寵物腫瘤診療協(xié)議（2025年激素治療）甲方（寵物主人）：[姓名/名稱]，身份證號(hào)/統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[號(hào)碼]，聯(lián)系電話：[電話號(hào)碼]，地址：[地址]乙方（獸醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：[機(jī)構(gòu)名稱]，地址：[地址]，聯(lián)系電話：[電話號(hào)碼]，執(zhí)業(yè)獸醫(yī)許可證號(hào)：[許可證號(hào)]鑒于甲方擁有寵物[品種]（以下簡(jiǎn)稱“患者”，性別：[性別]，年齡：[年齡]歲，體重：[體重]公斤，絕育狀況：[是否絕育]，病歷號(hào)：[病歷號(hào)]），經(jīng)診斷患有[腫瘤具體名稱及位置]，乙方為具備合法資質(zhì)的獸醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，甲方愿意委托乙方為患者進(jìn)行激素治療，雙方根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》、《中華人民共和國(guó)動(dòng)物防疫法》及相關(guān)法律法規(guī)，本著平等、自愿、公平的原則，就患者激素治療事宜達(dá)成如下協(xié)議：第一條患者信息確認(rèn)甲方確認(rèn)其為患者的合法飼養(yǎng)人或負(fù)責(zé)人，并保證所提供患者信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整?；颊弋?dāng)前主要情況包括但不限于：[簡(jiǎn)述病史、診斷結(jié)果、分期、既往治療等]。第二條診療目的與激素治療方案1.乙方根據(jù)患者病情，確定本次激素治療的主要目的為：[例如：控制腫瘤生長(zhǎng)、緩解相關(guān)癥狀、提高生活質(zhì)量等]。2.乙方為患者制定的激素治療方案如下：*治療藥物：[激素藥物通用名]。*給藥劑量：[具體劑量，如XX毫克/公斤體重]。*給藥途徑：[口服/肌肉注射/皮下注射等]。*給藥頻率：[每日/隔日/每周等]。*預(yù)計(jì)治療起始日期：[日期]，預(yù)計(jì)治療周期：[時(shí)長(zhǎng)或條件]。3.乙方已向甲方詳細(xì)解釋了該治療方案的可能效果及潛在風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于：[例如：食欲增加、體重變化、毛發(fā)變厚、皮脂分泌增多、潛在的內(nèi)分泌紊亂（如庫(kù)欣綜合征）、感染風(fēng)險(xiǎn)增加、行為改變等]。甲方已充分理解并自愿接受上述告知。第三條費(fèi)用與支付1.與本次激素治療相關(guān)的費(fèi)用包括：*診查費(fèi)/術(shù)前檢查費(fèi)：[金額]元。*激素藥物費(fèi)：[金額]元。*處方藥費(fèi)：[金額]元。*給藥操作費(fèi)：[金額]元（如涉及）。*預(yù)計(jì)復(fù)診費(fèi)（首次）：[金額]元。*其他可能產(chǎn)生的費(fèi)用：[如需]。2.上述費(fèi)用總計(jì)（預(yù)估）：[總金額]元。3.甲方應(yīng)于[日期或方式，如治療開始前支付XX%預(yù)付，治療結(jié)束后XX日內(nèi)結(jié)清余款]時(shí)，向乙方支付相關(guān)費(fèi)用。支付方式為：[現(xiàn)金/銀行轉(zhuǎn)賬/刷卡等]。4.如治療過(guò)程中出現(xiàn)不可預(yù)見的并發(fā)癥或需要額外治療，產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用，雙方將另行協(xié)商確定。第四條雙方權(quán)利與義務(wù)1.甲方權(quán)利與義務(wù)：*有權(quán)了解患者的病情、治療方案、費(fèi)用明細(xì)及潛在風(fēng)險(xiǎn)。*有權(quán)要求乙方提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的診療服務(wù)。*應(yīng)如實(shí)告知乙方患者的病史、過(guò)敏史、正在使用的藥物等信息。*應(yīng)按時(shí)帶患者接受治療和復(fù)診，并遵守乙方醫(yī)院的規(guī)定。*應(yīng)按時(shí)足額支付治療費(fèi)用。*應(yīng)確保患者在治療和用藥期間的安全，按要求給予藥物治療和觀察。2.乙方權(quán)利與義務(wù)：*享有合法的診療收費(fèi)權(quán)利。*應(yīng)具備合法的執(zhí)業(yè)資質(zhì)和場(chǎng)所。*應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，制定并執(zhí)行合理的激素治療方案。*應(yīng)向甲方充分告知治療風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)。*應(yīng)按照約定的時(shí)間和要求對(duì)患者進(jìn)行隨訪和復(fù)診，評(píng)估治療效果。*應(yīng)確保用藥安全、準(zhǔn)確。第五條風(fēng)險(xiǎn)告知與知情同意甲方已仔細(xì)閱讀并完全理解本協(xié)議第二條關(guān)于治療目的、方案、預(yù)期效果及潛在風(fēng)險(xiǎn)的全部?jī)?nèi)容，確認(rèn)已獲得充分的醫(yī)療信息，并自愿同意乙方為患者實(shí)施激素治療方案。甲方在此簽署本協(xié)議，視為已向乙方做出完全有效的知情同意表示。第六條隨訪與復(fù)診1.患者在激素治療期間，甲方同意按照乙方的要求，至少在以下時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行復(fù)診：[列出關(guān)鍵復(fù)診時(shí)間點(diǎn)或頻率，如治療開始后一周、一個(gè)月后、之后每?jī)蓚€(gè)月等]。2.每次復(fù)診時(shí)，甲方應(yīng)確保患者按時(shí)到達(dá)，并配合乙方進(jìn)行必要的檢查，包括但不限于：體重測(cè)量、精神狀態(tài)評(píng)估、食欲飲水情況觀察、腫瘤區(qū)域觸診、生命體征檢查，以及根據(jù)需要進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室檢查（如血常規(guī)、生化全項(xiàng)）或影像學(xué)檢查。3.復(fù)診期間產(chǎn)生的費(fèi)用，按第三條約定執(zhí)行。第七條保密條款雙方應(yīng)對(duì)在履行本協(xié)議過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、患者隱私信息等承擔(dān)保密義務(wù)，非經(jīng)對(duì)方書面同意，不得向任何第三方泄露。此保密義務(wù)不因本協(xié)議的終止而解除。第八條違約責(zé)任1.若甲方未按約定支付費(fèi)用，乙方有權(quán)暫?；蚪K止治療，甲方需承擔(dān)由此可能產(chǎn)生的責(zé)任。2.若甲方未按時(shí)帶患者復(fù)診，導(dǎo)致病情延誤或其他不良后果，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。3.若乙方未按約定標(biāo)準(zhǔn)提供服務(wù)或未充分履行告知義務(wù)，給甲方或患者造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。第九條爭(zhēng)議解決因履行本協(xié)議發(fā)生的爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向乙方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第十條協(xié)議生效與終止1.本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。2.本協(xié)議在以下情況下終止：*患者的激素治療計(jì)劃完成。*患者病情發(fā)生變化，治療方案需進(jìn)行重大調(diào)整且雙方未能就新方案達(dá)成一致。*一方嚴(yán)重違約，另一方根據(jù)本協(xié)議約定解除協(xié)議。*雙方協(xié)商一致同意終止。*因不可抗力導(dǎo)致協(xié)議無(wú)法繼續(xù)履行。第十一條法律適用與管轄本協(xié)議的訂立、效力、解釋、履行及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。本協(xié)議履行過(guò)