PAGE公立醫(yī)院醫(yī)保財務制度一、總則（一）制定目的本制度旨在規(guī)范公立醫(yī)院醫(yī)保財務行為，加強醫(yī)保財務管理，確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?，提高醫(yī)保資金使用效益，保障醫(yī)院醫(yī)保工作的順利開展，維護參保人員的合法權益，促進醫(yī)院的健康可持續(xù)發(fā)展。（二）制定依據(jù)本制度依據(jù)國家相關法律法規(guī)，如《中華人民共和國會計法》《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療機構財務會計內部控制規(guī)定（試行）》等，以及醫(yī)保部門的相關政策和行業(yè)標準制定。（三）適用范圍本制度適用于所有公立醫(yī)院，包括綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院等。（四）基本原則1.合法性原則：嚴格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，確保醫(yī)保財務活動合法合規(guī)。2.真實性原則：醫(yī)保財務信息應真實、準確、完整，如實反映醫(yī)院醫(yī)保資金的收支情況。3.完整性原則：涵蓋醫(yī)保財務管理的各個環(huán)節(jié)，包括預算編制、基金核算、費用結算、財務監(jiān)督等。4.及時性原則：及時記錄、核算和報告醫(yī)保財務信息，確保信息的時效性。5.效益性原則：合理配置醫(yī)保資源，提高醫(yī)保資金使用效益，降低醫(yī)療成本。二、醫(yī)保財務管理職責分工（一）醫(yī)院管理層職責1.負責組織制定和完善醫(yī)院醫(yī)保財務管理制度，確保制度的有效執(zhí)行。2.對醫(yī)院醫(yī)保財務工作進行總體決策和指導，協(xié)調各部門之間的工作關系。3.監(jiān)督醫(yī)保財務預算的執(zhí)行情況，對重大醫(yī)保財務事項進行審批。（二）財務部門職責1.負責編制醫(yī)院醫(yī)保財務預算，組織實施醫(yī)保財務核算工作。2.嚴格按照醫(yī)保政策和財務制度，準確核算醫(yī)?；鸬氖罩闆r，確保賬目清晰、數(shù)據(jù)準確。3.負責與醫(yī)保部門進行費用結算和對賬工作，及時辦理醫(yī)保資金的收付手續(xù)。4.定期編制醫(yī)保財務報表，向醫(yī)院管理層和醫(yī)保部門提供準確的財務信息。5.加強醫(yī)保財務分析，為醫(yī)院醫(yī)保管理決策提供依據(jù)。（三）醫(yī)保管理部門職責1.負責醫(yī)保政策的宣傳、培訓和解讀工作，確保醫(yī)院工作人員熟悉醫(yī)保政策。2.審核醫(yī)保患者的就醫(yī)資格和費用報銷情況，防止違規(guī)報銷行為。3.與醫(yī)保部門溝通協(xié)調，及時了解醫(yī)保政策變化，反饋醫(yī)院醫(yī)保工作中存在的問題。4.協(xié)助財務部門做好醫(yī)保費用的結算和管理工作。（四）臨床科室職責1.嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策，規(guī)范醫(yī)療服務行為，合理控制醫(yī)療費用。2.做好本科室醫(yī)?；颊叩馁M用管理工作，確保費用明細準確無誤。3.配合醫(yī)保管理部門和財務部門進行醫(yī)保費用的審核和結算工作。三、醫(yī)保預算管理（一）預算編制原則1.以收定支原則：根據(jù)醫(yī)院上年度醫(yī)保收入情況，結合本年度業(yè)務發(fā)展計劃，合理確定醫(yī)保收入預算。2.收支平衡原則：確保醫(yī)保支出預算與收入預算相匹配，避免出現(xiàn)收支缺口。3.統(tǒng)籌兼顧原則：統(tǒng)籌考慮醫(yī)院各項醫(yī)保工作的需要，合理安排醫(yī)保資金。（二）預算編制內容1.