胸廓出口綜合征個案護理（張某）一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女性，28歲，某互聯(lián)網公司文員，因“右上肢疼痛、麻木3個月，加重1周”于2025年XX月XX日入院?；颊呱砀?62cm，體重54kg，BMI20.6kg/m2，無吸煙、飲酒史，否認藥物過敏史。日常工作需長時間伏案使用電腦（每日約8-10小時），習慣右手操作鼠標，坐姿常呈含胸、聳肩狀態(tài)，缺乏運動。（二）主訴右上肢持續(xù)性酸痛、麻木3個月，夜間癥狀加重，近1周因加班工作后癥狀明顯加劇，伴右手發(fā)涼、握力下降，影響睡眠及日常工作。（三）現病史患者3個月前無明顯誘因出現右上肢間斷性酸痛，以肘部以下為著，伴麻木感，夜間平臥時癥狀加重，活動右上肢后可稍緩解，未予重視。1個月前癥狀逐漸頻繁，出現右手握力下降，持筆寫字超過10分鐘即感酸脹，遂于當地醫(yī)院就診，行頸椎X線檢查提示“頸椎生理曲度變直”，予“頸復康顆粒”口服及理療（具體方案不詳），癥狀無明顯改善。1周前因連續(xù)5天加班（每日伏案使用電腦約10小時），右上肢疼痛、麻木呈持續(xù)性，夜間因疼痛僅能入睡3-4小時，右手觸摸物品時感覺遲鈍，發(fā)涼明顯，無法完成擰毛巾、扣紐扣等動作，為進一步診治來我院，門診以“胸廓出口綜合征（右）”收入院。（四）既往史患者既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術、外傷史，否認頸椎病、肩周炎等骨科疾病史，預防接種史隨當地計劃進行。（五）體格檢查生命體征：體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓118/75mmHg，神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等，查體合作。專科檢查：頸部對稱，無畸形，前屈30°、后伸20°、左右旋轉各45°，活動度正常，無明顯壓痛。右側鎖骨上區(qū)可觸及條索狀硬結，按壓時右上肢麻木、疼痛癥狀加重（誘發(fā)試驗陽性）。Adson試驗（右）：陽性。患者坐位，雙手自然放于膝上，頭轉向右側并后伸，深吸氣后屏氣，右側橈動脈搏動較左側明顯減弱（左側搏動強，右側搏動弱，觸診差值明顯）。Roos試驗（右）：陽性?；颊哒玖⑽?，雙上肢外展90°、屈肘90°，雙手握拳后反復張開-握拳，持續(xù)1分鐘后右側上肢出現明顯酸痛、麻木，橈動脈搏動減弱，左側無明顯不適。右上肢皮膚溫度較左側低1.5℃（左側肘部36.2℃，右側肘部34.7℃；左側指尖35.8℃，右側指尖34.2℃）。右手握力3級（左側5級，握力計測量：右手握力18kg，左手握力32kg），右手尺側及小指、無名指尺側半感覺減退（針刺覺評分：右側3分，左側5分，滿分5分，分數越低感覺越遲鈍）。雙側肱二頭肌、肱三頭肌反射對稱引出，病理征（Babinski征、Chaddock征）未引出。（六）輔助檢查頸椎正側位X線片（2025-XX-XX，我院）：頸椎生理曲度變直，C5-6椎間隙輕度狹窄（椎間隙寬度2.8mm，正常參考值3.5-5.0mm），未見骨質增生、骨折及脫位征象，胸廓出口骨性結構無異常（鎖骨、第一肋骨形態(tài)正常，無畸形或骨質增生）。