)（ileorectalanastomosis，IRA）能夠避免直腸切除導(dǎo)致的盆腔組織粘連以及骶前神經(jīng)受損，對(duì)病人性功能和生育功能影響較小，不影響病人排便功能，術(shù)后生活質(zhì)量良好，適用于直腸豁免或炎癥可控、有明確生育需求、不接受IPAA手術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)且能夠嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)后藥物治療和隨訪的UC病人。術(shù)前應(yīng)向病人充分告知?dú)埩糁蹦c炎癥復(fù)發(fā)導(dǎo)致手術(shù)失敗及癌變的風(fēng)險(xiǎn)。

研究結(jié)果顯示，不同手術(shù)方式對(duì)UC病人生育功能的影響存在顯著差異，保留直腸對(duì)生育功能影響最?。?8,92］。瑞典國(guó)家6020例IBD病人的隊(duì)列研究（其中UC3041例）顯示，女性接受IRA手術(shù)后生育率無(wú)明顯下降（HR=0.86，95%CI：0.63-1.17），而IPAA手術(shù)后則顯著下降（HR=0.67，95%CI：0.50-0.88，P<0.001）。對(duì)于男性病人，無(wú)論采取何種重建方式，術(shù)后生育力僅輕度下降（HR=0.89，95%CI：0.85-0.94）［93］。

與IPAA手術(shù)相比，IRA術(shù)后殘留直腸炎癥可能反復(fù)發(fā)作，并且隨著病程延長(zhǎng)，癌變風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，術(shù)前應(yīng)充分告知病人的潛在獲益與相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)［94-95］。系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，IRA術(shù)后吻合口漏發(fā)生率為3.9%（35/907），遠(yuǎn)期手術(shù)失敗率為20.4%（498/2447），10年累積失敗率達(dá)27.3%，直腸癌變發(fā)生率為2.4%（30/1245）［96］。另一篇包括81項(xiàng)研究的薈萃分析也顯示，曠置直腸的病人局部癌變率為2.1%（95%CI：1.3%~3.0%），IRA為2.4%（95%CI：1.7%~3.0%），均顯著高于IPAA手術(shù)病人的0.5%（95%CI：0.3%~0.6%）（均P＜0.05）［94］。5|術(shù)后病情監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥的處理推薦意見(jiàn)14：保留直腸病人推薦術(shù)后每年進(jìn)行內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)和定期隨訪，以降低直腸癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但不推薦IPAA手術(shù)后病人常規(guī)進(jìn)行儲(chǔ)袋癌變監(jiān)測(cè)。（證據(jù)等級(jí)：Ⅱ~Ⅲ，推薦強(qiáng)度：弱推薦）

推薦理由：隨著病程的延長(zhǎng)，保留直腸的病人（包括回腸直腸吻合、直腸曠置及殘留直腸封套者）殘留直腸癌變風(fēng)險(xiǎn)逐年升高，需每年進(jìn)行內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)。但I(xiàn)PAA手術(shù)后儲(chǔ)袋相關(guān)腫瘤發(fā)生率極低，常規(guī)內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)對(duì)無(wú)腫瘤危險(xiǎn)因素的病人獲益有限，推薦根據(jù)腫瘤發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)采取分層的個(gè)體化監(jiān)測(cè)策略。

系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，IRA術(shù)后10年直腸癌發(fā)生率為2.8%，10～15年內(nèi)癌變風(fēng)險(xiǎn)呈指數(shù)級(jí)上升，20年時(shí)上升到7.3%（0～21.7%），需行直腸切除術(shù)的比例高達(dá)21%［97］。IPAA手術(shù)后儲(chǔ)袋相關(guān)癌較為罕見(jiàn)（累計(jì)發(fā)生率＜0.4%），但結(jié)直腸切除標(biāo)本中存在癌變或異型增生是IPAA術(shù)后發(fā)生儲(chǔ)袋相關(guān)癌變的主要危險(xiǎn)因素（OR=8.8，95%CI：4.61-16.80，P＜0.00001）［98］。Kariv等［99］對(duì)3203例因IBD行IPAA手術(shù)的病人的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，儲(chǔ)袋或肛管移行區(qū)異型增生發(fā)生率為0.72%，癌變總發(fā)生率僅為0.36%，累計(jì)發(fā)生率在術(shù)后第5、10、15、20及25年分別為0.9%、1.3%、1.9%、4.2%和5.1%，癌變主要發(fā)生在肛管移行區(qū)或封套部位。術(shù)前已確診直腸癌變或異型增生的病人，術(shù)后腫瘤發(fā)生率顯著高于術(shù)前無(wú)腫瘤者（6.8%vs.2.7%vs.0.59%），即使行直腸黏膜剝除術(shù)也未顯著降低腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)儲(chǔ)袋或肛管移行區(qū)的監(jiān)測(cè)策略應(yīng)基于風(fēng)險(xiǎn)分層原則，術(shù)前有結(jié)直腸腫瘤史的IPAA手術(shù)病人推薦每年進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，存在其他危險(xiǎn)因素（慢性?xún)?chǔ)袋炎、直腸炎或封套炎）者每1～3年檢查，無(wú)危險(xiǎn)因素者可考慮每3年隨訪。儲(chǔ)袋相關(guān)癌預(yù)后較差，一旦確診建議依據(jù)病變性質(zhì)盡早采取內(nèi)鏡或手術(shù)治療［100］。

