外科凝血與抗凝血管中心大恢一

異常出血在外科手術(shù)中的發(fā)生率為0.05—4％

在心臟手術(shù)中則高達12％，嚴(yán)重時可導(dǎo)致手術(shù)失敗，病人傷殘，甚至死亡生理止血機制一、由損傷刺激引起的局部縮血管反應(yīng)二、血小板和凝血系統(tǒng)被激活，形成止血栓及血凝塊三、抗凝血活動與纖維蛋白溶解活動血小板的止血功能創(chuàng)傷發(fā)生后一、血小板迅速粘附于創(chuàng)傷處，形成較松軟的止血栓子二、促進血凝并形成較堅實的止血栓子凝血系統(tǒng)激活凝血因子X的兩種途徑：內(nèi)源性激活途徑：完全依靠血管內(nèi)的凝血因子逐步激活因子X，如只損傷血管內(nèi)膜或抽出血液置于玻璃管內(nèi)發(fā)生的凝血。外源性激活途徑：依靠血管外組織釋放的因子III來參與因子X的激活，如創(chuàng)傷出血后發(fā)生凝血。

抗凝系統(tǒng)血液中的抗凝因素：抗凝血活酶：抗凝血活酶包括磷脂類物質(zhì)、肝素和肝素樣物質(zhì)?？鼓福嚎鼓窱至VI。他們通過各種機制抑制或滅活凝血因子的凝血活性。纖溶系統(tǒng)抗凝系統(tǒng)

AT-III和肝素，的作用約占血漿全部抗凝血酶活性的75%，是血漿中最重要的抗凝物質(zhì)。

AT-III與凝血酶結(jié)合成復(fù)合物使凝血酶滅活；滅活凝血因子Xa、Ixa、Xia、XIIa和纖溶酶；抑制Xa因子所造成的血小板聚集反應(yīng)。肝素可使抗凝血酶III與凝血酶的親和力增強約100-1000倍，使凝血酶立即失活。

抗凝系統(tǒng)

纖維蛋白溶解系統(tǒng)：纖溶酶原纖溶酶抑制物纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白降解物纖溶酶原活化素出凝血功能的常用檢測（一）檢測毛細(xì)血管與血小板的止血功能

毛細(xì)血管脆性試驗出血時間（BT）血小板計數(shù)血小板黏附與聚集功能的檢測出凝血功能的常用檢測（二）凝血功能的檢測凝血時間（CT）部分凝血活酶時間（APTT）全血凝固活化時間（ACT）凝血酶原時間（PT）出凝血功能的常用檢測部分凝血活酶時間（APTT）：

以腦磷脂代替血小板（磷脂），以白陶土為活化劑激活血漿中的凝血因子，即使XII因子充分活化，加入CaCl2，測定血漿凝固時間。正常值：35-45。出凝血功能的常用檢測臨床意義：內(nèi)源性凝血因子II、V、VIII、IX、X、XI發(fā)生缺陷時，部分凝血活酶時間即可延長。除VII、III和血小板缺乏外，因此異常不一定會出現(xiàn)臨床出血癥狀。如果無活動性出血存在，對手術(shù)病人也就無強行糾正至正常的指征。有抗凝物質(zhì)時亦可延長，如在肝素治療時結(jié)果升高。功用：手術(shù)前檢查內(nèi)源性途徑凝血因子；監(jiān)測肝素的抗凝程度。血液凝固過程示意圖S血管內(nèi)皮下組織PK前激肽釋放酶K激肽釋放酶HK高分子激肽原PF3血小板III因子Ca2+凝血因子IV出凝血功能的常用檢測全血活化凝固時間（ACT）：通過向血樣中加入硅土激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，測定血液凝固時間。正常值90-130s。病人對肝素反應(yīng)有差別，低溫狀況下ACT值明顯延長，血小板功能異常，操作不規(guī)范都會直接影響測定結(jié)果。出凝血功能的常用檢測臨床意義基本同APTT檢測，血小板功能異常時，ACT延長。功用：在監(jiān)測肝素治療方面是一種相當(dāng)簡單實用的試驗。出凝血功能的常用檢測凝血酶原時間（PTPTANIR）：用來檢查外源性凝血系統(tǒng)功能。將大量的凝血活酶和鈣加入患者的血漿中，測定血漿凝固的時間。正常值：PT11-15s；PTA75-120%。適用國際統(tǒng)一參考試劑測定對照值，病人的PT值與對照值之比即為INR。出凝血功能的常用檢測臨床意義：凝血第二階段在凝血活酶、V、VII、X及鈣等因子作用下使凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟?。PT和aPTT都受V和X因子水平、凝血酶原和纖維蛋白原的影響，而PT對VII因子的缺乏特異的敏感。VIII、IX、XI、XII因子、前激肽釋放酶和高分子激肽原缺乏時PT均正常。功用：手術(shù)前檢查外源性途徑凝血因子;指導(dǎo)口服抗凝藥治療，對于華法令使用無關(guān)的PT值延長，INR無評估價值。出凝血功能的常用檢測纖維蛋白原(FIB)臨床意義：FIB的減少說明FIB消耗增加，第三階段的凝血過程出現(xiàn)障礙。主要見于彌漫性血管內(nèi)凝血和嚴(yán)重肝臟疾病，心腦血管病、手術(shù)后血漿纖維蛋白原消耗增加。用于圍手術(shù)期凝血功能的評價。出凝血功能的常用檢測（三）抗凝物質(zhì)的檢測：