胸廓出口CT血管造影（CTA）（2025-XX-XX，我院）：右側前斜角肌肥厚（厚度12mm，左側前斜角肌厚度8mm），鎖骨下動脈走行于前斜角肌與中斜角肌之間，受壓變窄，狹窄段長度約1.2cm，狹窄程度約25%，管腔內未見血栓形成，雙側椎動脈、腋動脈走行及管徑正常。右上肢神經電生理檢查（2025-XX-XX，我院）：右上肢尺神經傳導速度38m/s（正常參考值45-60m/s），正中神經傳導速度42m/s（正常參考值48-62m/s），運動單位動作電位波幅正常，提示右上肢周圍神經輕度損傷（以尺神經、正中神經為主）；肌電圖未見肌纖顫電位，排除肌源性損傷。右上肢血管超聲（2025-XX-XX，我院）：右側鎖骨下動脈收縮期峰值流速58cm/s（左側45cm/s），舒張末期流速18cm/s（左側15cm/s），血流頻譜形態(tài)規(guī)則，未見湍流或異常血流信號，右側腋靜脈、貴要靜脈血流回流正常，無血栓或壓迫征象。二、護理問題與診斷慢性疼痛（右上肢）：與右上肢神經（尺神經、正中神經）及血管（鎖骨下動脈）受壓有關。臨床表現為患者自述右上肢持續(xù)性酸痛、麻木，NRS疼痛評分6分（滿分10分），夜間因疼痛頻繁覺醒，睡眠質量下降。感覺異常（右上肢）：與神經受壓損傷導致感覺傳導障礙有關。臨床表現為右手尺側及小指、無名指尺側半感覺減退（針刺覺3分），右手皮膚溫度較左側低1.5℃，觸摸物品時感覺遲鈍。肢體活動障礙：與疼痛限制活動、神經損傷導致握力下降有關。臨床表現為右手握力3級（18kg），無法獨立完成持筆寫字、擰毛巾、扣紐扣等日常動作，肩部外展時伴隨酸痛。焦慮：與擔心病情預后、疼痛影響工作及生活質量有關。臨床表現為患者自述“擔心治不好會影響以后工作，晚上總胡思亂想睡不著”，焦慮自評量表（SAS）評分70分（中度焦慮，正常參考值<50分）。知識缺乏：與對胸廓出口綜合征的病因、治療方案及康復護理知識不了解有關。臨床表現為患者反復詢問“這個病是不是頸椎??？需要手術嗎？以后會不會復發(fā)？”，對體位調整、康復訓練的重要性認知不足。潛在并發(fā)癥：肢體缺血加重、神經損傷進展：與神經血管受壓未及時緩解、康復訓練不當或過度活動有關?？赡鼙憩F為右手皮膚蒼白、溫度進一步降低、橈動脈搏動減弱，或麻木范圍擴大、握力持續(xù)下降。三、護理計劃與目標（一）短期目標（入院1周內）疼痛控制：患者右上肢NRS疼痛評分降至3分以下，夜間睡眠時間延長至6小時以上，無需依賴鎮(zhèn)痛藥物輔助睡眠。感覺改善：右手針刺覺評分提升至4分，皮膚溫度與左側差值縮小至0.5℃以內，麻木感發(fā)作頻率減少（每日發(fā)作≤2次）?；顒幽芰Γ河沂治樟μ嵘?.5級（握力≥22kg），可完成簡單日常動作（如持勺吃飯、翻書）。心理狀態(tài)：患者焦慮情緒緩解，SAS評分降至50分以下，能主動與護士溝通治療進展，情緒較穩(wěn)定。知識掌握：患者能準確說出胸廓出口綜合征的常見病因（如不良體位、肌肉肥厚）及3項日常體位注意事項（如避免含胸、聳肩，伏案時肘部支撐）。并發(fā)癥預防：無肢體缺血加重、神經損傷進展征象，右手皮膚顏色正常、橈動脈搏動穩(wěn)定。（二）長期目標（出院時及出院1個月內）疼痛緩解：右上肢疼痛基本消失（NRS評分≤2分），夜間睡眠恢復正常（每晚7-8小時），可耐受日?