醫(yī)保收入預算：包括醫(yī)保基金支付的門診收入、住院收入等。根據(jù)上年度醫(yī)保收入數(shù)據(jù)，結合本年度醫(yī)保政策調整、醫(yī)院業(yè)務量變化等因素進行預測。2.醫(yī)保支出預算：包括醫(yī)保藥品費用、診療項目費用、醫(yī)療服務設施費用等。根據(jù)醫(yī)院醫(yī)保服務量計劃、醫(yī)保政策規(guī)定的報銷比例等因素進行測算。（三）預算編制程序1.每年第四季度，財務部門會同醫(yī)保管理部門及各臨床科室，根據(jù)醫(yī)院年度工作計劃和醫(yī)保政策要求，提出下一年度醫(yī)保預算編制的初步方案。2.醫(yī)院管理層對初步方案進行審核，提出修改意見。3.財務部門根據(jù)審核意見，對醫(yī)保預算進行調整和完善，形成正式預算草案。4.預算草案提交醫(yī)院職代會審議通過后，報醫(yī)保部門備案。（四）預算執(zhí)行與調整1.醫(yī)保預算一經確定，各部門應嚴格按照預算執(zhí)行。財務部門負責對預算執(zhí)行情況進行監(jiān)控和分析，定期向醫(yī)院管理層報告。2.在預算執(zhí)行過程中，如遇醫(yī)保政策調整或其他特殊情況，導致預算無法執(zhí)行時，應及時編制預算調整方案。預算調整方案需經醫(yī)院管理層審核批準后執(zhí)行，并報醫(yī)保部門備案。四、醫(yī)?；鸷怂悖ㄒ唬┖怂阍瓌t1.按照國家統(tǒng)一的會計制度和醫(yī)?；鸷怂阋螅M行獨立核算。2.準確劃分醫(yī)?；鹗杖牒椭С觯_保醫(yī)?；饘？顚Ｓ?。3.采用權責發(fā)生制進行會計核算，真實反映醫(yī)?；鸬氖罩闆r。（二）核算內容1.醫(yī)保收入核算：核算醫(yī)院從醫(yī)保部門取得的各類醫(yī)?；鹗杖?，包括醫(yī)保報銷收入、醫(yī)保結算差額收入等。2.醫(yī)保支出核算：核算醫(yī)院為醫(yī)?；颊咛峁┽t(yī)療服務所發(fā)生的各項費用支出，包括藥品費、診療費、檢查費、治療費等。3.醫(yī)保基金結余核算：定期計算醫(yī)?；鸬慕Y余情況，反映醫(yī)?；鸬氖罩胶鉅顩r。（三）會計科目設置根據(jù)醫(yī)?；鸷怂愕男枰?，設置相應的會計科目，如“醫(yī)保收入”“醫(yī)保支出”“醫(yī)?；鸾Y余”等。在明細科目設置上，應按照醫(yī)保項目、費用類別等進行詳細分類，以便準確核算。（四）賬務處理1.醫(yī)保收入的賬務處理：當醫(yī)院收到醫(yī)保部門撥付的醫(yī)?；饡r，借記“銀行存款”科目，貸記“醫(yī)保收入”科目。根據(jù)醫(yī)保結算結果，確認醫(yī)保報銷收入時，按照實際報銷金額，借記“應收醫(yī)療款——醫(yī)保結算差額”科目（如為正數(shù)，表示應收醫(yī)保部門的款項；如為負數(shù)，表示應支付給醫(yī)保部門的款項），貸記“醫(yī)保收入”科目，并同時調整相應的醫(yī)保支出。2.醫(yī)保支出的賬務處理：發(fā)生醫(yī)保費用支出時，借記“醫(yī)保支出”科目，貸記“庫存物資”“應付職工薪酬”等相關科目。3.醫(yī)?；鸾Y余的賬務處理：期末，將“醫(yī)保收入”科目貸方余額與“醫(yī)保支出”科目借方余額進行結轉，借記“醫(yī)保收入”科目，貸記“醫(yī)?；鸾Y余”科目；如“醫(yī)保支出”科目借方余額大于“醫(yī)保收入”科目貸方余額，則做相反分錄。五、醫(yī)保費用結算管理（一）結算方式1.總額預付制：醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)院上年度醫(yī)保服務量和費用情況，確定本年度的醫(yī)?？傤~預付指標。醫(yī)院在指標范圍內，按月或按季與醫(yī)保部門進行結算。2.按項目付費制：醫(yī)保部門按照醫(yī)保規(guī)定的診療項目和收費標準，對醫(yī)院提供的醫(yī)療服務進行逐項目結算。3.