PAGE青島醫(yī)保財(cái)務(wù)制度一、總則（一）目的本制度旨在規(guī)范青島醫(yī)保財(cái)務(wù)行為，加強(qiáng)醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理，保障醫(yī)保基金安全、有效運(yùn)行，維護(hù)參保人員合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)健康發(fā)展。（二）依據(jù)本制度依據(jù)《中華人民共和國(guó)會(huì)計(jì)法》《社會(huì)保險(xiǎn)法》《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》《社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。（三）適用范圍本制度適用于青島市行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)活動(dòng)，包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)）、生育保險(xiǎn)等基金的籌集、支付、管理和監(jiān)督等環(huán)節(jié)。（四）基本原則1.合法性原則醫(yī)保財(cái)務(wù)活動(dòng)必須符合國(guó)家法律法規(guī)和相關(guān)政策規(guī)定，嚴(yán)格依法辦事。2.專(zhuān)款專(zhuān)用原則醫(yī)?；饝?yīng)專(zhuān)款專(zhuān)用，不得擠占、挪用，確?；鹩糜谝?guī)定的醫(yī)療保障支出。3.收支平衡原則合理編制醫(yī)?；痤A(yù)算，統(tǒng)籌安排各項(xiàng)收支，保持基金收支平衡，略有結(jié)余。4.規(guī)范管理原則建立健全財(cái)務(wù)管理制度，規(guī)范財(cái)務(wù)核算流程，加強(qiáng)內(nèi)部控制和監(jiān)督，提高財(cái)務(wù)管理水平。二、基金籌集（一）繳費(fèi)基數(shù)與費(fèi)率1.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)職工以本人工資收入為繳費(fèi)基數(shù)，按照規(guī)定的費(fèi)率繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位繳費(fèi)率一般為職工工資總額的[X]%左右，職工個(gè)人繳費(fèi)率一般為本人工資收入的[X]%。2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)居民按照規(guī)定的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)不同年齡段和政策調(diào)整適時(shí)確定，具體標(biāo)準(zhǔn)由青島市醫(yī)保部門(mén)會(huì)同財(cái)政、稅務(wù)等部門(mén)制定并公布。（二）繳費(fèi)方式1.用人單位繳費(fèi)用人單位應(yīng)按月向稅務(wù)部門(mén)申報(bào)繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，可通過(guò)銀行代扣、網(wǎng)上申報(bào)等方式進(jìn)行繳費(fèi)。2.城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)城鄉(xiāng)居民可通過(guò)銀行代扣、網(wǎng)上繳費(fèi)、移動(dòng)支付等多種方式繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。稅務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)組織征收城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并及時(shí)將繳費(fèi)信息傳遞給醫(yī)保部門(mén)。（三）基金收入管理1.醫(yī)保部門(mén)應(yīng)及時(shí)核對(duì)稅務(wù)部門(mén)傳遞的繳費(fèi)信息，確保基金收入準(zhǔn)確無(wú)誤。2.基金收入應(yīng)全額繳入財(cái)政專(zhuān)戶，實(shí)行收支兩條線管理。嚴(yán)禁任何單位和個(gè)人截留、坐支或挪用醫(yī)?；鹗杖搿?.建立基金收入臺(tái)賬，詳細(xì)記錄繳費(fèi)單位、繳費(fèi)金額、繳費(fèi)時(shí)間等信息，定期與財(cái)政專(zhuān)戶核對(duì)賬目，確保賬賬相符。三、基金支付（一）支付范圍醫(yī)?；鹬饕糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，包括住院費(fèi)用、門(mén)診大病費(fèi)用、普通門(mén)診費(fèi)用、生育保險(xiǎn)待遇等。具體支付范圍按照青島市醫(yī)保目錄及相關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。（二）支付標(biāo)準(zhǔn)1.住院費(fèi)用根據(jù)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策，確定相應(yīng)的報(bào)銷(xiāo)比例和起付標(biāo)準(zhǔn)。例如，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例為[X]%，起付標(biāo)準(zhǔn)為[X]元；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例為[X]%，起付標(biāo)準(zhǔn)為[X]元；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例為[X]%，起付標(biāo)準(zhǔn)為[X]元。2.門(mén)診大病費(fèi)用門(mén)診大病患者發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按照住院報(bào)銷(xiāo)政策執(zhí)行。