；顒蛹拜p度工作（如每日使用電腦3-4小時）。感覺恢復：右手感覺完全正常（針刺覺5分），皮膚溫度與左側一致，麻木、發(fā)涼癥狀消失?；顒幽芰Γ河沂治樟謴椭?.5級以上（握力≥28kg），可獨立完成穿衣、做飯、電腦操作等日常及工作相關動作，肩部活動正常（外展可至120°無酸痛）。心理狀態(tài)：焦慮情緒消失（SAS評分≤45分），能積極面對病情，主動堅持康復訓練。知識掌握：患者熟練掌握康復訓練方法（如鐘擺運動、握力訓練）及自我監(jiān)測要點（如缺血加重的表現：蒼白、發(fā)涼、搏動減弱），能準確說出復查時間及項目。預后效果：出院1個月后隨訪，患者可恢復正常工作（每日伏案≤6小時，每1小時活動5分鐘），無病情復發(fā)，無并發(fā)癥發(fā)生。四、護理過程與干預措施（一）疼痛護理藥物護理：遵醫(yī)囑予塞來昔布膠囊（200mg/次，1次/日，餐后口服）抑制炎癥反應、緩解疼痛，甲鈷胺片（0.5mg/次，3次/日，口服）營養(yǎng)神經、促進神經修復。用藥前評估患者過敏史（無磺胺類藥物過敏史），用藥后每日觀察有無胃腸道不適（如惡心、胃痛）、皮疹等不良反應，患者用藥期間未出現異常。同時告知患者藥物作用機制（如塞來昔布通過減少炎癥因子緩解疼痛，甲鈷胺為維生素B12衍生物，可修復受損神經），避免患者因擔心藥物副作用而自行停藥。物理治療護理：協(xié)助患者完成超短波治療（右上肢及鎖骨上區(qū)，頻率40.68MHz，輸出功率20W，每次15分鐘，每日1次），治療前去除患者右上肢金屬物品（如手鏈、手表），告知患者治療時可能出現輕微溫熱感，屬正?，F象，若出現灼熱感需立即告知護士。治療中每5分鐘巡視1次，觀察皮膚情況；治療后評估疼痛變化，患者經3次治療后NRS評分從6分降至4分，自述“手臂酸痛感輕多了”。此外，每日協(xié)助患者進行右上肢熱敷（用40℃左右熱水袋，外包毛巾，敷于鎖骨上區(qū)及肘部，每次20分鐘，每日2次），促進局部血液循環(huán)，緩解肌肉緊張，熱敷后患者反饋麻木感減輕。體位護理：制定個性化體位指導方案，糾正患者不良姿勢：①坐位時，指導患者使用腰部靠墊支撐腰椎，上半身保持直立，肘部自然彎曲90°，放置于桌面或專用扶手上（避免懸空），鍵盤與鼠標放置于與肘部同高位置，避免聳肩或過度前屈頸部；②站立時，抬頭挺胸，雙肩自然下垂，避免單肩背包（若需背包，選擇雙肩包且重量≤5kg）；③睡眠時，取仰臥位，枕高約10cm（與拳頭高度相當），避免俯臥或側臥壓迫右側上肢，可在右側肘部下方墊軟枕（厚度5cm），保持肘部微屈（100°左右）。每2小時巡視病房1次，及時糾正患者含胸、聳肩等不良體位，入院第5天，患者已能自主保持正確體位，NRS評分降至3分。（二）感覺異常護理感覺監(jiān)測：建立“每日雙次評估”制度，上午10點、下午4點用無菌針灸針（輕刺皮膚，力度以患者剛有感覺為宜）評估右手針刺覺，用溫毛巾（38℃）、涼毛巾（20℃）分別接觸右手皮膚評估溫度覺，用棉簽輕觸皮膚評估觸覺，同時用紅外測溫儀測量肘部、腕部、指尖溫度并記錄。入院第3天，患者右手針刺覺評分提升至3.5分，肘部溫度35.3℃（與左側差值1.0℃）；入院第7天，針刺覺評分4分，指尖溫度35.8℃（差值0.4℃），患者自述“能清楚感覺到毛巾的冷熱了”。