凝血酶時間（TT）血漿AT-III的測定出凝血功能的常用檢測（四）纖溶活性的檢測

纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）：是纖維蛋白溶解酶作用于纖維蛋白原或纖維蛋白單體產(chǎn)生的肽類化合物。血清中的FDP測量有助于診斷原發(fā)性纖維蛋白溶解或DIC。D-二聚體：是纖維蛋白溶解酶消化交聯(lián)纖維蛋白產(chǎn)生的特殊片斷。肺栓塞、DIC和術(shù)后48H內(nèi)的病人該值升高心外科出血的常見原因及措施術(shù)前凝血功能異常肝功能異常及VitK缺乏：改善肝功能，補充VitK及相應(yīng)的凝血因子。

血小板減少癥：補充血小板。

嚴(yán)重出血導(dǎo)致凝血因子及血小板消耗：盡快終止活動性出血；預(yù)防和糾正DIC。

術(shù)前應(yīng)用抗凝藥如瓦弗林、阿斯匹林或波立維，術(shù)前兩周停用，急診病人可通過補充凝血因子或血小板糾正。心外科出血的常見原因及措施術(shù)中凝血功能的影響因素

CPB：血液與體外循環(huán)管道、氧合器接觸引起血小板破壞；血液稀釋；氧合器中血氣接觸引起Hb的變性導(dǎo)致缺氧；微血管痙攣、微循環(huán)淤滯和血管內(nèi)凝血等。手術(shù)創(chuàng)傷：導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞和正常組織的破壞而促使XII因子激活和組織因子III增高，引起凝血系統(tǒng)的不斷壯大。心外科出血的常見原因及措施導(dǎo)致不同程度的出凝血異常情況：血小板減少和凝血因子的大量消耗繼發(fā)性纖溶亢進FDP形成，DIC的發(fā)生