3.普通門(mén)診費(fèi)用普通門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)行定額報(bào)銷(xiāo)，參保人員在定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門(mén)診費(fèi)用，按照規(guī)定的報(bào)銷(xiāo)比例和年度最高支付限額進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。4.生育保險(xiǎn)待遇生育保險(xiǎn)待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼。生育醫(yī)療費(fèi)用按照規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)；生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計(jì)發(fā)。（三）支付方式1.醫(yī)保部門(mén)審核結(jié)算參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照醫(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行結(jié)算，醫(yī)保部門(mén)定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，審核通過(guò)后將醫(yī)?；鹬Ц督o醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2.零星報(bào)銷(xiāo)參保人員因特殊原因未能在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，可持相關(guān)材料到醫(yī)保部門(mén)辦理零星報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。醫(yī)保部門(mén)審核后，將報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用支付給參保人員。（四）基金支付管理1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)，確?；鹬Ц逗侠砗弦?guī)。2.加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，防止不合理醫(yī)療費(fèi)用支出。3.建立基金支付臺(tái)賬，詳細(xì)記錄支付對(duì)象、支付金額、支付時(shí)間等信息，定期與財(cái)政專(zhuān)戶核對(duì)賬目，確保賬賬相符。四、基金預(yù)算（一）預(yù)算編制原則1.完整性原則醫(yī)?；痤A(yù)算應(yīng)涵蓋基金的全部收支項(xiàng)目，包括基金籌集、基金支付、基金結(jié)余等。2.準(zhǔn)確性原則預(yù)算編制應(yīng)根據(jù)歷史數(shù)據(jù)、政策調(diào)整、經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展等因素，科學(xué)合理地預(yù)測(cè)基金收支情況，確保預(yù)算數(shù)據(jù)準(zhǔn)確可靠。3.嚴(yán)肅性原則醫(yī)保基金預(yù)算一經(jīng)批準(zhǔn)，必須嚴(yán)格執(zhí)行，不得隨意調(diào)整。如遇特殊情況確需調(diào)整的，應(yīng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行審批。（二）預(yù)算編制內(nèi)容1.基金收入預(yù)算根據(jù)參保人數(shù)、繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)費(fèi)率等因素，預(yù)測(cè)下一年度醫(yī)?；鹗杖肭闆r，包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)收入、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)收入、生育保險(xiǎn)收入等。2.基金支出預(yù)算根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定、參保人員就醫(yī)需求、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)趨勢(shì)等因素，預(yù)測(cè)下一年度醫(yī)保基金支出情況，包括住院費(fèi)用支出、門(mén)診大病費(fèi)用支出、普通門(mén)診費(fèi)用支出、生育保險(xiǎn)待遇支出等。3.基金結(jié)余預(yù)算根據(jù)基金收入預(yù)算和基金支出預(yù)算，計(jì)算下一年度醫(yī)?；鸾Y(jié)余情況，合理安排結(jié)余資金使用計(jì)劃。（三）預(yù)算編制程序1.醫(yī)保部門(mén)每年第四季度開(kāi)始編制下一年度醫(yī)保基金預(yù)算草案，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門(mén)審核后，報(bào)同級(jí)人民政府批準(zhǔn)。2.醫(yī)保部門(mén)應(yīng)將批準(zhǔn)后的醫(yī)?；痤A(yù)算及時(shí)下達(dá)給各相關(guān)部門(mén)和單位，并組織實(shí)施。（四）預(yù)算執(zhí)行與調(diào)整1.醫(yī)保部門(mén)應(yīng)嚴(yán)格按照批準(zhǔn)的預(yù)算組織基金收支活動(dòng)，確保預(yù)算執(zhí)行到位。2.在預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中，如遇政策調(diào)整、突發(fā)事件等特殊情況，導(dǎo)致預(yù)算收支發(fā)生重大變化，需要調(diào)整預(yù)算的，醫(yī)保部門(mén)應(yīng)及時(shí)編制預(yù)算調(diào)整方案，按照規(guī)定的程序報(bào)經(jīng)批準(zhǔn)后執(zhí)行。