局部保暖護理：指導患者注意右上肢保暖，避免暴露于寒冷環(huán)境（如空調風口直吹、冬季外出不戴袖套），室內溫度保持在22-24℃。每日協(xié)助患者用38-40℃溫水浸泡右手10分鐘（水位至腕部），浸泡時用溫度計監(jiān)測水溫，避免燙傷（患者因感覺遲鈍，對溫度感知不敏感），浸泡后用柔軟毛巾輕輕擦干，涂抹潤膚露保護皮膚?；颊邎猿譁厮莺?，反饋手部發(fā)涼癥狀明顯改善，入院第6天起未再主訴手部冰涼。神經刺激護理：指導患者進行右手主動感覺刺激訓練：①手指屈伸訓練：雙手同時緩慢屈伸手指（從拇指到小指依次活動），每個動作保持3秒，每次10組，每日3次；②抓握訓練：用軟質海綿球（直徑5cm）進行抓握-放松動作，抓握時保持5秒，放松時完全伸展手指，每次15分鐘，每日2次。訓練前護士示范動作，確?；颊邉幼鳂藴?，避免過度用力；訓練后評估感覺變化，患者訓練1周后，觸覺敏感度明顯提升，可準確區(qū)分棉簽輕觸與針刺的差異。（三）肢體活動障礙護理握力訓練：根據患者握力恢復情況分階段制定訓練計劃：①入院1-3天（握力18kg）：指導患者進行握拳-放松訓練，緩慢握拳（5秒）至最大力度的50%，再緩慢放松（5秒），每次10組，每日3次，避免過度用力加重疼痛；②入院4-7天（握力提升至22kg）：使用1kg握力球進行訓練，每次15分鐘，每日2次，訓練后休息10分鐘，避免肌肉疲勞；③入院8-14天（握力26kg）：將握力球重量增加至1.5kg，同時增加訓練次數至每日3次，每次20分鐘。訓練過程中用握力計每周測量2次握力，記錄恢復情況，入院第14天，患者右手握力達29kg（4.5級），可完成持筆寫字30分鐘、擰干中等大小毛巾。肩部功能訓練：入院第3天開始指導患者進行肩部放松及功能訓練，避免肩部肌肉緊張加重神經壓迫：①鐘擺運動：患者站立位，身體前傾30°，右手自然下垂（無負重），以肩部為軸心，前后、左右緩慢擺動，初始幅度30°，逐漸增加至60°，每次10分鐘，每日3次，訓練時提醒患者保持手臂放松，避免用力甩動；②肩部外展訓練：患者坐位，右手緩慢外展至90°（避免超過90°以防加重神經受壓），保持5秒后緩慢放下，每次10組，每日2次，若訓練中出現酸痛，立即停止休息，待癥狀緩解后再繼續(xù)。訓練前護士先示范動作，并用手機拍攝視頻發(fā)送給患者，方便患者課后復習；訓練中糾正患者聳肩、身體傾斜等錯誤姿勢，入院第10天，患者肩部外展可至90°并保持10秒，無酸痛感。日常生活能力訓練：結合患者工作與生活需求，指導其逐步恢復日常活動：①入院5-7天：練習持勺吃飯、翻書、系鞋帶（選擇魔術貼鞋帶，降低難度），每次訓練20分鐘，每日2次，護士在旁協(xié)助，避免患者因動作不當加重病情；②入院8-10天：練習穿脫衣物（先穿右上肢，后穿左上肢；脫衣時先脫左上肢，后脫右上肢）、扣紐扣（從大紐扣開始，逐漸過渡到小紐扣），每次訓練25分鐘，每日2次；③入院11-14天：模擬工作場景訓練（使用電腦打字、整理文件），每次30分鐘，每日2次，指導患者使用人體工學鼠標（減少手腕壓力），每打字15分鐘休息5分鐘，進行手指伸展運動。入院第14天，患者可獨立完成穿衣、做飯（簡單炒菜）、電腦打字等日常及工作相關動作，無明顯不適。