推薦意見(jiàn)15：UC相關(guān)重度小腸炎是一種少見(jiàn)但病情嚴(yán)重的UC相關(guān)并發(fā)癥，病死率高，一旦發(fā)生應(yīng)立即采取干預(yù)措施。（證據(jù)等級(jí)：Ⅲ，推薦強(qiáng)度：弱推薦）

推薦理由：UC相關(guān)重度小腸炎（ulcerativecolitis-relatedsevereenteritis，UCRSE）又稱(chēng)“結(jié)腸切除術(shù)后小腸炎”，是UC病人在結(jié)腸切除術(shù)后發(fā)生的少見(jiàn)但嚴(yán)重的并發(fā)癥。UCRSE常表現(xiàn)為消化道大出血、造口高排量及腸穿孔，死亡率高。治療原則主要是維持循環(huán)穩(wěn)定、降低機(jī)體炎癥負(fù)荷及保護(hù)器官功能，激素和生物制劑在UCRSE治療中具有重要作用。

UCRSE發(fā)病機(jī)制不明，可能與術(shù)后全身高炎癥反應(yīng)狀態(tài)、腸道感染、腸內(nèi)容物淤滯及腸道菌群失衡等因素相關(guān)。多中心回顧性研究顯示，UCRSE的發(fā)生率為0.8%（42/5284），中位發(fā)病時(shí)間為術(shù)后28d。臨床表現(xiàn)為腸道大出血（76.2%）、造口高排量（38.1%）和腸穿孔（7.1%），其中35.7%的病人合并低血容量性休克，死亡率達(dá)11.9%。激素、IFX和5-氨基水楊酸的治療成功率分別為54.2%（13/24）、60%（9/15）和60%（3/5）［101］。在難治性出血病人中，內(nèi)鏡止血、介入治療和手術(shù)治療的成功率分別為70%（7/10）、77.8%（7/9）和76.9%（10/13）［101］。一項(xiàng)納入814例UC結(jié)腸切除術(shù)病人的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，7例（0.8%）病人發(fā)展為UCRSE，中位發(fā)病時(shí)間為術(shù)后33（12，248）d，臨床表現(xiàn)為消化道大出血（4例）、造口高排量（3例）和穿孔（1例）。其中3例激素治療無(wú)效的病人轉(zhuǎn)換生物制劑，其他病人直接接受生物制劑治療，最終5例接受IFX和2例接受戈里木單克隆抗體治療的病人均獲得改善［102］。

推薦意見(jiàn)16：IPAA手術(shù)后早期小腸梗阻推薦非手術(shù)治療，反復(fù)發(fā)作或非手術(shù)治療無(wú)效的病人推薦及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。（證據(jù)等級(jí)：Ⅲ，推薦強(qiáng)度：弱推薦）

推薦理由：小腸梗阻是IPAA手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥。多數(shù)病人尤其是造口相關(guān)性小腸梗阻病人，可通過(guò)禁食、胃腸減壓等保守治療緩解。對(duì)于梗阻反復(fù)發(fā)作或保守治療無(wú)效的慢性小腸梗阻病人，及時(shí)手術(shù)可以減少手術(shù)并發(fā)癥，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量。

