病例患者余峻熙，男，2歲，伴手心口腔皮疹1天?；颊呷烨埃?2月9日)無明顯誘因下發(fā)熱，體溫最高39度，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，精神差收住我院感染科，初步診斷（重癥）手足口。病程中無咳嗽，咳痰，無腹痛腹瀉，無心慌胸悶，無意識(shí)障礙，精神食欲較差，無明顯抽搐。體格檢查：T：38.6度，P：130次/分，R：21次/分，BP：律齊。糞，尿常規(guī)；肝腎功能，電解質(zhì)，血糖，心肌酶譜基本正常。乙肝五項(xiàng)，TORCH均為陰性，腦電圖，MRI檢查無明顯異常治療：抗病毒：利巴韋林；降低顱內(nèi)壓：甘露醇；營養(yǎng)腦細(xì)胞：胞磷膽堿；復(fù)方氨基酸營養(yǎng)支持12日復(fù)查血常WBC11*10^9/L。心肌酶譜CK514U/L，LDH524u/L,CK—MB134.2u/L。會(huì)診后，考慮患兒已過傳染期，因心肌酶譜升高，轉(zhuǎn)入我科作進(jìn)一步治療。在我科做了心臟彩超，為正常。復(fù)查的心肌酶譜也較之以前降低治療：營養(yǎng)心肌：輔酶A，VitC；三磷酸腺苷；丹香營養(yǎng)支持：小兒復(fù)方氨基酸16日患兒出院，出院時(shí)體溫正常，神清，精神尚可，手心口腔未見紅色皮疹及小皰疹目錄病例概述流行概況（歷史）病原學(xué)臨床表現(xiàn)相關(guān)檢查鑒別診斷治療護(hù)理問題護(hù)理措施出院指導(dǎo)概述手足口病是由腸道病毒（以柯薩奇A群16，EV71型多見）引起的急性傳染病，多發(fā)于學(xué)齡前兒童，尤其3歲以下年齡組發(fā)病率最高，表現(xiàn)為手、足、口腔等部位斑丘疹、皰疹重癥病例可出現(xiàn)腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、肺水腫、循環(huán)衰竭等流行概況1957年新西蘭首次報(bào)道該病1958年分離出柯薩奇病毒，主要為CoxA16型1959年將該病命名為“手足口病”1969年EV71在美國被首次確認(rèn)EV71感染與CoxA16感染交替出現(xiàn)，為手足口病的主要病原體我國于1981年上海首次報(bào)道本病1983年天津發(fā)生CoxA16引起的手足口病暴發(fā)1995年武漢病毒研究所從手足口病人中分離出EV71流行概況EV71-1999年以來，我國廣東、福建、上海、重慶等地區(qū)報(bào)告局部流行EV71感染。-2007年山東臨沂流行以EV71為主的手足口病。-2008年安徽阜陽、海南、廣州、河北等EV71病原學(xué)屬微小RNA病毒科無外殼、正20面體、直徑20-30nm、單鏈RNA流行病學(xué)傳染源：人是已知的唯一宿主機(jī)傳染源傳播途徑：呼吸道消化道密切接觸醫(yī)院感染易感人群：患者多為學(xué)齡前兒童，尤其是3歲下嬰幼兒臨床表現(xiàn)潛伏期：一般2-7天，無明顯前驅(qū)癥狀主要表現(xiàn)：起病急口腔黏膜：小皰疹斑丘疹，手足部多見皰疹性咽峽炎一般病例預(yù)后良好，多在一周自愈

重癥病例神經(jīng)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)—神經(jīng)源性肺水腫循環(huán)系統(tǒng)主要死因肺水腫，出血；頑固性休克；腦疝實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞正常，重癥可升高。生化檢查：可有CK-MB升高重癥病例血糖可升高。腦脊液檢查（神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)）：白細(xì)胞增多，蛋白一般正常，糖和氯化物正常實(shí)驗(yàn)室檢查病原學(xué)檢查：腸道病毒陽性或分離到病毒口咽氣道分泌物，皰疹液陽性較高血清學(xué)檢查：EV71,CoxA16或其他腸道病毒中和抗體4倍以上的升高物理學(xué)檢查胸片：可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、點(diǎn)片狀、大片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著，快速進(jìn)展為雙側(cè)大片陰影。磁共振腦電圖心電圖診斷臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。腸道病毒（CoxA16、EV71等）特異性核酸檢測陽性。分離出腸道病毒，并鑒定為EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的腸道病毒。急性期與恢復(fù)期血清EV71、CoxA16或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的提高。病原學(xué)或血清學(xué)陽性可確診，陰性不能排除！鑒別診斷口蹄疫水痘單純性皰疹重癥病例鑒別診斷其他病毒所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的表現(xiàn)皮疹不典型者以遲緩性麻痹為主要癥狀與重癥肺炎鑒別暴發(fā)性心肌炎、感染性休克等鑒別。重癥病例早期識(shí)別持續(xù)高熱不退。精神差、嘔吐、肢體肌陣攣，肢體無力、抽搐。呼吸、心率增快。出冷汗、末梢循環(huán)不良。高血壓或低血壓。外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。高血糖。治療按臨床表現(xiàn)分4個(gè)階段的治療手足口病/皰疹性神經(jīng)系統(tǒng)受累心肺衰竭恢復(fù)期手足口病期重點(diǎn)在于病情的觀察，尤其是病程在4天以內(nèi)、3歲以下的患兒一般治療：注意隔離，避免交叉感染等對癥治療：發(fā)熱、嘔吐等給予中西醫(yī)結(jié)合處理可試用利巴韋林抗病毒治療。無細(xì)菌感染之證據(jù)不應(yīng)使用抗菌素。神經(jīng)系統(tǒng)受累降低顱壓：限制入量，給予甘露醇靜注必要時(shí)加用速尿。酌情應(yīng)用靜脈用丙種球蛋白酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療其他對癥治療：如降溫、鎮(zhèn)靜、止驚心肺衰竭（此期治療難度大，治愈率低，需在PICU救治。）保持呼吸道通暢，吸氧。確保兩條靜脈通道通暢呼吸功能障礙時(shí)，及時(shí)氣管插管使用正壓機(jī)械通氣。在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量心肺衰竭留置胃管，導(dǎo)尿管根據(jù)血壓應(yīng)用多巴胺，多巴酚丁胺以及利尿藥保護(hù)重要臟器功能，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定監(jiān)測血糖變化抑制胃酸分泌及發(fā)布為細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)用有效抗生素