（四）焦慮護理心理溝通與評估：每日固定30分鐘與患者溝通，采用“傾聽-共情-解答”模式：先傾聽患者的擔憂（如“擔心治療后還不能用電腦工作，會被公司辭退”），再以共情回應（“我理解你現在很擔心工作，畢竟這份工作對你很重要”），最后用通俗易懂的語言解答疑問（如“你的病情屬于輕度，通過保守治療和康復訓練，大部分患者2-3個月能恢復正常工作，目前不需要手術”）。同時向患者展示其檢查報告（如CTA顯示僅輕度狹窄，無血栓），用數據增強患者治療信心，告知患者“神經修復需要時間，只要堅持訓練，癥狀會逐漸改善”。放松訓練指導：教患者掌握2種放松方法，緩解焦慮情緒：①深呼吸放松訓練：患者取坐位或臥位，閉眼，緩慢吸氣4秒（腹部隆起），屏氣2秒，緩慢呼氣6秒（腹部收縮），重復10次，每日3次（晨起、午間、睡前各1次），訓練時護士在旁指導呼吸節(jié)奏，幫助患者放松；②漸進式肌肉放松訓練：從腳部開始，依次收縮、放松各部位肌肉（腳部→小腿→大腿→腹部→胸部→手臂→頸部→面部），每個部位收縮5秒、放松10秒，每次20分鐘，每日1次（睡前進行），幫助患者緩解肌肉緊張，改善睡眠。入院第4天，患者SAS評分降至60分；入院第7天，SAS評分降至48分，自述“晚上不怎么胡思亂想了，能較快入睡”。家庭支持干預：與患者家屬（其男友）溝通，告知家屬患者的心理狀態(tài)及焦慮原因，鼓勵家屬多陪伴、關心患者（如每日電話問候、周末來院探視），給予情感支持。家屬探視時，護士向家屬講解患者的治療進展（如握力提升、疼痛減輕），指導家屬在家中協(xié)助患者進行康復訓練（如監(jiān)督患者保持正確坐姿、提醒訓練時間），患者感受到家庭支持后，焦慮情緒進一步緩解，入院第10天起，主動向護士反饋訓練感受，情緒積極。（五）知識缺乏護理疾病知識宣教：采用“一對一講解+圖文手冊”的方式，向患者系統(tǒng)講解胸廓出口綜合征：①病因：重點強調“長期伏案、不良體位（含胸、聳肩）、肌肉肥厚（如前斜角?。┦侵饕T因，與你長期用電腦的工作習慣有關，并非頸椎病”；②治療方案：說明目前采用“藥物+物理治療+康復訓練”的保守治療方案，有效率約80%，僅少數嚴重患者需手術，減輕患者對手術的恐懼；③預后：告知患者“及時治療并堅持康復訓練，復發(fā)率較低（約5%），但若不注意體位調整，可能再次發(fā)作”。講解后通過提問（如“你覺得自己的病因是什么？”）鞏固知識，患者能準確回答“長期用電腦、坐姿不好導致的”?？祻陀柧毿蹋褐谱骺祻陀柧氁曨l（包含體位指導、握力訓練、肩部訓練等動作，標注每個動作的要點與時間），發(fā)送至患者手機，方便患者隨時觀看。每日訓練前，護士再次示范動作，強調注意事項（如“鐘擺運動時手臂要自然下垂，不要用力”“外展訓練不要超過90°”），并針對患者的錯誤動作進行糾正（如患者初期訓練時習慣聳肩，護士用手輕按其肩部，幫助保持放松）。同時告知患者康復訓練的重要性（“訓練能放松緊張肌肉，促進神經血管恢復，避免肌肉萎縮”），提高患者訓練依從性。自我監(jiān)測與復查宣教：編寫《胸廓出口綜合征自我管理手冊》，內容包括：①自我監(jiān)測要點：若出現“右手蒼白、發(fā)涼明顯”“麻木范圍擴大”“疼痛突然加重”，需立即就診；②復查計劃：出院后2周、1個月各復查1次，復查項目包括右上肢神經電生理檢查、血管超聲；③日常生活禁忌：避免長時間伏案（每1小時活動5分鐘）、提重物（≤5kg）、劇烈運動（如羽毛球、網球）。