其他結算方式：根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定，還可能采用按病種付費、按床日付費等結算方式。（二）結算流程1.每月或每季度末，醫(yī)院財務部門會同醫(yī)保管理部門整理醫(yī)?；颊叩馁M用明細，核對無誤后向醫(yī)保部門提交結算申請。2.醫(yī)保部門對醫(yī)院提交的結算申請進行審核，審核內容包括患者就醫(yī)資格、費用明細、報銷比例等。3.醫(yī)保部門審核通過后，按照結算方式進行費用結算，將醫(yī)?；饟芨督o醫(yī)院或與醫(yī)院進行差額結算。4.醫(yī)院財務部門收到醫(yī)保部門撥付的醫(yī)?；鸷?，及時進行賬務處理，并與醫(yī)保部門核對結算金額。（三）結算管理要求1.醫(yī)院應建立健全醫(yī)保費用結算管理制度，明確結算流程和各部門職責。2.加強與醫(yī)保部門的溝通協(xié)調，及時了解結算政策和要求，確保結算工作順利進行。3.嚴格按照醫(yī)保政策和結算規(guī)定，準確填報結算數(shù)據(jù)，不得虛報、漏報或錯報。4.對醫(yī)保結算過程中出現(xiàn)的問題，應及時與醫(yī)保部門溝通解決，不得擅自調整結算數(shù)據(jù)。六、醫(yī)保財務監(jiān)督與檢查（一）內部監(jiān)督1.醫(yī)院內部審計部門定期對醫(yī)保財務收支情況進行審計，檢查醫(yī)保財務制度的執(zhí)行情況，確保醫(yī)保資金的安全使用。2.財務部門加強對醫(yī)保財務數(shù)據(jù)的審核和分析，及時發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)保財務工作中的問題。3.醫(yī)保管理部門對醫(yī)保患者的就醫(yī)行為和費用報銷情況進行日常監(jiān)督，防止違規(guī)行為的發(fā)生。（二）外部監(jiān)督1.接受醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查，醫(yī)保部門定期對醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂们闆r進行檢查，包括費用結算、報銷政策執(zhí)行等方面。2.配合財政、審計等部門的監(jiān)督檢查，如實提供醫(yī)保財務資料，接受相關部門的審計和監(jiān)督。（三）違規(guī)處理1.對于發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保財務違規(guī)行為，醫(yī)院應及時進行整改，并按照相關規(guī)定追究責任人的責任。2.如因違規(guī)行為導致醫(yī)保基金損失的，醫(yī)院應負責追回損失，并承擔相應的法律責任。3.對違規(guī)行為進行記錄和公示，加強對醫(yī)院醫(yī)保工作的社會監(jiān)督。七、醫(yī)保財務信息化建設（一）建設目標建立完善的醫(yī)保財務信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)保財務數(shù)據(jù)的自動化處理、實時監(jiān)控和分析，提高醫(yī)保財務管理的效率和準確性。（二）系統(tǒng)功能1.醫(yī)保預算管理模塊：實現(xiàn)醫(yī)保預算的編制、執(zhí)行、調整和監(jiān)控功能。2.醫(yī)?；鸷怂隳K：自動進行醫(yī)保基金的收支核算，生成準確的會計憑證和財務報表。3.醫(yī)保費用結算模塊：與醫(yī)保部門的結算系統(tǒng)對接，實現(xiàn)醫(yī)保費用的在線結算和數(shù)據(jù)傳輸。4.醫(yī)保財務分析模塊：對醫(yī)保財務數(shù)據(jù)進行分析，提供醫(yī)保費用趨勢、醫(yī)?；鹗褂眯б娴确治鰣蟾?。5.醫(yī)保信息查詢模塊：方便醫(yī)院工作人員和醫(yī)保部門查詢醫(yī)?；颊叩馁M用明細、報銷情況等信息。（三）數(shù)