恢復(fù)期做好呼吸道管理，避免并發(fā)呼吸道感染支持療法和促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)的藥物功能康復(fù)治療或中西醫(yī)結(jié)合治療護(hù)理問題皮膚完整性受損與手足口皰疹破潰有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量，與口皰疹影響進(jìn)食有關(guān)知識(shí)缺乏與家長缺乏手足口病的相關(guān)的知識(shí)有關(guān)疼痛與皰疹有關(guān)潛在并發(fā)癥感染的危險(xiǎn)，與皰疹破潰護(hù)理措施口腔的護(hù)理定時(shí)讓患兒用溫水沖漱口腔，多喝水，對口腔有潰瘍的患兒給蒙脫石散或西瓜霜噴霧劑外涂。口腔潰瘍嚴(yán)重的患兒可用2%雙氧水清潔口腔。

飲食的護(hù)理進(jìn)食前用生理鹽水沖漱口腔，給予清淡的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。少吃零食，禁食冰冷、辛辣等刺激性食物，以免引起疼痛而拒食。對拒食的患兒要鼓勵(lì)其多喝水，或喝平時(shí)愛喝的飲料，同時(shí)要補(bǔ)足液體量，防止脫水。皮膚的護(hù)理患兒手、足、臀部均有不同程度的皰疹，皰疹易受壓、破潰而導(dǎo)致細(xì)菌感染。要保持皮膚清潔，穿寬松、柔軟的衣服，穿軟底鞋，少走動(dòng)，勤剪指甲，囑患兒不要抓撓皮膚和水皰。皮膚有水皰的患兒，可用爐甘石洗劑外涂止癢;皰疹破潰多的患兒，可用1/1000的高錳酸鉀液浸泡或濕敷，待干后涂爐甘石洗劑。高熱時(shí)的護(hù)理對體溫升高者，要給多喝水，洗溫水浴，必要時(shí)服用退燒藥。對有低熱的患兒，晚上睡前洗溫水浴可刺激皮膚使血管擴(kuò)張，易于散熱，防止夜間體溫過高。對持續(xù)高熱的患兒要補(bǔ)足液體量，給喝一些淡鹽涼開水。監(jiān)測生命體征監(jiān)測生命體征和神志的變化，警惕嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。出現(xiàn)下列情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合搶救：(1)患兒出現(xiàn)呼吸淺快，可能是肺水腫早期征象。(2)心率增快，脈搏淺速，尤其心率與升高的體溫不成比例時(shí)，患兒可能發(fā)生了心力衰竭或并發(fā)心肌炎。(3)HFMD危重病例80%有血壓升高，這可能與交感神經(jīng)異常興奮有關(guān)。血壓升高預(yù)示病情危重。(4)出現(xiàn)精神萎靡或嗜睡等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，提示可能并發(fā)了中毒性腦病心理護(hù)理由于患兒處于陌生被隔離的環(huán)境中，加上疾病帶來的痛苦，所以患兒容易產(chǎn)生恐懼、煩躁、哭鬧不止，家長也容易產(chǎn)生不良的情緒。因此，在治療、護(hù)理過程中盡量提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，多關(guān)心和體諒他們，滿足他們的合理要求，并鼓勵(lì)患兒多休息、多飲水，爭取早日康復(fù)。加強(qiáng)病區(qū)的管理病室要經(jīng)常開窗通風(fēng)，保持病室空氣新鮮，床頭柜、床緣每日用強(qiáng)力洗消精擦拭1—2次，每天晚上用紫外線消毒1次。指導(dǎo)患兒及家屬做好清潔衛(wèi)生，不隨地吐痰和大小便，飯前便后要洗手，衣服隨臟隨換，及時(shí)清洗，并拿到太陽光下暴曬?；純菏尘咭c健康人分開。并經(jīng)常消毒?；純翰荒茈S便外出和串房，盡量減少人員探視。同一間病房不收治其他的病種。醫(yī)務(wù)人員接觸每一位患兒后要認(rèn)真洗手，治療、護(hù)理患兒過程中所用過的非一次性儀器、物品等要擦拭或用紫外線消毒。出院指導(dǎo)出院時(shí)將帶來的衣服、用品等拿到消毒間用紫外線消毒后方可帶出院。剛出院的患兒仍要適當(dāng)隔離，其衣褲要經(jīng)常拿到太陽光下暴曬，家庭食具要