心外科出血的常見原因及措施大量輸血：12h輸入至少8-10u庫血。血小板：輸入1-1.5倍的血容量的血后，稀釋性血小板減少癥可導(dǎo)致彌漫性滲血。出現(xiàn)臨床出血征象時應(yīng)輸血小板，成人劑量通常是1U/10Kg。凝血因子：庫存血中都存在少量穩(wěn)定的凝血因子，大量輸血導(dǎo)致出血的原因通常是纖維蛋白原和一些不穩(wěn)定的凝血因子（V、VIII、IX）水平下降。低纖維蛋白原血癥導(dǎo)致的出血并不常見，除非<0.75g/l。不穩(wěn)定得凝血因子以新鮮冷凍血漿的形式給與。心外科出血的常見原因及措施肝素中和不足：肝素反跳現(xiàn)象：魚精蛋白與肝素中和比例為1：1，但魚精蛋白的半衰期比肝素短，且只對循環(huán)中的肝素起作用，對釋放到組織內(nèi)的肝素?zé)o影響。由于在體外循環(huán)過程中釋放到組織中的肝素會再度回到循環(huán)中來，也有人主張采用1.3：1的比例與肝素中和。術(shù)中自體血液回收：這種血中缺乏凝血因子和血小板。由于洗滌紅細(xì)胞表面肝素未完全去除，可于幾小時內(nèi)恢復(fù)正常，如果病人有出血現(xiàn)象，可適用魚精蛋白快速中和肝素的作用。止血藥的應(yīng)用作用于血管的止血藥：安絡(luò)血：為腎上腺縮氨脲與水楊酸鈉的復(fù)合物，能減少毛細(xì)血管通透性，使斷裂的毛細(xì)血管回縮，血塊不易從管壁脫落，縮短止血時間。垂體后葉素：其中的加壓素具有使毛細(xì)血管和小動脈收縮（以內(nèi)臟血管尤為明顯）具有止血作用。止血藥的應(yīng)用促凝血的止血藥止血敏：增加血小板的生成、粘附和聚集；促使凝血活性物質(zhì)釋放；增強毛細(xì)血管抵抗力。凝血酶：作用于出血部位血液中的纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，加速血液的凝固。立止血：有“類凝血酶”及“類凝血激酶”的作用。維生素K1：促進肝臟合成凝血因子II、VII、IX、X。止血藥的應(yīng)用抑制纖溶藥物止血芳酸或止血環(huán)酸：抑制纖溶酶原的激活而抑制纖維蛋白的溶解。后者比前者作用強5-10倍。抑肽酶：是一種廣譜的蛋白酶抑制物。可防止體外循環(huán)引起的血小板功能障礙，抑制凝血酶原轉(zhuǎn)變成凝血酶，抑制激活的凝血因子VIIIXXIXII，抑制血管舒緩素。止血藥的應(yīng)用凝血因子制劑凝血酶原復(fù)合物：為混合人血漿制成，含有維生素K依賴性凝血因子IIVIIIXX。可補充、糾正缺乏維生素K依賴因子的凝血異常。凍干人纖維蛋白原：用低溫乙醇法或其他改良法從血漿分離制備。止血藥的應(yīng)用魚精蛋白：是一種從雄性魚類生殖細(xì)胞中提取的抗凝作用。魚精蛋白是一種異種蛋白的產(chǎn)物，與肝素的作用相反，能抑制肝素，對某些病人則會產(chǎn)生抗原抗體過敏反應(yīng)。心外科術(shù)后抗凝的適應(yīng)癥手術(shù)誘發(fā)血栓形成：對于手術(shù)病人圍手術(shù)期臥床致靜脈血淤滯是一個誘發(fā)因素。手術(shù)產(chǎn)生的全身反應(yīng)引起急性期反應(yīng)物（包括纖維蛋白原、VIII因子和抗胰蛋白酶）增加；纖溶蛋白和凝血抑制物下降，血小板活化和聚集增強。心外科術(shù)后抗凝的適應(yīng)癥心臟病基礎(chǔ)搭橋術(shù)后預(yù)防冠脈及橋的血栓形成換瓣病人：機械瓣終生抗凝；生物瓣抗凝3個月左房血栓取栓后：抗凝3個月人工血管置換或搭橋病人（人工血管直徑<1cm）

肺栓塞行內(nèi)膜剝脫術(shù)抗凝藥的臨床應(yīng)用肝素：肝素-ATIII復(fù)合物可使凝血過程中幾種因子滅活，最重要的是凝血酶和X因子。肝素半衰期短，停止輸注后約2-4小時作用消失。在治療DVT或PE進行完全抗凝時，肝素可持續(xù)靜脈輸注，有時可先給初始負(fù)荷劑量。APTT應(yīng)延長到60-85s抗凝藥的臨床應(yīng)用影響肝素作用的因素：1、當(dāng)血漿中AT-III含量不足時會導(dǎo)致肝素抗凝效價降低2、在酸性情況下肝素活性降低3、危重病人由于循環(huán)中急性期反應(yīng)物與肝素非特意性結(jié)合而限制其抗凝作用，常出現(xiàn)“肝素抗藥性”4、肝腎功能不全者，將導(dǎo)致肝素在體內(nèi)聚積?？鼓幍呐R床應(yīng)用低分子肝素（LMWH）：主要通過抑制X因子起到抗凝作用，通常不延長aPTT。半衰期4h，魚精蛋白拮抗不完全，經(jīng)腎臟清除。這是由于它和急性期反應(yīng)物非特異性結(jié)合較少，無肝素抗藥性表現(xiàn)，因此它的量-效關(guān)系明顯。出血的并發(fā)癥較少，肝素誘發(fā)的血小板減少癥的發(fā)生率也較低。分子肝素普通肝素與低的比較抗凝作用更強APTT延長魚精蛋白可完全拮抗半衰期短出血并發(fā)生多見肝素抗藥性抗凝作用較弱不延長APTT魚精蛋白可部分拮抗半衰期長出血并發(fā)癥少見無肝素抗藥性抗凝藥的臨床應(yīng)用華法林：抑制維生素K環(huán)氧化物還原酶，導(dǎo)致其缺乏，阻止肝臟將II、VII、IX、X因子及C蛋白和S蛋白羧化為活性形式。半衰期為35h，作用消失需幾天的時間。FFP提供活性凝血因子，可快速拮抗華法林。維生