出院前，護士對照手冊內容對患者進行考核，確?；颊吣軠蚀_復述自我監(jiān)測要點及復查時間，患者考核合格后，發(fā)放手冊并留下科室咨詢電話，方便患者出院后咨詢。（六）潛在并發(fā)癥預防護理肢體缺血監(jiān)測：建立“每4小時評估”制度，觀察患者右上肢皮膚顏色（有無蒼白、發(fā)紺）、溫度（與左側對比）、橈動脈搏動（用食指、中指觸摸橈動脈，判斷搏動強弱），并記錄評估結果。若發(fā)現皮膚蒼白、溫度降低（較左側低2℃以上）、搏動減弱，立即報告醫(yī)生，協(xié)助進行肢體抬高、保暖處理，必要時遵醫(yī)囑予改善循環(huán)藥物（如前列地爾注射液）?；颊咦≡浩陂g，右上肢皮膚顏色始終正常，溫度逐漸恢復至與左側一致，橈動脈搏動穩(wěn)定，無缺血加重征象。神經損傷預防：嚴格控制康復訓練強度，避免過度活動加重神經損傷：①訓練前評估患者疼痛情況，若NRS評分>3分，暫停訓練，先緩解疼痛；②訓練過程中密切觀察患者反應，若出現麻木、疼痛加重，立即停止訓練，休息30分鐘后再評估；③遵醫(yī)囑按時發(fā)放甲鈷胺片，確?；颊咭?guī)律服藥，促進神經修復，入院第10天復查右上肢神經電生理檢查，尺神經傳導速度提升至41m/s，正中神經傳導速度提升至45m/s，提示神經損傷有所改善。皮膚感染預防：患者因右手感覺遲鈍，易出現皮膚抓傷或燙傷，故加強皮膚護理：①每日協(xié)助患者清潔右上肢皮膚，修剪指甲（避免過長抓傷皮膚）；②物理治療（如熱敷、超短波）后，檢查皮膚有無紅腫、破損，若出現輕微發(fā)紅，用溫水擦拭后涂抹潤膚露；③告知患者避免用右手接觸尖銳物品或高溫物品（如開水壺），必要時佩戴防護手套?；颊咦≡浩陂g，右上肢皮膚完整，無感染、抓傷或燙傷發(fā)生。五、護理反思與改進（一）護理效果總結患者張某住院14天，出院時各項指標均達到預期目標：1.疼痛：右上肢NRS疼痛評分從6分降至2分，夜間睡眠時間恢復至7-8小時，無需依賴鎮(zhèn)痛藥物；2.感覺：右手針刺覺評分5分，皮膚溫度與左側一致（肘部36.1℃，指尖35.9℃），麻木、發(fā)涼癥狀完全消失；3.活動能力：右手握力達29kg（4.5級），可獨立完成穿衣、做飯、電腦打字（每次30分鐘）等日常及工作動作，肩部外展可至120°無酸痛；4.心理狀態(tài)：SAS評分降至45分，無焦慮情緒，能主動講述康復訓練方法及自我監(jiān)測要點；5.知識掌握：能準確說出病因、康復訓練動作及復查時間，對疾病認知清晰；6.并發(fā)癥：無肢體缺血、神經損傷進展等并發(fā)癥。出院1個月后電話及微信隨訪，患者已恢復正常工作（每日伏案6小時，每1小時活動5分鐘），右手握力恢復至32kg（5級），可完成電腦操作、文件整理等工作，無病情復發(fā)，對護理效果滿意度較高（評分98分，滿分100分）。（二）護理不足康復訓練個性化不足：初期制定的康復訓練計劃未充分結合患者的工作性質（文員需長時間使用電腦），缺乏針對“電腦操作時的體位與動作”的專項訓練，導致患者入院第10天模擬工作場景訓練時，仍出現輕微麻木感（NRS評分2分），后經調整計劃（增加“電腦操作時的肘部支撐訓練”“打字間隙的手指伸展運動”），癥狀才緩解。出院后隨訪模式單一：出院時僅采用“電話隨訪”方式，未建立線上可視化溝通渠道（如微信視頻），患者出院后第1周