五、基金財(cái)務(wù)管理與核算（一）財(cái)務(wù)管理1.建立健全財(cái)務(wù)管理制度，明確財(cái)務(wù)崗位職責(zé)，規(guī)范財(cái)務(wù)工作流程。2.加強(qiáng)財(cái)務(wù)內(nèi)部控制，建立健全財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制，防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。3.定期對(duì)醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)狀況進(jìn)行分析，為基金管理決策提供依據(jù)。（二）會(huì)計(jì)核算1.按照《社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度》的規(guī)定，設(shè)置會(huì)計(jì)科目，進(jìn)行會(huì)計(jì)核算。2.醫(yī)?；饡?huì)計(jì)核算應(yīng)采用收付實(shí)現(xiàn)制，會(huì)計(jì)記賬采用借貸記賬法。3.定期編制財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)報(bào)告，包括資產(chǎn)負(fù)債表、收支表、基金收支明細(xì)表等，如實(shí)反映醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)狀況和收支情況。（三）財(cái)務(wù)監(jiān)督1.醫(yī)保部門(mén)應(yīng)定期對(duì)基金財(cái)務(wù)收支情況進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督，確保財(cái)務(wù)活動(dòng)合法合規(guī)。2.財(cái)政、審計(jì)等部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金財(cái)務(wù)的外部監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促整改。3.建立醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)信息公開(kāi)制度，定期向社會(huì)公開(kāi)基金收支情況，接受社會(huì)監(jiān)督。六、基金資產(chǎn)與負(fù)債管理（一）基金資產(chǎn)1.醫(yī)?；鹳Y產(chǎn)包括銀行存款、財(cái)政專(zhuān)戶存款、債券投資等。2.銀行存款應(yīng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定存入國(guó)有或國(guó)有控股商業(yè)銀行，確保資金安全。3.債券投資應(yīng)按照規(guī)定的投資范圍和比例進(jìn)行，嚴(yán)格控制投資風(fēng)險(xiǎn)。（二）基金負(fù)債醫(yī)?；鹭?fù)債主要包括暫收款等。暫收款應(yīng)及時(shí)清理結(jié)算，不得長(zhǎng)期掛賬。（三）資產(chǎn)負(fù)債管理1.建立基金資產(chǎn)負(fù)債管理制度，定期對(duì)資產(chǎn)負(fù)債情況進(jìn)行清查盤(pán)點(diǎn)，確保賬實(shí)相符。2.加強(qiáng)對(duì)基金資產(chǎn)負(fù)債的動(dòng)態(tài)監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決存在的問(wèn)題，防范資產(chǎn)負(fù)債風(fēng)險(xiǎn)。七、基金結(jié)余管理（一）結(jié)余分類(lèi)醫(yī)?；鸾Y(jié)余分為統(tǒng)籌基金結(jié)余和個(gè)人賬戶基金結(jié)余。（二）結(jié)余管理原則1.統(tǒng)籌基金結(jié)余應(yīng)按照規(guī)定的用途進(jìn)行管理，主要用于彌補(bǔ)基金收支缺口、應(yīng)對(duì)突發(fā)情況等。2.個(gè)人賬戶基金結(jié)余歸個(gè)人所有，可結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。（三）結(jié)余使用1.統(tǒng)籌基金結(jié)余的使用應(yīng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行審批，確保資金使用合理合規(guī)。2.個(gè)人賬戶基金結(jié)余可用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的自費(fèi)費(fèi)用、購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)等。（四）結(jié)余監(jiān)督加強(qiáng)對(duì)基金結(jié)余的監(jiān)督管理，定期對(duì)結(jié)余資金的使用情況進(jìn)行檢查，確保結(jié)余資金安全、有效使用。八、基金信息化管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.建立健全醫(yī)?；鹦畔⒒芾硐到y(tǒng)，實(shí)現(xiàn)基金籌集、支付、預(yù)算、核算、監(jiān)督等業(yè)務(wù)的信息化管理。2.信息系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)采集、存儲(chǔ)、處理、分析、傳輸?shù)裙δ?，確保醫(yī)?；鹦畔⒌臏?zhǔn)確、及時(shí)、安全。（二）數(shù)據(jù)管理1.加強(qiáng)醫(yī)?；饠?shù)據(jù)管理，建立數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)機(jī)制，確保數(shù)據(jù)安全。2.定期對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行清理、核對(duì)和