IPAA術(shù)后小腸梗阻的發(fā)生率可達(dá)23%～27%，主要與術(shù)中手術(shù)操作導(dǎo)致術(shù)后粘連形成有關(guān)，約1/3病人最終需要手術(shù)治療［103-104］。前瞻性研究納入1178例IPAA手術(shù)病人，結(jié)果顯示，IPAA手術(shù)后小腸梗阻的總發(fā)生率為23%，累積發(fā)生率在術(shù)后30d、1年、5年和10年時(shí)分別為8.7%、18.1%、26.7%和31.4%，需要手術(shù)干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)分別為0.8%、2.7%、6.7%和7.5%，梗阻最常見(jiàn)的原因?yàn)榕枨徽尺B（32%）及造口還納部位粘連（21%）［101］。長(zhǎng)期（平均9.1年）隨訪結(jié)果表明，腹腔鏡（119例）與開(kāi)腹（238例）IPAA手術(shù)病人在術(shù)后小腸梗阻的總體發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（29.4%vs.26.1%，P=0.5），手術(shù)率差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（11.8%vs.8.5%，P=0.31）［105］。一項(xiàng)納入623例病人的回顧性研究比較了IPAA不同分期手術(shù)對(duì)小腸梗阻風(fēng)險(xiǎn)的影響，結(jié)果顯示，盡管未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.062），但Ⅱ期或Ⅲ期手術(shù)小腸梗阻發(fā)生率（25.6%、26.8%）均高于Ⅰ期和改良Ⅱ期手術(shù)（16.3%、13.4%），其中34%病人最終需接受手術(shù)處理，保護(hù)性回腸造口顯著增加小腸梗阻風(fēng)險(xiǎn)［104］。另有研究顯示，IPAA手術(shù)后造口關(guān)閉前小腸梗阻的發(fā)生率高達(dá)28.7%（59/205），中位發(fā)生時(shí)間為術(shù)后（16±23）d，其中89.8%（53/59）梗阻與造口相關(guān)；盡管98.1%病人可通過(guò)經(jīng)造口插入導(dǎo)尿管減壓獲得癥狀緩解，但仍有34.0%（18/53）的病人因反復(fù)梗阻需提前手術(shù)關(guān)閉造口［106］。

推薦意見(jiàn)17：IPAA手術(shù)后盆腔感染或儲(chǔ)袋出血建議積極進(jìn)行非手術(shù)治療，以免導(dǎo)致儲(chǔ)袋失敗。（證據(jù)等級(jí)：Ⅱ~Ⅳ，推薦強(qiáng)度：弱推薦）

推薦理由：IPAA手術(shù)后吻合口瘺和繼發(fā)性盆腔感染是儲(chǔ)袋失敗的主要危險(xiǎn)因素，積極、及時(shí)的干預(yù)是預(yù)防病情惡化、避免儲(chǔ)袋切除、降低遠(yuǎn)期儲(chǔ)袋失敗的關(guān)鍵策略。通過(guò)影像學(xué)檢查（CT/MRI）和內(nèi)鏡評(píng)估準(zhǔn)確判斷病變范圍與性質(zhì)，合理選擇引流方式，包括經(jīng)肛引流或CT引導(dǎo)盆腔穿刺引流、內(nèi)鏡下瘺口夾閉聯(lián)合抗感染治療等措施能夠有效控制感染，促進(jìn)瘺口愈合，最大限度降低儲(chǔ)袋失敗風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于儲(chǔ)袋出血，首選非手術(shù)治療，必要時(shí)內(nèi)鏡下止血。

一項(xiàng)納入30項(xiàng)研究共22978例IPAA手術(shù)病人的Meta分析顯示，術(shù)后5年和10年儲(chǔ)袋失敗發(fā)生率分別為7.8%和10.3%，盆腔感染（r=0.51，P

<0.05）及儲(chǔ)袋瘺形成（r=0.63，P

<0.01）與儲(chǔ)袋失敗顯著相關(guān)［107］。IPAA手術(shù)吻合口漏可發(fā)生于術(shù)后任何時(shí)期，常見(jiàn)于術(shù)后90d內(nèi)，表現(xiàn)為盆腔或腹腔感染。若術(shù)中行保護(hù)性回腸造口，其臨床表現(xiàn)不典型，往往在術(shù)后腸道造影、盆腔MRI檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，部分病人甚至在造口還納后才確診［100］。研究結(jié)果顯示，約6.2%～15.0%IPAA手術(shù)病人會(huì)發(fā)生吻合口漏及繼發(fā)性盆腔感染，出現(xiàn)瘺管、膿腫、竇道等結(jié)構(gòu)異常改變，超重（BMI≥25）、低白蛋白血癥、輸血、術(shù)前使用激素或抗TNF制劑等是吻合口漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［108-110］。術(shù)中經(jīng)肛門(mén)放置減壓管是吻合口漏的獨(dú)立保護(hù)因素（OR=0.37，95%CI：0.14-0.97，P=0.043），可顯著降低術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率（18.5%vs.7.8%，P=0.037）［111］。

影像學(xué)檢查聯(lián)合內(nèi)鏡評(píng)估是診斷儲(chǔ)袋吻合口漏及盆腔感染性并發(fā)癥的關(guān)鍵手段。急性期首選CT或聯(lián)合水溶性造影劑儲(chǔ)袋造影，識(shí)別游離氣體、積液及膿腫；慢性?xún)?chǔ)袋瘺或竇道的診斷推薦盆腔MRI，以精確顯示解剖結(jié)構(gòu)和感染路徑，聯(lián)合內(nèi)鏡檢查后診斷準(zhǔn)確率可達(dá)100%［112］。早期診斷并積極處理儲(chǔ)袋術(shù)后吻合口漏，可有效控制盆腔感染，顯著降低儲(chǔ)袋失敗的風(fēng)險(xiǎn)［107］。吻合口漏相關(guān)盆腔膿腫首選麻醉下經(jīng)肛門(mén)探查并置管引流；若未發(fā)現(xiàn)漏口，建議CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流，并使用廣譜抗生素；合并彌漫性腹膜炎者，行腹腔沖洗引流，輔以保護(hù)性回腸造口?；诘臀恢蹦c癌吻合口漏的經(jīng)驗(yàn)，盡管差異未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但經(jīng)肛引流造口關(guān)閉率（93%）目前是高于經(jīng)腹再手術(shù)組（60%）和藥物治療組（67%）［113］。小樣本臨床研究顯示，感染控制后，內(nèi)鏡輔助真空閉合技術(shù)、內(nèi)鏡下夾閉技術(shù)以及高壓氧治療均有助于吻合口漏的早期閉合，并降低遠(yuǎn)期儲(chǔ)袋失敗率［114-116］。

IPAA手術(shù)后儲(chǔ)袋出血多因腸吻合過(guò)程中腸壁組織撕裂或小血管損傷所致，常見(jiàn)于儲(chǔ)袋肛管釘合區(qū)域，發(fā)生率約為1.5%～3.5%，其中66%的出血發(fā)生在術(shù)后7d內(nèi)，確診主要依賴(lài)儲(chǔ)袋鏡檢查［117］。通過(guò)袢式回腸造口向遠(yuǎn)端置入沖洗管，用1∶200000的腎上腺素溶液順行沖洗可以控制一般的滲血。出血量大或保守治療效果不佳時(shí)建議盡早行儲(chǔ)袋鏡檢查并內(nèi)鏡下止血。Lian等［118］報(bào)道47例IPAA手術(shù)后儲(chǔ)袋出血病人，其中5例經(jīng)輸血、靜脈補(bǔ)液等保守治療止血；28例病人在儲(chǔ)袋鏡下行血塊清除，包括15例（100%）電凝止血成功；96%（24/25）經(jīng)腎上腺素保留灌腸止血成功。

推薦意見(jiàn)18：對(duì)IPAA手術(shù)后疑似儲(chǔ)袋炎的病人，建議行儲(chǔ)袋鏡檢查明確診斷，并根據(jù)儲(chǔ)袋炎類(lèi)型進(jìn)行個(gè)體化治療。（證據(jù)等級(jí)：Ⅱ，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦）

推薦理由：儲(chǔ)袋炎癥性病變是IPAA手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，包括急性?xún)?chǔ)袋炎、慢性?xún)?chǔ)袋炎及CD樣儲(chǔ)袋炎。對(duì)所有疑似儲(chǔ)袋炎癥性病變的病人，建議行儲(chǔ)袋鏡檢查明確病變分型、炎癥范圍與嚴(yán)重程度，并排除其他可能原因，如吻合口狹窄、瘺管、回腸末端炎以及艱難梭菌與巨細(xì)胞病毒等感染。對(duì)明確儲(chǔ)袋炎病人，可選擇抗生素、局部抗炎或生物制劑等治療手段。

急性?xún)?chǔ)袋炎的發(fā)生率高達(dá)70%～80%，其中約20%病人可能進(jìn)展為慢性?xún)?chǔ)袋炎，